Eu, __________________________________________________________, portador do CPF _______________________________, autorizo a Dra. Melissa Cavalcante Bastos, CRO 14316, a realizar a(s) extração(ões) do(s) meu(s) dente(s) _______________ , como forma de tratamento para evitar dores e infecções que poderão comprometer ainda mais a minha saúde bucal. Foram explicadas previamente as possibilidades de tratamento, e declaro ter optado pelo procedimento de exodontia. Sei da importância de minha saúde geral para a realização deste procedimento. Assim, declaro serem verdadeiras as seguintes informações cedidas por mim sobre minha saúde: Está tomando algum medicamento? ________. Caso sim, especifique:

________________________________________________________________. Se mulher, está grávida? ________. De quantas semanas? ________________. Tem algum tipo de alergia? ______. Caso sim, especifique: ________________________________________________________________. Tem algum problema de pressão? _____________________________________. Tem algum problema no coração? _____________________________________. Tem algum problema renal? _________________________________________. Tem diabetes? ___________________________________________________. Tem ou já teve câncer? ____________________________________________. Já realizou radioterapia? ___________________________________________. Usa bisfosfonatos? (ex: aledronato de cálcio) ___________________________. É fumante? ___________. Caso sim, se compromete a não fumar durante os 7 dias de pós-operatório? _________. É usuário de drogas? _______. Já fez alguma cirurgia? ________. Caso sim, especifique: ________________________________________________________________. Está realizando algum tratamento médico? _____. Caso sim, especifique: _______________________________________________________________. Especifique problemas de saúde que já teve:

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

Há algum problema/condição pertinente a sua saúde que não foi lhe perguntado neste questionário? ________. Caso sim, especifique:

__________________________________________________________________. Declaro ter conhecimento que este procedimento odontológico não é isento de riscos, já que além daquelas complicações possíveis durante a realização das extrações existem outras que podem ocorrer no pós-operatório imediato ou tardio. Estou ciente ainda que, todas as orientações dos cuidados em casa durante o pós- operatório serão me dadas por escrito, incluindo a prescrição de analgésicos e/ou anti-inflamatórios, antibióticos, orientações quanto à dieta e marcação do retorno pós-operatório (em 7 dias), para remoção de pontos e acompanhamento da recuperação. Certifico que este formulário me foi explicado, que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: Nome (em letra de forma) do paciente ou responsável: Assinatura do paciente (ou responsável): CPF do paciente (ou responsável): Eu, Cirurgiã-Dentista Melissa Cavalcante Bastos, confirmo que expliquei detalhadamente ao(à) Paciente ou ao(à) Responsável, o propósito, os riscos, os benefícios, os prognósticos e as alternativas para o(s) Procedimento descrito. Assinatura do dentista e carimbo: