semiologia farmacêutica e raciocínio clínico, Resumos de Semiologia

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Programa de Suporte ao Cuidado Farmacêutico na Atenção à Saúde

CURSO ONLINE

PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA NO MANEJO DE

PROBLEMAS DE SAÚDE AUTOLIMITADOS

Módulo 2

Unidade 1: Semiologia farmacêutica

e raciocínio clínico

ELABORAÇÃO

Thais Teles de Souza Universidade Federal do Paraná Angelita Cristine de Melo Universidade Federal de São João Del-Rei Clóvis Santana Reis Faculdade Maria Milza Josélia Cintya Quintão Pena Frade Conselho Federal de Farmácia REVISÃO Cassyano Januário Correr Universidade Federal do Paraná Chiara Erminia da Rocha Universidade Federal de Sergipe Ilana Socolik Conselho Federal de Farmácia REVISÃO FINAL Tarcísio José Palhano Conselho Federal de Farmácia Josélia Cintya Quintão Pena Frade Conselho Federal de Farmácia

CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA

PRESIDENTE

Walter da Silva Jorge João VICE-PRESIDENTE Valmir de Santi SECRETÁRIO-GERAL José Vílmore Silva Lopes Júnior TESOUREIRO João Samuel de Morais Meira

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figuras Figura 1 – Principais diferenças entre dados objetivos e dados subjetivos. 9 Figura 2 – Diferenças entre sinais e sintomas. 11 Figura 3 – Etapas do raciocínio clínico. 12 Figura 4 – Sistema CIAP-2 para a classificação de procedimentos, sinais/sintomas, infecções, neoplasias, traumatismos, anomalias congênitas e outros diagnósticos na atenção primária à saúde. 14 Figura 5 – Elementos da anamnese. 16 Figura 6 – Avaliação dos sinais e/ou sintomas para identificação da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde. 17 Figura 7 – Algumas situações especiais e precauções. 18 Figura 8 – Elementos do plano de cuidado. 19 Figura 9 – Componentes da terapia farmacológica. 20 Figura 10 – Processo de documentação da decisão pelo encaminhamento do paciente a outro profissional ou serviço de saúde. 22 Figura 11 – Principais orientações ao paciente. 23

SUMÁRIO

• 1 NOÇÕES DE SEMIOLOGIA
• 2 ETAPAS DO PROCESSO SEMIOLÓGICO E RACIOCÍNIO CLÍNICO
  • 2.1 Acolhimento da demanda
  • 2.2 Anamnese farmacêutica e verificação de parâmetros clínicos
    • 2.2.1 Identificação da(s) necessidade(s) e problema(s) de saúde
    • 2.2.2 Identificação de situações especiais e precauções
  • 2.3 Situações de alerta para encaminhamento
  • 2.4 Plano de cuidado
    • 2.4.1 Terapia farmacológica
    • 2.4.2 Terapia não farmacológica
    • 2.4.3 Encaminhamento
    • 2.4.4 Educação e orientação ao paciente
  • 2.5 Avaliação dos resultados
  • 2.6 Documentação
• REFERÊNCIAS
• BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Figura 1 – Principais diferenças entre dados objetivos e dados subjetivos. Exame clínico Compreende a anamnese e o exame físico para avaliação da(s) necessidade(s) de saúde do pa- ciente (PORTO, 2009). Exame físico Envolve inspeção, palpação, percussão, ausculta, olfato e uso de alguns instrumentos e aparelhos simples para avaliação da(s) necessidade(s) de saúde do paciente (PORTO, 2009). Necessidades de saúde Cecilio (2001) indica que as necessidades de saúde englobam boas condições de vida; acesso e utilização das tecnologias de atenção à saúde; vínculos entre usuário, profissional e equipe de saú- de, e o desenvolvimento da autonomia do paciente, apesar de não indicar uma definição precisa da expressão. Problema de saúde É qualquer queixa, observação ou evento que o paciente ou o profissional da saúde percebe como um desvio da normalidade, e que já afetou, afeta ou poderá afetar a capacidade funcional do pa- ciente (NEELON; ELLIS, 1976). Fonte: autoria própria. Dados Objetivos Dados Subjetivos Podem ser mensurados Não podem ser medidos diretamente São observáveis (^) Nem sempre são exatos e reprodutíveis Não são influenciados pela emoção ou parcialidade Em geral, são coletados diretamente do paciente

