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Este documento discute o objetivo de determinar os stocks de segurança para cada uma das aminas simpaticomiméticas existentes na uci da ulsba, incluindo adrenalina, dobutamina, dopamina, isoprenalina e noradrenalina. O texto explica a importância de stocks em unidades de saúde, diferentes tipos de stocks, e os custos associados à sua aquisição e armazenamento. O autor também discute o modelo de revisão periódica utilizado na uci da ulsba para a reposição de stock desses medicamentos.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Pós-Graduação em Gestão em Saúde Trabalho de Projeto Professora Graça Gama Professor Raul Cordeiro
João Vieira
Instituto Politécnico de Portalegre Escola Superior de Saúde de Portalegre
Pós-Graduação em Gestão em Saúde Trabalho de Projeto Professora Graça Gama Professor Raul Cordeiro
João Vieira
Outubro 2013
que a não administração das mesmas possa conduzir a efeitos irremediáveis, ou até mesmo à morte. A seleção destas aminas é feita tendo em conta a condição clínica do doente, uma vez que cada uma possui indicações específicas de utilização. No entanto, por forma a obedecer às mais recentes recomendações da comunidade científica internacional, a administração de aminas simpaticomiméticas deve ser realizada com um distinto rigor, sendo a regra mais importante e indispensável a não interrupção da sua administração de forma abrupta , em condição alguma, sem um adequando desmame da mesma , sob o risco de efeitos potencialmente adversos no perfil hemodinâmico do doente. Perante este facto, e tendo em conta que este tipo de terapêutica não possui qualquer tipo de terapêutica de substituição, compreende-se a elevada importância dos serviços hospitalares, nomeadamente as unidades de cuidados intensivos, possuírem um stock de segurança [Ss] para cada um dos diferentes fármacos deste tipo de terapêutica, que permita efetivamente dar resposta às necessidades dos seus doentes críticos, sob a regra fundamental de nunca haver uma interrupção abrupta da administração deste tipo de terapêutica. As repercussões da suspensão repentina de aminas simpaticomiméticas incluem uma severa diminuição da tensão arterial e todos os problemas para os vários tecidos, órgãos, aparelhos e sistemas corporais resultantes da mesma, e a morte , que pode surgir quase de imediato. Desta forma compreende-se a importância de se constituírem stocks de segurança de aminas simpaticomiméticas adequados, que possam satisfazer as necessidades de uma UCI. Perante as justificações previamente apresentadas, considero de todo pertinente analisar este problema do ponto de vista da gestão de recursos materiais, neste caso particular da gestão de produtos farmacológicos e terapêuticos, sendo que o objetivo deste trabalho de projeto é determinar quais os stocks de segurança para cada uma das aminas simpaticomiméticas existentes na UCI da ULSBA, nomeadamente Adrenalina, Dobutamina, Dopamina, Isoprenalina e Noradrenalina, por forma a prevenir a situação de rotura de stock , através do cálculo objetivo dos seus stocks de segurança. Desta forma, proponho-me à elaboração de um trabalho de projeto que inclua uma descrição sucinta da UCI da ULSBA , um enquadramento teórico, no que aos stocks e aos modelos base de gestão de stocks diz respeito, o cálculo e a determinação efetiva dos stocks de segurança das aminas simpaticomiméticas , a discussão dos resultados obtidos e por último apresentar as considerações finais.
