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MONITORAÇÃO GERAL DO PACIENTE NEUROLÓGICO GRAVE
Objetivos
- Rever os princípios dos sensores biológicos e monitores
- Neuro-Check (exame neurológico seqüencial)
- Salientar as indicações, complicações e interferências da oximetria de pulso e da capnometria
- Reconhecer as limitações dos medidores automatizados de pressão arterial
- Rever as indicações de punção arterial, locais de punção e complicações
- Rever os fatores determinantes do débito cardíaco e do transporte de oxigênio
- Salientar as indicações e complicações de punções venosas profundas
- Reconhecer as limitações da pressão venosa central como medida da pré-carga de ventrículo esquerdo e volume intravascular sistêmico
- Conhecer e saber interpretar as informações obtidas a partir do cateter de artéria pulmonar e suas complicações
I. INTRODUÇÀO Alguns pacientes em Terapia Intensiva, mesmo apesar de estáveis no momento da internação, têm o potencial de piorar rapidamente seu estado clínico. Nosso exemplo será uma senhora de 82 anos, admitida na Emergência por causa de febre, queda da pressão arterial e hemiparesia esquerda. Nesse capítulo mostraremos a necessidade da monitoração, pois as patologias em Terapia Intensiva são dinâmicas e a melhor tomada de decisão clínica só pode ser escolhida baseada nessas variações da monitoração. A Sra. Lolita tem 82 anos de idade, reside em uma clínica de idosos e foi transferida hoje ao Pronto Socorro por causa de uma hemiparesia esquerda aguda, pressão arterial baixa e febre. Já esteve internada em outras ocasiões e é uma diabética insulina-dependente, portadora de insuficiência cardíaca moderada. Ela é ativa na clínica, mas possui algum grau de limitação, devido a uma antiga osteoartrose. Ao exame de entrada, a paciente estava orientada, Glasgow 15, com temperatura = 39,3 F 0 B 0C, pressão arterial = 95 x 64, freqüência cardíaca de 114 e respiratória de 18,
eupneica. Os exames laboratoriais foram hematócrito de 39%, contagem de leucócitos de 18.000/ mm^3 , com predominância de neutrófilos (15% de bastonetes), e urina com leucocitúria e numerosas bactérias. Foi passada uma sonda vesical, colhidas uro e hemoculturas, prescritos antibióticos e 500 ml de soro fisiológico e a paciente foi internada na UTI.
Essa paciente, embora estável no momento da internação, tem grande potencial de piorar seu estado clínico. Se a sua infecção do trato urinário progredir para uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS), e um desequilíbrio entre o transporte e o consumo de oxigênio ocorrer, ela pode apresentar lesão neuronal secundária piorando seu quadro de isquemia cerebral e desenvolver
insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (IMOS). Portanto, a monitoração dos sinais que possam mostrar essa evolução deve ser parte muito importante de seu plano de cuidados.
II. Princípios gerais Os sinais vitais ou biológicos são as variáveis que tentamos monitorar com os sensores biomédicos. Esses sensores podem ser simples como os dedos do médico medindo o pulso do paciente, um termômetro medindo a temperatura ou o estetoscópio para ouvir os pulmões e o coração. Porém, os sensores/monitores também podem ser bem mais complexos, como o monitor multiparamétrico de beira de leito com circuito integrado, capaz de realizar complexos cálculos a partir de dados “on line” obtidos em tempo real do paciente ou o "doppler" de beira-de-leito. Entretanto, como regra geral, todo processo de monitoração, simples ou complexo, é regido pelos mesmos princípios e regras práticas:
- Os sensores devem detectar o sinal com a devida acurácia. Variáveis fisiológicas, mecânicas,
eletrônicas ou outras que afetem ou interfiram na acurácia devem ser controladas pela equipe de manutenção do hospital antes da interpretação dos dados para a correta tomada de decisão clínica. Monitores mais complexos geralmente incorporam um sensor primário acoplado a um amplificador de sinal, que por sua vez faz conexão com um processador eletrônico do sinal e uma tela. As variáveis interferindo em cada componente desses monitores mais complexos devem ser compreendidas pelo usuário.
- Os sensores podem detectar e mostrar na tela as variáveis de maneira intermitente (por ex., temperatura a cada 4 horas, medidas de pressão arterial a cada 5 minutos, etc.) ou contínua. Idealmente, eles devem coletar os dados, processá-los e mostrá-los como uma curva de tendência ao longo do tempo.
