Um protocolo de atendimento a lesões estruturais de dentes, adaptado à realidade clínica e social brasileira, desenvolvido pela disciplina de endodontia da fousp. O protocolo aborda a classificação e identificação de traumatismos dentários, além de fornecer recomendações de tratamento para diferentes tipos de lesões, como fraturas de esmalte, dentina e pulpa. Além disso, o protocolo destaca a importância de exames extra-orais e acompanhamento da vitalidade do dente traumatizado.

O que você vai aprender

Como acompanhar a vitalidade de um dente traumatizado?
Por que é importante realizar exames extra-orais em casos de traumatismo dental?
Como classificar e identificar traumatismos dentários?

Quais são as recomendações de tratamento para fraturas de esmalte, dentina e pulpa?

Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas

2020

Compartilhado em 30/12/2020

Laila9595 🇧🇷

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

CENTRO DE ATENDIMENTO

DENTÍSTICA-ENDODONTIA

TRAUMATISMO DENTAL

CENTRO DE ESTUDOS ENDODÔNTICOS

JOÃO AUGUSTO FLEURY VARELLA

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

CENTRO DE ATENDIMENTO DENTÍSTICA-ENDODONTIA TRAUMATISMO DENTAL

CENTRO DE ESTUDOS ENDODÔNTICOS JOÃO AUGUSTO FLEURY VARELLA

DESENVOLVIMENTO

Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira celcalde@usp.br

COLABORADORES DO CORPO DOCENTE DA DISCIPLINA DE

ENDODONTIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Professor Titular

Prof. Dr. João Humberto Antoniazzi

Professores Associados

Prof. Dr. Abílio Albuquerque M. de Moura

Prof. Dr. Antonio Carlos Bombana

Prof. Dr. Carlos Eduardo Aun

Prof. Dr. José Luiz Lage Marques

Prof. Dr. Manoel Eduardo de Lima Machado

Prof. Dr. Márcia Martins Marques

Prof. Dr. Marcelo dos Santos

Professores Doutores

Prof. Dr. Celso Luiz Caldeira

Prof. Dr. Giulio Gavini

Prof. Dr. Igor Prokopowitsch

Colaboradores do CADE-Trauma

Prof. Weber Bueno de Andrade

CD Carmen Vianna Abrão

P R O T O C O L O D E A T E N D I M E N T O D E D E N T E S T R A U M A T I Z A D O S

INTRODUÇÃO

Neste capítulo são apresentados alguns dados epidemiológicos e de freqüência importantes para o atendimento do dente traumatizado, além de justificar a necessidade de que os procedimentos sejam realizados de maneira rápida e eficaz

studos epidemiológicos revelam que uma em cada duas crianças sofre traumatismo dentário, ocorrendo com maior freqüência entre 07 e 12 anos, com incidência pouco maior no sexo masculino. A fratura coronária é o tipo de lesão mais comum, geralmente surgida do resultado de um acidente, prática desportiva ou violência. Na maioria dos traumatismos dentários um tratamento rápido e apropriado pode diminuir seu impacto, tanto do ponto de vista da saúde bucal como estético. As novas tecnologias e uma melhor compreensão do processo inflamatório tem propiciado um enfoque mais conservador no tratamento dos traumatismos dentários. Recentemente, a Associação Internacional de Traumatismo Dentário (IADT), consciente da complexidade do tratamento dos traumatismos dentários, desenvolveu um protocolo que reflete uma acurada discussão entre seus membros.

A Disciplina de Endodontia da FOUSP por sua vez, procurou adaptar esse protocolo à realidade clínica e social brasileira, indicando métodos de diagnóstico e tratamento comprovados em seus estudos, bem como embasada numa revisão detalhada da literatura odontológica internacional. Porém, algumas situações ainda carecem de estudos mais amplos e conclusivos. Nestes casos, as sugestões deste protocolo são baseadas na opinião de consenso dos professores.

No atendimento de dentes traumatizados, os protocolos de atendimento são extremamente necessários, uma vez que permitem ajudar os cirurgiões-dentistas e outros profissionais da saúde a trabalhar de maneira cuidadosa e eficiente.