A UCI da ULSBA é um serviço hospitalar que presta cuidados state of the art ao doente crítico, com patologia crónica ou aguda, que admite doentes com os seguintes diagnósticos: cardiovasculares (choque cardiogénico de etiologia não isquémica, insuficiência cardíaca congestiva com falência respiratória requerendo suporte hemodinâmico, status pós-paragem cardíaca de etiologia não isquémica); pulmonares (insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação invasiva, embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória com intubação iminente, insuficiência respiratória crónica agudizada a necessitar de ventilação invasiva); neurológicas (coma metabólico, tóxico ou anóxico, meningite com alterações do estado mental ou compromisso respiratório, estado de mal epilético); cirúrgicas (pós-operatórios a necessitar de monitorização hemodinâmica e/ou suporte ventilatório); gastroenterológicas (hemorragias digestivas com instabilidade hemodinâmica, falência hepática fulminante, pancreatite severa); endócrinas (cetoacidose diabética com instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória ou acidose severa, coma hiperosmolar com instabilidade hemodinâmica, coma hipotiroideo); nefrológicas (insuficiência renal aguda com instabilidade hemodinâmica); outras (choque séptico, quase afogamento, ingestão de drogas e/ou overdose que curse com instabilidade hemodinâmica ou alterações do estado mental e a necessitar de proteção das vias aéreas, politraumatizados com instabilidade hemodinâmica e/ou insuficiência respiratória, sem traumatismo crânio-encefálico e/ou da coluna vertebral). É um serviço com uma capacidade máxima de 8 doentes, que realiza uma monitorização permanente de todos os doentes internados, seguindo as recomendações da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, designadamente: monitorização eletrocardiográfica; avaliação invasiva ou não invasiva da tensão arterial; avaliação da pressão venosa central; avaliação invasiva ou não invasiva da frequência respiratória; avaliação da saturação periférica de oxigénio; avaliação da fração de dióxido de carbono expirado; avaliação central ou periférica da temperatura arterial. Em termos de suporte ventilatório, a UCI da ULSBA possui a capacidade para prestar cuidados de ventilação invasiva a 5 doentes e de ventilação não invasiva a 3 doentes. No que respeita à monitorização hemodinâmica propriamente dita, a respetiva UCI possui capacidade para realizar monitorização hemodinâmica a 2 doentes em simultâneo. De referir ainda a capacidade desta UCI para a prestação de terapias de substituição renal
De acordo com Reis (2010), o stock é o conjunto de unidades de um determinado artigo que integra uma determinada reserva, conjunto este que respeita satisfazer uma necessidade de consumo. Este consumo refere-se à saída das respetivas unidades do local de armazenamento ou à sua utilização final. No que respeita em concreto às unidades e serviços de prestação de cuidados de saúde, podemos dizer que os stocks detêm de uma elevada importância na qualidade dos cuidados prestados, uma vez que, para o desempenho diário das suas funções, estas unidades e serviços necessitam de recursos materiais fundamentais, que não podem escassear (Carvalho & Ramos, 2009). Segundo os mesmos autores, estes recursos materiais podem agrupar-se em cinco diferentes categorias: fármacos; materiais de consumo clínico; material hoteleiro; material administrativo; material de manutenção e conservação. No entanto, os fármacos e o material de consumo clínico são efetivamente os recursos materiais mais característicos desta atividade (Carvalho & Ramos, 2009). A nomenclatura é um dos elementos fundamentais, quando de gestão de stocks se trata, na medida em que permite definir com precisão os artigos armazenados e consumidos por determinada empresa. Esta nomenclatura compreende portanto a designação , que é útil na identificação do produto, através de uma descrição ajustada no que respeita à linguagem e que deve sempre começar a partir de caracterização global e orientar-se no sentido de uma caracterização mais específica, e a codificação , uma simplificação suplementar da designação que objetiva a identificação abreviada do artigo, através de símbolos que podem ser numéricos, alfabéticos ou alfanuméricos (Reis, 2010). Segundo Carvalho e Ramos (2009), no sistema de prestação de cuidados de saúde os recursos materiais são consumidos de forma constante e ininterrupta, o que pode levar à necessidade de constituir stocks. Desta forma, podemos dizer que a grande vantagem da existência de stocks em unidades de saúde se prende com o facto dos mesmos assegurarem que a prestação de cuidados de saúde seja independente do abastecimento dos recursos materiais (Carvalho & Ramos, 2009). A maior facilidade em descontos de quantidade, a possibilidade de compra económica, a maior garantia de que existe material para a prestação de cuidados independentemente da oferta por parte dos fornecedores, são outras vantagens da constituição de stocks (Carvalho & Ramos, 2009).