- Os monitores nunca são terapêuticos e, raramente são diagnósticos da razão que causou a mudança na tendência dos dados medidos. A informação proveniente do monitor contribui para a compreensão geral do médico ou da enfermeira, mas deve sempre ser interpretada em conjunto com todos os outros dados.
- A relação custo-benefício de cada sistema de monitoração deve sempre ser apreciada. Estratégias de monitoração mais invasivas, como venosas centrais, artéria pulmonar ou artérias periféricas devem fornecer novos dados capazes de orientar modificações terapêuticas importantes para, de uma certa maneira, compensar os riscos substanciais que essas técnicas trazem ao paciente.
- A manutenção do sistema de monitoração é um trabalho de equipe multi-profissional, realizado pelas enfermeiras, fisioterapeutas, médicos beira-de-leito, e outros. Requer ainda a colaboração de pessoal da manutenção, compras e suprimentos, para assegurar manutenção preventiva, consertos e atualização do equipamento.
paracetamol) e medidas gerais de resfriamento (compressas frias, dietas frias, temperatura do Box a 18 F 0 B 0C), pois a hipertermia é causa importante e controlável de lesão neuronal secundária. O
combate à hipertermia deve ser agressivo, para prevenir essa lesão secundária, e é também importante a procura e tratamento da causa primária da hipertermia (infecção, abscessos, tumores, doenças autoimunes, etc.). A temperatura cerebral também deve ser medida no paciente grave de forma contínua. Em condições fisiológicas, não há consenso se a temperatura cerebral é 1 F 0 B 0a 2 F 0 B 0C abaixo ou acima da temperatura corporal. Em condições patológicas (por exemplo, em processos inflamatórios cerebrais com liberação local de mediadores inflamatórios ou isquemia cerebral) ela aumenta 1 F 0 B 0a
2 F 0 B 0C. Nos pacientes com morte encefálica e com isquemia aguda, por diminuição do metabolismo cerebral, e redução do fluxo sangüíneo cerebral, a temperatura cerebral cai. Temperaturas cerebrais maiores que 38 F 0 B 0C são indicativas de pior prognóstico e causadoras de graves lesões
encefálicas secundárias. Do ponto de vista térmico, devemos imaginar o corpo humano como dois cilindros superpostos, o mais externo contendo o cilindro interno (Figura 1). O cilindro externo é formado pela pele e tecido celular subcutâneo (TCSC) e, o cilindro interno é formado por ossos, músculos e vísceras. As temperaturas desses dois cilindros podem apresentar grandes diferenças entre si, sem significado patológico, desde que a temperatura no cilindro interno (temperatura central) seja mantida entre 36 F 0 B 0e 37 F 0 B 0C. A temperatura central abaixo de 35 F 0 B 0C é definida como hipotermia e
protege o SNC e a temperatura central acima de 37,5 F 0 B 0C é definida como hipertermia e é extremamente prejudicial ao SNC, levando a grave lesão neuronal secundária. Como animais homeotérmicos, produzimos energia para aquecer o cilindro interno e mantê-lo no estreito intervalo de T (36 F 0 B 0a 37 F 0 B 0C) em que nosso organismo funciona melhor, com
ótima atividade protéica e enzimática. Para que tenhamos a sensação subjetiva de frio, é preciso que uma diferença de temperatura ( F 0 4 4T) seja criada entre o cilindro externo e o cilindro interno. O mecanismo é mediado pelo centro de controle de temperatura e compreende uma aferência sensitiva e uma eferência motora. Os sensores de temperatura da pele percebem que a temperatura ambiente está baixa e enviam essa informação para o tálamo; de lá parte uma ordem motora de vasoconstrição periférica e a temperatura do cilindro externo cai, porque ocorre perda de calor para o ambiente. Quando essa temperatura chega a 35 F 0 B 0C, o F 0 4 4T é criado com o cilindro central e temos a sensação subjetiva de frio. Com isso, nos protegemos do frio externo, e, se ele for muito intenso, começamos a apresentar calafrios e contrações musculares involuntárias para produzir calor e aquecer o cilindro interno. Em condições extremas de temperatura, podemos ter o cilindro externo a 0 F 0 B 0C,
sem problema algum, desde que o cilindro interno esteja a 36 F 0 B 0- 37 F 0 B 0C.