É muito importante promover a consciência pública e educar a população que está sujeita ao risco de traumatismo dental. Por isso, este documento apresenta informações básicas de prevenção e primeiros socorros relacionados ao trauma. A aplicação correta destas técnicas, imediatamente após a ocorrência do traumatismo dentário, deverá melhorar o prognóstico a curto e longo prazo. Além disso, o protocolo pretende servir não somente como guia de atendimento mas também como referência de ensino.

Ainda, convém salientar que este protocolo não enfoca temas relacionados ao diagnóstico e tratamento de traumas faciais maiores, dos ossos e dos tecidos moles, que são a primeira etapa crítica no manejo do paciente traumatizado, bem como o atendimento de crianças com dentição decídua, o que exige um cuidado particular.

TRAUMA

A

E

IDENTIFICAÇÃO

O diagnóstico e tratamento das situações traumáticas são

classificadas e identificadas por marcadores para orientar o

tratamento e ressaltar os casos que envolvem maior risco

ualquer tipo de atendimento em saúde deve ser baseado em experiências clínicas que, em algumas situações envolvem procedimentos ainda discutíveis, ou envolvem métodos paliativos, ou casos em que a dificuldade do tratamento, bem como a condição do paciente ou do dente traumatizado, pode não trazer o benefício esperado e infelizmente se tornar um insucesso. Neste sentido, foi proposto que cada situação de diagnóstico e tratamento fosse acompanhada por uma classificação identificada por marcadores coloridos que, registradas a seguir, orientam o profissional e avaliam os riscos ou dificuldades.

LEGENDAS

AVALIAÇÃO DO PROCEDIMENTO

Condições para a qual há evidência e/ou acordo geral que um determinado procedimento é benéfico, útil ou efetivo Condições para a qual há evidência conflitiva e/ou divergente de opiniões sobre a eficácia de um procedimento ou tratamento. Condições para a qual há evidência e/ou acordo geral que um procedimento/tratamento pode não ser efetivo

RADIOGRAFIAS

O OCLUSAL

C PERIAPICAL CÊNTRICA

E PERIAPICAL EXCÊNTRICA

I INTERPROXIMAL

M TECIDOS MOLES

TRAUMA

B

Q

DIAGNÓSTICO INICIAL E

CLASSIFICAÇÃO DOS

TRAUMATISMOS

DIAGNÓSTICO

O tratamento de urgência das lesões traumáticas talvez seja aquela que mais exija do dentista: discernimento, experiência, habilidade, paciência, acuidade e precisão na tomada dos dados coletados do paciente e da condução da terapia mais adequada. Convém lembrar que, infelizmente, as lesões traumáticas são mais freqüentes em crianças e jovens, tanto as da fase pré-escolar como os pré-adolescentes, alertando ainda mais para a necessidade de conduzir cada caso com muita atenção.

m EXAME NEUROLÓGICO BÁSICO é essencial em todas as situações que envolvem traumatismos, e deve sempre ser realizado antes de qualquer procedimento local, porque, além da importância para a saúde geral do paciente, toma pouco tempo, e é realizado através da tomada dos sinais vitais, de observações visuais clínicas e relatos do paciente quanto à presença de visão dupla, náuseas ou vômitos, períodos de inconsciência, amnésia, cefaléia e tontura. Nestas situações o encaminhamento imediato para atendimento médico, de preferência em nível hospitalar, é imprescindível.

Cabe, a seguir, questionar sobre a HISTÓRIA MÉDICA DO PACIENTE , para inquerir sobre hipersensibilidade alérgena do paciente, medicamentos de rotina, problemas sistêmicos, e grau de imunização ao tétano que possui, a seguir, direcionar as questões particularmente ao trauma ocorrido.

Conhecer a HISTÓRIA DO TRAUMA , sabendo como, quando e onde ocorreu o acidente, é de significância ímpar para a resolução do caso, não somente do ponto de vista legal, como para imprimir o tratamento imediato mais correto. Recordar datas e/ou horários e verificar a direção do impacto sobre a estrutura dentária pode conduzir o diagnóstico e tratamento, estar alerta para regiões laceradas de lábio e língua, fraturas de osso alveolares e maxilares, indicando até áreas com fragmentos de objetos ou superfícies do local do trauma “escondidos” na mucosa bucal.