Existem várias designações para distinguir os vários tipos de stocks que existem (Reis, 2010). Segundo Reis (2010), o stock normal é um tipo de stock que prevê a agrupação de todos os artigos para consumo de forma mais ou menos regular, sendo que este tipo de stock se divide entre stock ativo , no qual todos os artigos ocupam o espaço destinado nos equipamentos de arrumação, que posteriormente são retirados para satisfazer as necessidades de consumo, e o stock de reserva , constituído pelas existências de stock normal para as quais não existe espaço disponível nos locais destinados ao stock ativo. O stock de segurança ou de proteção designa a quantidade de materiais que se destina a prevenir uma eventual rotura de material, rotura que pode surgir em contexto de consumo excessivo, relativamente ao consumo previsto, de aumento do prazo de entrega relativamente ao previamente acordado, de material que é rejeitado aquando da sua receção, ou de faltas de materiais em condições adequadas (Reis, 2010). O stock afetado diz respeito a um tipo de stock de material que se encontra com um fim específico previamente destinado, sendo que este tem, habitualmente, uma existência efémera (Reis, 2010). Podemos ainda falar de stock global , o tipo de stock que se refere à real existência de um determinado artigo, num determinado momento, pelo que se pode dizer que este tipo de stock diz respeito ao somatório dos stocks normal, de segurança e afetado (Reis, 2010). No entanto, ainda que designações supracitadas sejam as mais habitualmente utilizadas, Reis (2010) expõe ainda a designação de mais denominações para os stocks , nomeadamente: stock máximo , o maior número de artigos do stock normal, atingido em determinado período de tempo; stock mínimo , o menor número de artigos do stock normal, atingido em determinado período de tempo; stock médio [Qm], a quantidade média de artigos existentes em determinado período de tempo; stock em trânsito , o tipo de stock que inclui os artigos que entram no local de armazenamento por um período de tempo muito limitado; stock de recuperados , que engloba os artigos que foram devolvidos ao local de armazenamento, que outrora não apresentaram condições adequadas de utilização, mas que foram posteriormente tornados aptos a serem utilizados.
2.3 – IMPORTÂNCIA E FUNÇÕES DOS STOCKS A real utilidade de um stock reside no facto de que o mesmo permite o acautelamento da escassez, uma vez que objetiva a existência de materiais em situações de faltas que poderão eventualmente surgir, decorrentes de diferentes ritmos de consumo e fornecimento (Reis, 2010). Para além disso, segundo o mesmo autor, um stock pode ser constituído quando o objetivo é a finalidade especulativa , na qual se compra quando os preços de compra são mais diminutos, para posterior revenda ou utilização aquando da subida do preço de compra. Inclusivamente podemos dizer que a constituição de stocks pode obviar a
Quando se aborda o tema dos custos de associados à constituição de stocks , é imperativo falar dos custos que comporta a aquisição, encomenda e de armazenamento dos mesmos, uma vez que o seu custo total inclui os custos de aquisição, de efetivação da encomenda e de possuir os stocks em armazém (Reis, 2010). Assim, podemos dizer que o custo total de aprovisionamento [CTA] envolve a soma de três custos, o custo de compra [C1], o custo de realização da encomenda [C2] e o custo de armazenagem [C3] (Reis, 2010). O custo de compra é um tipo de custo de todo o processo de aquisição, que inclui a preparação das requisições de compra, a seleção de fornecedores, a negociação, os transportes, entre outros. Objetivamente podemos dizer que o custo de compra corresponde ao número de unidades compradas por ano [N] multiplicado pelo preço médio unitário de artigo [P], ou seja: C1 = N x P
Exemplo : Se forem compradas 1000 unidades de um determinado artigo durante o ano (N), e se o preço médio por unidade for de 80 euros, durante esse período de tempo, então: C1 = N x P C1 = 1000 x 80 C1 = 80000 euros
FIGURA 2 – Gráfico de Custo de Compra
O resultado será uma média simples de todos os preços praticados durante o período de um ano, no caso de encomendas em quantidades iguais de artigos, ou de uma média ponderada, no caso da quantidade das encomendas variar entre encomendas. De acordo com Reis (2010), as três soluções mais adequadas para minimizar este custo passam pela
Custos
Quantidade Encomendada