Propedêutica e semiogênese Consistem em conhecer e buscar os sintomas e sinais, compreender sua gênese, aprender a coletar os dados da anamnese e do exame físico para avaliação das necessidades de saúde do paciente (JESUS, 2008). Semiologia clínica A palavra semiologia vem do grego semeion (signo, sinal) e logos (discurso). A semiologia clínica é o estudo dos sinais e/ou sintomas das doenças que afetam o ser humano, por meio de competên- cias que envolvem a realização do exame clínico (anamnese e exame físico), análise de resultados de exames laboratoriais e complementares, com o objetivo de identificar a(s) necessidade(s) de saúde do paciente (PORTO, 2009; JESUS, 2008). Semiotécnica Consiste na técnica de coleta dos sinais e/ou sintomas para avaliação da(s) necessidade(s) de saúde do paciente (PORTO, 2009). Sinais São dados objetivos que podem ser avaliados pelo examinador, por meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta, ou evidenciados mediante outras manobras.São exemplos de sinais: tempe- ratura corporal, pressão arterial, tosse, edema, cianose, presença de sangue na urina, entre outros (LÓPEZ; LAURENTYS-MEDEIROS, 2004; PORTO, 2009). Sintomas São percepções do paciente de condição de saúde anormal. Como não são mensuráveis pelo examinador, não são absolutas. Os sintomas podem ser influenciados pela cultura, inteligência, experiências prévias, condição socioeconômica, entre outras (LÓPEZ; LAURENTYS-MEDEIROS, 2004; PORTO, 2009; CORRER; OTUKI, 2013; SWARTZ, 2006). São exemplos de sintomas: dor, indigestão, tontura, náusea, dormência e tristeza. Nem sempre é possível fazer uma distinção clara entre sinal e sintoma, porque alguns sintomas, como cansaço, apesar de subjetivos, podem ser constatados objetivamente pelo examinador. De forma análoga, alguns sinais, como febre e taquicardia, apesar de serem mensuráveis, podem ser percebidos pelo paciente e relatados de forma subjetiva (LÓPEZ; LAURENTYS-MEDEIROS, 2004; PORTO, 2009; SWARTZ, 2006), Figura 2.

o(s) problema(s) de saúde, as situações especiais e precauções e as diferentes possibilidades de conduta), elaborar o plano de cuidado, pactuado com o paciente, assim como proceder à avaliação dos resultados. Ressalte-se que deve ser feito o registro de todo o atendimento no prontuário do paciente e que durante todo o processo de cuidado podem ser identificadas situações de alerta para o encaminhamento do paciente a outro profissional ou serviço de saúde, Figura 3. Figura 3 – Etapas do raciocínio clínico. Fonte: Brasil (2015).

Os Guias de Prática Clínica do Conselho Federal de Farmácia norteiam o processo de cuidado nas situações em que o farmacêutico apoia o paciente no manejo de problema(s) de saúde autolimi- tados e na prescrição farmacêutica. Estes guias fazem parte do Programa de Suporte ao Cuidado Farmacêutico na Atenção à Saúde (ProFar). 2.1 Acolhimento da demanda O acolhimento da demanda tem início, na maioria das vezes, pela iniciativa do paciente em procurar o farmacêutico para a resolução de um problema de saúde. Neste caso, o paciente reconhece que precisa de auxílio profissional, assim como da expertise do farmacêutico para manejar o problema. A demanda espontânea pode ser acompanhada de relatos sobre sinais e/ou sintomas identificados pelo paciente, e de suas expectativas, crenças, preocupações e tentativas prévias de tratamento (CORRER; OTUKI, 2013). O Caderno de Atenção Básica nº 28 – “Acolhimento à demanda espontânea: Queixas mais comuns na Atenção Básica” –, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2012, (<http://189.28.128.100/dab/ docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>) constitui uma referência importante para o aten- dimento das demandas espontâneas; está disponível em dois volumes (BRASIL, 2012). O livro traz as condutas a serem seguidas pelos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) para uma série de queixas comuns. Ressalte-se que este foi elaborado para nortear a atuação dos profissio- nais no contexto da equipe multidisciplinar. O Caderno de Atenção Primária nº 29 – “Rastreamento” –, foi publicado pelo Ministério da Saúde, em 2010 (BRASIL, 2010). Este livro trata de atividades de rastreamento ou triagem em saúde, au- xiliando o farmacêutico no cuidado ao paciente, tanto para a identificação de situações que exigem encaminhamento ao médico para elucidação diagnóstica, quanto para avaliação dos resultados clínicos. Este documento encontra-se disponível no link: <http://189.28.128.100/dab/docs/publica- coes/cadernos_ab/abcad29.pdf>. Classificar a demanda do paciente é importante para a documentação do processo de cuidado, para a remuneração dos serviços do farmacêutico e para a comunicação interprofissional. Os si- nais e/ou sintomas que constituem motivos de consulta na atenção primária podem ser codificados segundo a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), proposta pela WONCA (Asso- ciações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais/Médicos de Família, mais conhecida como Organização Mundial de Médicos de Família) (COMITÊ INTERNACIONAL DE CLASSIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE ASSOCIAÇÕES NACIONAIS, ACADE- MIAS E ASSOCIAÇÕES ACADÊMICAS DE CLÍNICOS GERAIS MÉDICOS DE FAMÍLIA, 2010) (http://www.sbmfc.org.br/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf). No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) recomenda o uso do CIAP-2 como modelo de refe- rência para registros na atenção básica. Esta classificação baseia-se na forma como o paciente expressa os seus problemas, não constituindo, portanto, qualquer exercício de diagnóstico da do- ença, o qual deve ser feito exclusivamente pelo médico, Figura 4.

O relato espontâneo feito pelo paciente, na maioria das vezes, é insuficiente para a identificação do(s) seu(s) problema(s) de saúde, tornando-se necessária a realização da anamnese e da verifica- ção de parâmetros clínicos (JONES; ROSPOND, 2008; HERRIER; BOYCE; FOSTER, 2014; HAR- DY, 2014). Os objetivos destas avaliações são: identificar a(s) necessidade(s) e o(s) problema(s) de saúde do paciente, as situações especiais e as precauções, além de outras informações relevantes para a seleção da melhor conduta para a resolução do(s) problema(s). Durante o processo semio- lógico, serão identificadas situações de alerta, que determinam a necessidade de encaminhamento do paciente a outro profissional ou serviço de saúde. Após esta análise, o farmacêutico, de forma compartilhada com o paciente, definirá um plano de cuidado. A anamnese possibilita analisar o discurso do paciente, por meio de questionamentos do profissio- nal (JONES; ROSPOND, 2008; HERRIER; BOYCE; FOSTER, 2014; HARDY, 2014). A sequência das perguntas depende do relato espontâneo e do tipo de condição de saúde do paciente, assim como do processo de comunicação entre ele e o farmacêutico. Os elementos da anamnese que permitem atingir os objetivos acima descritos são: identificação, queixa principal ou demanda, his- tória da doença atual (HDA), história médica pregressa (HMP), história familiar (HF), história pes- soal – fisiológica e patológica – e social (HPS), e revisão por aparelhos (RA) ou por sistemas (RS) (JONES; ROSPOND, 2008; HERRIER; BOYCE; FOSTER, 2014; HARDY, 2014), Figura 5. Figura 5 – Elementos da anamnese. Identificação Revisão por aparelhos (RA) ou por sistemas (RS) História familiar (HF) História pessoal e social (HPS) História da doença atual (HDA) História médica pregressa (HMP) Queixa principal (QP) ou demanda Fonte: autoria própria.