TRAUMA

C

U

EXAME EXTRA-ORAL Deve-se proceder à análise de sinais visíveis de laceração facial, edemas, fragmentos de objetos, disformia facial causada por deslocamento ósseo, e outras características clínicas a serem consideradas, assim como devemos investigar dores na articulação temporomandibular, indicadoras de luxação ou fraturas.

EXAME INTRA-ORAL

TECIDOS MOLES A inspeção e a palpação destas áreas pode revelar fraturas alveolares e outras ósseas, bem como a presença de objetos “incluídos” em lábio, bochecha, palato e soalho da cavidade bucal, que devem ser complementados com o exame radiográfico.

TECIDOS DUROS / SUSTENTAÇÃO

Deve ser realizado cuidadosamente, intentando preservar as estruturas dentárias e o suporte remanescente. Além da observação clínica quanto à inserção do dente no alvéolo, seu posicionamento e alinhamento, não se deve excluir as áreas maxilares e mandibulares desta análise.

Avaliar os dentes quanto à mobilidade e, se possível graduá-la, da menor mobilidade (0-zero) até a maior (3-três), anotando na ficha clínica.

Qualquer fratura, seja de esmalte, dentina, ou mesmo as radiculares verticais e horizontais, devem ser checadas e anotadas, lembrando sempre de recorrer inclusive à arcada oposta àquela traumatizada, com testes comparativos de percussão horizontal e vertical, e palpação.

Quanto aos testes de sensibilidade, não é incomum encontrar respostas pouco confiáveis num primeiro momento; portanto, deve-se sempre realizá-los dias após o trauma e sempre que o paciente retornar para o controle da terapia efetuada.

Portanto, reconhecer as lesões associadas ao trauma e distinguir entre os recursos semiotécnicos é importante, sendo os mais utilizados: a transiluminação (identificação de rachaduras de esmalte, fraturas e trincas superficialmente) e, principalmente, os testes térmicos, que se valem do estímulo frio, como o gelo e os gases refrigerantes.

O teste deve ser realizado evitando-se pressionar o dente traumatizado em direção horizontal ou axial, quando poderá suscitar em sensibilidade advinda da sustentação periodontal. Além disso, dá-se preferência à utilização dos gases refrigerantes, pois são de fácil aplicação e permitem obter respostas mais confiáveis.

O acompanhamento da vitalidade do dente traumatizado deve ser realizado periodicamente, através dos testes pulpares e da observação clínica de alterações cromáticas e presença de fístula ou edema, entre outros fatores que, somados, denotem a necessidade de intervenção endodôntica com brevidade.

EXAME RADIOGRÁFICO O exame radiográfico deve, num primeiro momento, ser realizado na área definida pelo exame clínico inicial e na arcada oposta, postergando-se outras regiões secundariamente envolvidas no trauma. A radiografia deve sempre ser tomada na consulta inicial, para orientar o reposicionamento do dente traumatizado, avaliar a estrutura dentária remanescente e verificar quais dentes foram envolvidos. Nas sessões subseqüentes, será útil para análise da consolidação de fraturas, análise da evolução ou cura das lesões periapicais.e laterais, bem como para observação do surgimento ou interrupção dos processos de reabsorção.

FRATURAS DE ESMALTE

FRATURAS DE ESMALTE E

DENTINA SEM EXPOSIÇÃO

Considerar extensão da fratura e verificar se há exposição pulpar Pode haver sensibilidade dolorosa às mudanças térmicas e/ou mastigação Realizar teste de sensibilidade pulpar

C I

Verificar tamanho da câmara pulpar e estágio de desenvolvimento radicular M Analisar lacerações de tecidos moles em busca de fragmentos dentários ou outros corpos estranhos

Material para isolamento Material clínico e material para Dentística Restauradora Brocas Mandril para contra-ângulo e tiras de lixa Soro fisiológico ou Rinossoro Hidróxido de Cálcio pasta - Resina composta– Ionômero de vidro Se for apenas fratura de esmalte:

Regularizar bordas cortantes com discos para polimento
ou aplicar ionômero de vidro provisoriamente
ou restaurar usando agente adesivo e resina Se for fratura de esmalte e dentina:
Aplicar ionômero de vidro provisoriamente
Restaurar usando agente adesivo e resina Se existir um fragmento intacto:
Limpar o fragmento e hidratar em soro fisiológico ou Rinossoro por 10 minutos
Reposicionar e “colar” com um sistema adesivo

Se houver proximidade com a polpa, usar uma base de Ca(OH) (^2)

Avaliar mensalmente durante 6 meses

☺

TRAUMA

FRATURAS DE ESMALTE E

DENTINA COM EXPOSIÇÃO

PULPAR

Considerar extensão da fratura e constatar a exposição pulpar

Verificar há quanto tempo ocorreu o trauma e a exposição

Realizar teste de sensibilidade pulpar

C

Verificar tamanho da câmara pulpar e estágio de desenvolvimento radicular M Analisar lacerações de tecidos moles em busca de fragmentos dentários ou outros corpos estranhos Material para isolamento Material clínico, material para Dentística Restauradora e Endodontia Brocas Soro fisiológico ou Rinossoro– Hipoclorito de sódio 0.5% - medicações NDP e PRP Hidróxido de Cálcio p.A. – solução anestésica - Resina composta– Ionômero de vidro

9 Micro-exposição pulpar

Lavar a cavidade com hipoclorito de sódio 0.5% e gotejar NDP
Realizar capeamento pulpar direto com Ca(OH) 2 p.A.
Aplicar ionômero de vidro provisoriamente
Restaurar usando agente adesivo e resina

9 Média e grande exposição pulpar

Lavar a cavidade com hipoclorito de sódio 0.5%
Realizar pulpotomia parcial ou total (dependendo da condição clínica do tecido pulpar exposto), gotejar NDP e colocar Ca(OH) 2 p.A.
Aplicar ionômero de vidro provisoriamente
Restaurar usando agente adesivo e resina

Em ambas situações, se existir um fragmento intacto:

Limpar o fragmento e hidratar em soro fisiológico ou Rinossoro por 10 minutos
Reposicionar e “colar” com um sistema adesivo

TRAUMA

RIZOGÊNESE

INCOMPLETA

FRATURAS DE ESMALTE E

DENTINA COM EXPOSIÇÃO

PULPAR

Considerar extensão da fratura e constatar a exposição pulpar Considerar a possibilidade que lesões de estrutura de suporte possam estar associadas Realizar teste de sensibilidade pulpar

Verificar há quanto tempo ocorreu o trauma e a exposição

C

Verificar tamanho da câmara pulpar e estágio de desenvolvimento radicular M Analisar lacerações de tecidos moles em busca de fragmentos dentários ou outros corpos estranhos Material para isolamento Material clínico, material para Dentística Restauradora e Endodontia Brocas Soro fisiológico ou Rinossoro – Hipoclorito de sódio 0.5% – medicação PRP Hidróxido de Cálcio p.A.- Resina composta– Ionômero de vidro

9 Independente do tamanho e tempo da exposição pulpar

Na primeira sessão: realizar pulpectomia, se possível PQC e medicação intracanal com Ca(OH) 2 p.A + PRP
Completar o tratamento endodôntico
Restaurar com resina

Exposição com MORTIFICAÇÃO PULPAR Na primeira sessão: realizar penetração desinfetante, se possível PQC e medicação intracanal com Ca(OH) 2 p.A + PRP

A medicação intracanal deve permanecer no mínimo por 45 dias independente do número de trocas realizadas.

A medicação com Ca(OH) 2 p.A + PRP deve ser renovada quando, na avaliação radiográfica, forem observados espaços vazios em meio à medicação anterior, principalmente no terço apical
Restaurar com resina

TRAUMA

RIZOGÊNESE

COMPLETA

9 Independente do tamanho, tempo da exposição pulpar e condição patológica

Avaliar a cada 30 dias nos 6 primeiros meses
Avaliar a cada 6 meses nos próximos 2 anos

☺

Rizogênese incompleta (polpa viva): pulpotomia e esperar a formação radicular Rizogênese incompleta (polpa morta): penetração desinfetante e medicação intracanal com Ca(OH) 2 p.A + PRP para promover apicificação e se consiga finalizar o tratamento endodôntico, seguindo a seqüência de trocas já descritas