Essa fisiologia do F 0 4 4T foi entendida nos anos 80, através de estudos epidemiológicos realizados no Canadá e na Suécia, em que pacientes idosos, morando sozinhos, faleciam no inverno. Imaginem a situação de um ambiente domiciliar aquecido a 18 – 20 F 0 B 0C e temperaturas
exteriores abaixo de 0 F 0 B 0C, comuns nesses países. Se o sistema de aquecimento para de funcionar, por falta de óleo ou lenha na caldeira, a temperatura ambiente cai lentamente, essa queda da temperatura é “sentida” pelos sensores de temperatura da pele, enviada ao centro de controle talâmico e, de lá, parte uma ordem motora de vasoconstrição periférica. Como os pacientes idosos são portadores de aterosclerose, a vasoconstrição não se realiza e a temperatura dos cilindros externo e interno vai caindo lenta e progressivamente. Como não é criado o F 0 4 4T, os idosos não apresentam a sensação subjetiva de frio, não percebem a lenta queda de temperatura, não se protegem do frio ambiente e morrem de hipotermia. Assim, de nada adianta medirmos a temperatura de maneira convencional (axilar), pois a temperatura da pele pode cair a valores mais baixos, dependendo da climatização e refrigeração
da UTI, sendo essa medida irrelevante. Precisamos monitorar de forma contínua a temperatura central (esofagiana, retal ou timpânica) e, nos pacientes neurológicos com lesões graves, a temperatura cerebral. A temperatura axilar isolada, portanto, não fornece subsídio adequado e/ou suficiente para a tomada de decisões terapêuticas.
Figura 1****. Os cilindros “externo” e “interno”; a sensação subjetiva de frio depende de F 0 4 4T entre os
dois cilindros.
V. OXIMETRIA DE PULSO
A. Princípios e Indicações O oxímetro de pulso é um dispositivo simples e não invasivo, com algumas complicações, que estima a saturação funcional da oxihemoglobina. Ele é bastante utilizado na monitoração de pacientes nas mais diferentes condições. A transmissão de luz vermelha e infravermelha através dos leitos capilares cria diferentes sinais ao longo do ciclo cardíaco pulsátil. Esses sinais medem a absorção pelos tecidos ou pelo sangue arterial e venoso da luz transmitida. Cálculos feitos a partir do processamento dessas medidas fornecem uma estimativa das quantidades de hemoglobina oxigenada e da porcentagem de saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SaO 2 ). Deve-se notar que esse número é diferente da pressão parcial de oxigênio (PaO 2 ) no sangue. As medidas da
PaO 2 e da SaO 2 estão relacionadas através da curva de dissociação da hemoglobina (Figura 2). A
oximetria de pulso estima uma SaO 2 que geralmente está dentro de um intervalo de 2% de diferença do valor real determinado por um cooxímetro. Sensores da oximetria podem ser aplicados aos dedos das mãos, dos pés, lobo da orelha, septo nasal, boca ou qualquer superfície cutânea onde um sinal confiável possa ser obtido. O valor mostrado pelo oxímetro é comumente
A medida da diurese é dado muito simples na sua obtenção e dado muito importante para avaliar a pressão de perfusão renal. Sua monitoração é absolutamente fundamental no paciente neurocrítico, tanto no sentido de avaliar essa hipoperfusão renal (débito urinário abaixo de 0,5 ml/ Kg/h por mais que 2 horas define oligúria), como no sentido da poliúria (débito urinário acima de 2 ml/Kg/min por mais que 2 horas) ser um dos primeiros sinais sugestivos de secreção inapropriada de ADH ou CSW (“cerebral salt wasting”). Essas duas síndromes apresentam osmolalidades urinárias elevadas, portanto esse marcador não pode distingui-las uma da outra.
A Sra. Lolita continuou apresentando hipotensão, apesar de várias infusões de cristalóides. Ela está agora confusa, e sua SpO 2 diminuiu para 90%, apesar da suplementação adicional de
oxigênio com máscara. Sua PA, medida não invasivamente, mostrou repetidamente uma sistólica < 105 mmHg e uma PAM de ~ 60 mmHg. Houve piora do Glasgow para 12 e progressão da hemiparesia para hemiplegia. Você está preocupado com a piora neurológica, a possibilidade de choque distributivo devido à SIRS, por sepsis. Sua função miocárdica não está bem avaliada no momento e uma preocupação adicional é a sua ICC prévia. Você discute e avalia com a UTI as maneiras de uma melhor monitoração de algumas variáveis fisiológicas.
VII. CATETERIZAÇÃO ARTERIAL
A. Indicações e Colocação
As duas indicações primárias para a colocação de uma cânula arterial são a necessidade de se obter múltiplas amostras de sangue arterial e a medida contínua, batimento a batimento, da PA. A freqüência de complicações com a colocação de um cateter na artéria radial é menor que as complicações de quatro punções arteriais. Além disso, o cateter arterial é o único método disponível para se obter monitoração contínua, batimento a batimento, da PA. Os locais mais comuns de inserção dos cateteres arteriais são: artérias radial, femoral, axilar, e pediosa dorsal. A escolha do melhor local é baseada na palpação dos pulsos, estado hemodinâmico geral, e fatores anatômicos ou fisiológicos próprios de cada paciente. A artéria pediosa dorsal é a menos segura para a monitoração da PA (diâmetro pequeno, maior probabilidade de complicações isquêmicas e grande distância do coração).
B. Complicações
As complicações potenciais devidas à colocação do cateter arterial estão mostradas na Tabela 2. Elas podem ser reduzidas pelo uso cuidadoso da correta técnica de inserção, escolha de cateteres apropriados ao tamanho da artéria, cuidados no local da punção e um sistema de lavagem (“flush”) contínuo. A forma correta da curva arterial mostrada no monitor é um dado de segurança. A extremidade dos membros cateterizados deve ser examinada freqüentemente, na busca de evidências de isquemia. Ao encontro de qualquer sinal isquêmico distal ao cateter, o mesmo deve ser imediatamente removido.
Tabela 2. Complicações dos cateteres arteriais
- Formação de hematoma
- (^) Hemorragia
- Trombose arterial
- Embolização proximal e distal
- Pseudo-aneurisma arterial
- Infecção
C. Medidas
A medida da pressão arterial obtida de um cateter arterial, devidamente instalado, deve ser sempre comparada à tradicional, obtida com o manguito, e também ao formato da curva de pressão, mostrado no monitor. Muitos fatores, tanto técnicos quanto anatômicos, podem afetar a acurácia das medidas de pressão obtidas pelo sistema do cateter arterial. Nesse aspecto técnico, são de especial importância as curvas “achatadas”, quase sempre indicativas de problemas na transmissão do sinal da pressão (hidráulico ou eletrônico), e que devem logo ser corrigidas para aumentar a confiabilidade da medida. As distorções são sempre maiores para as pressões sistólica e diastólica, enquanto a média é menos afetada.
A pressão arterial da Sra. Lolita, medida por um cateter radial direito confirma a medida manual de 98/42 mmHg e a pressão arterial média de 59 mmHg. Uma gasometria arterial mostra pH 7,3, PaCO 2 33 mmHg, PaO 2 68 mmHg e HCO 3 18 mEq/L. O formato de sua curva arterial é normal. Ela
está mais confusa (Glasgow 11), levemente agitada, hemiplégica a esquerda e com as extremidades inferiores frias. Sua preocupação, relativa à capacidade da Sra. Lolita perfundir seus tecidos e fornecer o transporte de oxigênio necessário para suprir o aumento no consumo de oxigênio de suas células, tecidos e órgãos, aumenta.
VIII. ECG
A monitoração eletrocardiográfica contínua é imprescindível e o intensivista deve dominar o diagnóstico e tratamento das arritmias cardíacas. O CITIN aceita e adota todas as medidas do ACLS (Advanced Cardiac Life Support) nessas situações (Apêndice 1).
IX. CAPNOGRAFIA
intensivistas experientes continuam a defender o uso imprescindível do cateter em situações selecionadas. O DO 2 é determinado pela equação:
DO 2 = DC x CaO 2 x 10
onde DC é o débito cardíaco e CaO 2 é o conteúdo arterial de oxigênio em mL/dL. Os fatores determinantes do DC são: pré-carga, pós-carga (impedância), freqüência cardíaca e contratilidade miocárdica. Valores normais de DO 2 vão de 900 a 1000 mL/min. O CaO 2 é definido como:
CaO 2 = (Hb x 1,37 x SaO 2 ) + (0,003 x PaO 2 )
Valores normais para o CaO 2 são 22 mL/dL. Portanto, estimando a magnitude de apenas sete
fatores (Hb, SaO 2 , PaO 2 , freqüência cardíaca, pré-carga, pós-carga e contratilidade), todas as
variáveis que influenciam o DO 2 podem ser avaliadas. Para determinar se o DO 2 é adequado para satisfazer as necessidades dos tecidos, uma medida
independente do VO 2 é necessária. O VO 2 é calculado pela fórmula:
VO 2 = DC x (CaO 2 - CvO 2 ) x 10
Onde CvO 2 é o conteúdo de oxigênio da mistura venosa de sangue retornando dos tecidos ao
coração. O CvO 2 é (Hb x 1,37 x SvO 2 ) + (0,003 x PvO 2 ), onde PvO 2 e SvO 2 são obtidos do sangue
aspirado lentamente de um cateter em repouso na artéria pulmonar. O valor normal de VO 2 é 250 mL/min. A diferença entre DO 2 e VO 2 deve, portanto, ser de aproximadamente 750 ml/min de oxigênio a
mais que o consumido, mostrando uma reserva considerável de oxigênio na circulação. Como o débito cardíaco está presente em ambas as equações, e será o mesmo quando as medidas arterial e venosa forem simultâneas, a mesma diferença entre oferta e consumo de oxigênio pode ser expressa pela diferença artério-venosa de oxigênio (CaO 2 - CvO 2 ), também conhecida como C(a- v)O 2 , que é normalmente 4 a 6 mL/dL.
Portanto, para compreender completamente o equilíbrio fisiológico entre DO 2 e VO 2 da Sra. Lolita,
algumas medidas diretas são feitas, e, a partir delas, outras variáveis são calculadas, usando fórmulas fisiológicas padrão.
Os parâmetros necessários para avaliar a relação entre transporte e consumo de oxigênio da Sra. Lolita e de todos pacientes graves serão detalhados a seguir. A. SaO 2 , PaO 2 , Hb Essas medidas são diretamente obtidas através de uma amostra de gasometria arterial, retirada do cateter da artéria radial. B. Pré-carga A pré-carga é uma medida ou estimativa do volume ventricular ao final da diástole. Esse volume é geralmente estimado a partir da medida direta mais facilmente obtida da pressão, isto é, a pressão diastólica final dos ventrículos esquerdo e/ou direito (PD 2 ) e representam os volumes
diastólicos finais dos ventrículos esquerdo e/ou direito (VD 2 ). A pressão venosa central (PVC),
obtida de um cateter posicionado em uma grande veia do tórax, estima a PD 2 do ventrículo direito e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) estima a PD 2 do ventrículo esquerdo. Essa
relação volume/pressão é admitida na ausência de doença valvular, hipertensão pulmonar, tamponamento cardíaco e “shunt” intracardíaco. A equivalência idealizada entre pressões e volumes nas câmaras esquerdas freqüentemente não é correta, e depende da complacência ou distensibilidade do ventrículo. Durante isquemia miocárdica aguda ou crônica, sepsis e outras doenças similares, os ventrículos podem diminuir muito a complacência, tornando-se rígidos e não relaxar completamente durante a diástole. Essa disfunção diastólica reduz o volume da câmara no final da diástole e um VD 2 menor é representado por uma PVC ou POAP relativamente maior. Nessas circunstâncias, a pré-carga não é adequadamente representada pela PVC ou POAP. Muitos estudos mostram que a PVC e a POAP não podem ser precisamente preditas pelo exame físico. Da mesma forma, o conhecimento da PVC também não permite uma predição da POAP, especialmente em pacientes com ICC. Igualmente, mudanças na PVC não necessariamente predizem que a POAP vá se alterar na mesma intensidade, e muito menos na mesma direção. Entretanto, de uma maneira geral, uma PVC baixa geralmente corresponde a um baixo volume intravascular, e normalmente está associada a uma POAP baixa e a uma pré-carga baixa. Medidas de PVC normais ou altas, no entanto, devem ser avaliadas muito criteriosamente, já que raramente são boas preditoras de POAP ou pré-carga. Os valores normais para as pressões medidas a partir de um cateter da artéria pulmonar estão mostrados na Tabela 3. B. DÉBITO CARDÍACO A medida do débito cardíaco usando a técnica da termodiluição deve ser feita com muita atenção a vários detalhes técnicos. Quantidades precisas do líquido termodiluidor (à temperatura ambiente ou gelado) devem ser injetadas suave e uniformemente através da via proximal do cateter da artéria pulmonar durante 4 segundos, a intervalos de 90 segundos, para produzir pelo menos quatro medidas seqüenciais. Sistemas de injeção comerciais simplificam esse processo,
independente. Os métodos incluem a ecocardiografia, a medida da fração de ejeção, e o cálculo do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo (TSVE):
TSVE = VS x (PAM – POAP) x 0,
onde VS é o volume sistólico, isto é, o débito cardíaco dividido pela FC. O valor normal do TSVE é de 70 a 120 gramas/min ou 40 a 68 gramas/min/m 2. A presença de contratilidade baixa sugere três possíveis opções terapêuticas: aumentar a pré- carga, diminuir a pós-carga ou considerar o uso de um agente inotrópico.