redução das compras de urgência , uma vez que nestes casos o custo pode ser acrescido pela necessidade urgente de fornecimento, evitar longos prazos de pagamento , que normalmente conduzem ao aumento dos custos, e pela centralização das compras , que por sua vez leva à redução dos custos de encomenda pelo aumento do poder negocial da empresa. O custo de realização de encomenda corresponde ao custo da realização de uma encomenda [E] multiplicado pelo número de vezes que uma encomenda é realizada pelo período de um ano [N.º enc.], sendo que o valor de E se obtém através do somatório de todos os gastos da realização da encomenda, diretos ou indiretos, divididos pelo número anual de encomendas (Reis, 2010). O cálculo dos gastos efetuados com a realização das encomendas inclui os encargos salariais, os encargos com o material utilizado para a realização da encomenda, as amortizações das instalações e equipamentos do sector de compras e os custos indiretos relacionados com a encomenda, tais como os custos de aquecimento, de iluminação, de telefones, entre outros. Através do somatório de todos estes gastos, e da sua divisão pelo número de encomendas realizadas no mesmo período, chegamos ao E, sendo que nos casos em que existe mais do que um artigo pedido, este cálculo deve realizar-se considerando o número anual de artigos encomendados (Reis, 2010). Caso o objetivo seja a realização de um N.º enc. que pretenda reduzir o C2, deveremos dividir o N pelo lote económico [Le], e este resultado será o N.º enc., ou seja: N.º enc. = N / Le Assim, o cálculo do custo de realização de encomenda faz-se através da seguinte equação: C2 = E x N / Le
Multiplicando este valor de N.º enc. por E, teremos efetivamente o valor de C2 mais reduzido, ou se quisermos, mais económico.
Exemplo : Se o custo de realização de uma encomenda (E) for de 10 euros, e se o número de artigos a comprar durante o período de um ano (N) for de 1000 artigos, e o lote económico apresentar um custo de 42,25 euros, então: C2 = E x N / Le C2 = 10 x 1000 / 42, C2 = 10 x 23, C2 = 236,6 euros
FIGURA 4 – Gráfico de Custo de Armazenagem
O custo total de aprovisionamento será portanto calculado através da seguinte equação: CTA = C1 + C2 + C CTA = N x p + E x N / Le + t x L / 2 x p
Utilizando os exemplos anteriormente apresentados, podemos dizer que o custo total de aprovisionamento do artigo é de: CTA = N x p + E x N / L + t x L / 2 x p CTA = 1000 x 80 + 10 x 1000 / 42,25 + 0,14 x 42,25 / 2 x 80 CTA = 1000 x 80 + 10 x 23,6 + 0,14 x 21,125 x 80 CTA = 80000 + 236,6 + 236, CTA = 80473,2 euros
FIGURA 5 – Gráfico de Custo Total de Aprovisionamento por Quantidades Encomendadas
Custos
Quantidade Encomendada
Custos
Quantidade Encomendada
Lote Económico
De acordo com Carvalho e Ramos (2009), no que respeita à gestão de stocks existem dois modelos base, o modelo de revisão contínua e o modelo de revisão periódica , sendo que ambos têm por objetivo responder às duas questões básicas de gestão de stocks , ou seja, «Quando encomendar?» e «Quanto encomendar?».
3.1 – PROCURA E OFERTA DETERMINÍSTICA 3.1.1 – Modelo de Revisão Contínua de Stocks Neste modelo a encomenda é realizada quando o nível de stock atinge uma determinada quantidade previamente definida, ou seja, quando o artigo é consumido e o seu nível de stock atinge uma determinada quantidade pré-definida, designada por Ponto de Encomenda , é ativada uma encomenda, o que significa que este modelo requer uma monitorização contínua dos níveis de stock (Carvalho & Ramos, 2009). Quando a encomenda não é ativada aquando do atingimento do ponto de encomenda, corre-se o risco de rotura de stock. De referir que este ponto de encomenda é estabelecido tendo em consideração o prazo de entrega do fornecedor e o consumo que se fará do material em causa durante o período entre a realização da encomenda e da receção da mesma. Note-se que os mesmos autores Carvalho e Ramos (2009) alertam inclusivamente para a importância de ter em conta um determinado gap (intervalo de tempo) entre o momento em que se identifica a necessidade de realizar a encomenda e a efetivação da mesma, ou seja, deve-se ter em conta uma eventual lacuna temporal quando se determina o ponto de encomenda. No que respeita à quantidade que se deve encomendar, é importante encomendar uma quantidade que seja a mais próxima possível da quantidade económica de encomenda , por forma a conseguir um custo total de aprovisionamento o mais reduzido possível (Carvalho & Ramos, 2009).
3.1.2 – Modelo de Revisão Periódica de Stocks Neste modelo de revisão, é estabelecido com o fornecedor um dia para a efetivação da encomenda, com uma periodicidade fixa pré-estabelecida de acordo com as necessidades, semanal, quinzenal, mensal, entre outras. A revisão do stock segundo este modelo contempla a comparação entre o stock existente e o stock alvo, sendo que a diferença entre estes dois será a quantidade a encomendar (Carvalho & Ramos, 2009).
importância do stock , e este facto leva à necessidade de se estabelecer um equilíbrio entre o custo da armazenagem e o custo da rotura de stock , sendo que para além disso, é necessário conhecer o risco de rotura que a entidade que consome (ou vende) pretende assumir para o artigo em stock (Reis, 2010). Quando se define um stock de segurança, a variável em causa será a procura/consumo durante o período de exposição a roturas. Esta inclui a variabilidade da procura/consumo e a variabilidade do prazo de entrega, sendo que se esta variável tiver um comportamento incerto, deve-se começar por identificar qual o tipo de distribuição estatística que tanto a variável como os parâmetros associados a essa distribuição seguem (Carvalho & Ramos, 2009). Segundo Carvalho e Ramos (2009), o stock de segurança depende diretamente de dois elementos, do nível de serviço e do desvio-padrão da procura/consumo, durante o período de exposição a roturas, o que significa que quanto maior for o nível de serviço (fator de segurança [z]) e quanto maior for a variabilidade da procura/consumo ou do prazo de entrega do fornecedor, maior será o stock de segurança. Este é calculado através da seguinte expressão: Ss = z x σ X
Carvalho e Ramos (2009) referem que os produtos consumidos nas unidades de prestação de cuidados de saúde são produtos que possuem determinadas características especiais. De uma forma geral, podemos dizer que as aminas simpaticomiméticas não fogem a esta regra, uma vez que satisfazem algumas destas características especiais, que tornam a previsão do seu consumo algo de extrema dificuldade, tais como: Perfil de Consumo : O consumo das aminas simpaticomiméticas é aleatório, uma vez que depende do doente em causa, no que ao seu perfil hemodinâmico diz respeito, das patologias que o mesmo tem associadas, da evolução do seu tratamento, para além que o seu consumo numa UCI depende inclusivamente do número de doentes a consumir este tipo de terapêutica farmacológica; Criticidade : São produtos de administração crítica, insubstituível, que deve haver em quantidades suficientes nas unidades de prestação de cuidados de saúde, não podendo de forma alguma entrar em rotura de stock ; Valor : Cada um destes produtos apresenta um custo diferente dos restantes: Adrenalina – 1,132€ | Dobutamina – 2,848€ | Dopamina – 1,281€ Isoprenalina – 80,284€ | Noradrenalina – 40,757€. Pelas características anteriormente referidas, podemos afirmar que quando se objetiva a criação de um stock deste tipo de terapêutica devemos fazê-lo recorrendo ao modelo clássico de procura/consumo e oferta aleatórias. O modelo utilizado na UCI da ULSBA para a reposição de stock destes medicamentos é um modelo de revisão periódica , sendo que no caso particular das aminas simpaticomiméticas, esta revisão é realizada diariamente , pelo enfermeiro chefe da UCI, que repõe a terapêutica segundo níveis previamente definidos: Adrenalina – 5 ampolas | Dobutamina – 5 ampolas | Dopamina – 10 ampolas Isoprenalina – 2 ampolas | Noradrenalina – 30 ampolas. De referir que, no mês de Junho de 2013, o mês em que foram analisados os consumos das aminas simpaticomiméticas, para a realização deste trabalho de projeto, o prazo de fornecimento foi idêntico para todas, uma vez que a realização do pedido e o respetivo fornecimento, por parte da farmácia hospitalar, foi coincidente.