Realizar bochechos diários com clorexidina 0.12% no mínimo por 2 semanas

Avaliar a cada 30 dias nos 6 primeiros meses
Avaliar a cada 6 meses nos próximos 2 anos

FRATURAS RADICULARES

TERÇO CERVICAL

Geralmente a coroa do dente está COM MUITA MOBILIDADE e o fragmento deslocado Realizar teste de sensibilidade pulpar após reposicionar e conter o fragmento

Realizar 3 radiografias periapicais C:

1 paralelismo com posicionador 1 com variação vertical de +20º 1 com variação vertical de -20º Material clínico, material para Endodontia Brocas Soro fisiológico ou Rinossoro– Resina composta- Fio ortodôntico rígido 0.70mm

Se existir um fragmento aderido ao periodonto:

Limpar a área com soro fisiológico ou Rinossoro
Reposicionar e estabilizar o fragmento nos dentes vizinhos com uma contenção com fio rígido e resina (deixar no mínimo 90 dias)
Realizar alívio oclusal
Radiografar novamente

Se o fragmento NÃO POSSIBILITAR REPOSIÇÃO:

Remover o fragmento
Como há exposição pulpar, seguir os mesmos passos de ”Fratura de Esmalte e dentina com exposição pulpar”
Nas sessões seguintes expor o limite subgengival da fratura: Gengivectomia ou Extrusão (ortodôntica), realizar tratamento endodôntico e protético

Realizar bochechos diários com clorexidina 0.12% no mínimo por 2 semanas

Avaliar a cada 30 dias nos 6 primeiros meses
Avaliar a cada 6 meses nos próximos 2 anos . Em cada sessão: realizar testes de sensibilidade, buscar sinais como fístula

ou edema, verificar alterações cromáticas na coroa e tomar radiografias

TRAUMA

Constatada lesão periapical, tentamos realizar tratamento endodôntico ultrapassando a linha de fratura e colocando um retentor intra-radicular para manter os fragmentos posicionados. Se não for possível, tratar até a linha de fratura e remover o terço apical cirurgicamente

Apesar de não ser uma ocorrência comum, um dente com RIZOGÊNESE INCOMPLETA também pode apresentar fratura radicular. Neste caso, o momento inicial exige a tentativa de manutenção de polpa com vitalidade, para que a maturação se complete. Portanto, havendo necessidade de intervenção endodôntica, deve-se tratar endodonticamente o dente até a linha de fratura e preservar o remanescente apical sempre que possível. Ocorrendo mortificação pulpar deve-se proceder com o tratamento para apicificação.

Não realizar pulpectomia ou qualquer intervenção endodôntica sem que se observem sinais evidentes de mortificação pulpar

FRATURAS RADICULARES

TERÇO APICAL

Geralmente o dente está COM POUCA OU SEM MOBILIDADE Realizar teste de sensibilidade pulpar após reposicionar e conter o fragmento Verificar se ocorreu fratura alveolar (em caso positivo ver capítulo 8)

Realizar 3 radiografias periapicais C 1 paralelismo com posicionador 1 com variação vertical de +20º 1 com variação vertical de -20º Material clínico Brocas Soro fisiológico ou Rinossoro– Resina composta- Fio ortodôntico rígido 0.70mm

Limpar a área com soro fisiológico ou Rinossoro
Reposicionar e estabilizar o fragmento nos dentes vizinhos com uma contenção com fio rígido e resina (deixar no mínimo 90 dias)
Realizar alívio oclusal
Radiografar novamente Realizar bochechos diários com clorexidina 0.12% no mínimo por 2 semanas
Avaliar a cada 30 dias nos 6 primeiros meses
Avaliar a cada 6 meses nos próximos 2 anos

☺ Em cada sessão: realizar testes de sensibilidade, buscar sinais como fístula ou

edema, verificar alterações cromáticas na coroa e tomar radiografias

Constatada ausência de vitalidade pulpar, realizar tratamento endodôntico NO MÍNIMO até a linha de fratura

Constatada lesão periapical, tratar endodonticamente até a linha de fratura e remover o terço apical cirurgicamente

TRAUMA