Um cateter de artéria pulmonar foi colocado na Sra. Lolita via subclávia E. A PVC era de 8 mmHg, a POAP era de 12 mmHg, o débito cardíaco de 7,0 L/min, e a RVS estava baixa. Seu TSVE era supra-normal, indicando boa contratilidade, apesar de sua história de ICC. Seu VO 2 era
discretamente baixo e seu DO 2 era supra-normal. Assim, sua necessidade tissular aparente de O (^2)
estava garantida pelo seu transporte. Essas alterações eram, portanto, compatíveis com um estado hiperdinâmico, que freqüentemente acompanha a SIRS de causa infecciosa. A PA da Sra. Lolita respondeu muito bem a uma infusão adicional intravenosa de fluidos.
XII. CATETERIZAÇÃO VENOSA CENTRAL
As indicações da colocação de cateter venoso central estão listadas na Tabela 4. A confirmação radiográfica da boa posição do cateter venoso é sempre recomendável
Tabela 4. Indicações para cateterização de veia central __________________________________________________________________ Medida da pressão venosa central Acesso a veias mais calibrosas Dificuldade para manutenção de acesso venoso de longa permanência Administração de drogas irritativas e/ou hiperalimentação Hemodiálise Colocação de marcapasso temporário Colocação de cateter de artéria pulmonar
As indicações para a colocação de um cateter de artéria pulmonar estavam estabelecidas no caso da Sra. Lolita, isto é, dados hemodinâmicos de medida direta e calculados eram necessários e não poderiam ser obtidos de uma maneira menos invasiva.
A condição da Sra. Lolita se estabilizou após o tratamento adequado de sua infecção do trato urinário, e do correto manuseio de suas condições hemodinâmicas decorrentes da SIRS. Por causa da monitoração adequada e precoce, ela reverteu a hemiplegia esquerda, não precisou de entubação, não deteriorou seu estado clínico para IMOS, e não sofreu ataque secundário de isquemia miocárdica.
PONTOS CHAVE: MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA
1. Qualquer aparelho de monitoração requer que seus usuários estejam familiarizados com sua
operação e complicações potenciais. A monitoração requer a colaboração colegiada de vários profissionais em equipe.
2. A oximetria de pulso é um método não invasivo que estima a oxigenação arterial e deve ser
aplicado a todo paciente com qualquer tipo de instabilidade em sua fisiologia.
3. Os monitores de pressão arterial não invasiva tem uma acurácia menor nas situações clínicas
comumente encontradas no paciente neurocrítico, como trauma, choque, ventilação mecânica e arritmias.
4. As duas indicações primárias de cateterização arterial são múltiplas amostras de sangue
arterial e registro contínuo da pressão arterial.
5. A função primária do sistema cardiorespiratório é assegurar que as demandas de oxigênio e
nutrientes das células sejam supridas pelo transporte de oxigênio e nutrientes.
6. A análise dos componentes do equilíbrio entre transporte e consumo de oxigênio, e os
determinantes de cada um deles são o foco principal da terapêutica.
7. O clínico que inicia o alto nível de monitoração e tratamento quando da colocação do cateter
de artéria pulmonar, deve compreender completamente as inter-relações dos processos hemodinâmicos medidos e as complicações do cateter, ou deve buscar consultoria e assistência apropriadas.
LEITURA SUGERIDA
1. Amin DK, Shah PK, Swan HJC: Deciding when hemodynamic monitoring is appropriate. J Crit
Illness 1993; 8:1053.
2. Curley FJ, Smyrnios NA: Routine monitoring of critically ill patients. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink
MP, et al (Eds). Intensive Care Medicine. Third Edition. Boston, Little, Brown, 1996, p 275.
3. Knobel E: Condutas no paciente grave. 2a^ edição. São Paulo, Editora Atheneu, 1998.