A verificação de parâmetros clínicos feita pelo farmacêutico complementa as informações prove- nientes da anamnese e objetiva subsidiar a triagem do paciente e a avaliação de resultados da farmacoterapia. Envolve a medida da pressão arterial, da temperatura, de alguns parâmetros antro- pométricos, como o peso e a altura, entre outros (JONES; ROSPOND, 2008; HERRIER; BOYCE; FOSTER, 2014; HARDY, 2014). 2.2.1 Identificação da(s) necessidade(s) e problema(s) de saúde A identificação da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde do paciente ocorre pela análise dos sinais e/ou sintomas, o que inclui informações sobre início, duração, frequência, localização precisa, características e gravidade, em qual momento do dia ou em que circunstâncias surgem ou desaparecem, fatores que agravam ou aliviam, Figura 6. Tempo Localização Caracteristica Gravidade Ambiente ou Atividade Atenuantes ou agravantes Sinais e sintomas associados Início, duração e frequência (ex: dor com início há 1 dia, 3 horas de duração e frequência mensal desde a 1ª mestru- ação) Área precisa (ex: dor no abdômen) Termos descritos específicos (ex: dor aguda, secreção com sangue) Leve, moderada ou grave (ex: dor moderada, que dificulta a realização das atividades A cefaleia piora em ambientes iluminados. Fatores que fazem com que melhorem ou piorem (ex: melhora com compressa quente; piora da dor, ao movimento) Outros sinais e sintomas, que ocorrem as- sociados com os sinais e sintomas primá- rios (ex: náusea e diarreia associadas) O que o paciente estava fazendo quando ocorreram (ex: dor, que ocorreu quando o paciente fez algum esforço) Fonte: autoria própria. Figura 6 – Avaliação dos sinais e/ou sintomas para identificação da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde. Estas informações permitem ao farmacêutico fazer a triagem do paciente em relação à gravidade da demanda, distinguir situações autolimitadas daquelas que apresentam sinais e/ou sintomas se- melhantes, mas que não são autolimitadas, e que, portanto, não são passíveis de prescrição pelo farmacêutico (farmacológica ou não farmacológica). Nestes casos, a prescrição deverá incluir um encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde (BRASIL, 2013c).

nado no serviço ou irá requerer, a priori , encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde. Contudo, mesmo que a demanda não constitua, por si só, um alerta para encaminhamento, muitas vezes, ao longo da anamnese, podem ser identificadas situações que o justifiquem. Em geral, pes- soas que apresentam sinais e/ou sintomas de maior gravidade, ou todas as situações que reque- rem diagnóstico e tratamento pelo médico, devem ser encaminhadas (BRASIL, 2013c). O encaminhamento deverá ocorrer de forma orientada, de modo que o paciente compreenda seu estado e possa seguir as orientações recebidas. Deve ainda garantir que o outro profissional enten- da a situação atual do paciente, de acordo com a análise feita pelo farmacêutico. Para isso, deve-se proceder ao encaminhamento por escrito. No Caderno de Atenção à Saúde nº 28, estão descritas situações de alerta para encaminhamento (BRASIL, 2012). Caso não identifique nenhuma situação de alerta para encaminhamento, o farmacêutico deverá elaborar, de forma compartilhada com o paciente, o seu plano de cuidado, que poderá conter te- rapias não farmacológica, farmacológica e/ou outras intervenções relativas ao cuidado em saúde. 2.4 Plano de cuidado Uma vez estabelecidas a(s) necessidade(s) e o(s) problema(s) de saúde do paciente e determi- nada a ausência de sinais e/ou sintomas de alerta para encaminhamento, prossegue-se a análi- se das possíveis condutas, de acordo com as melhores evidências disponíveis (BRASIL, 2013b, 2013c). O plano de cuidado deve ser construído em conjunto com o paciente e incluir uma síntese da situação, os detalhes sobre a(s) intervenção(ões) para a resolução da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde do paciente, os objetivos terapêuticos e os parâmetros para avaliação dos resultados (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012). O plano pode envolver a seleção das seguintes condutas: terapias farmacológica e não farmacológica, o encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde, e/ou outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente, Figura 8. 2.4.1 Terapia farmacológica A seleção da terapia farmacológica deve resultar de um processo de decisão que considere a(s) necessidade(s) e o(s) problema(s) de saúde do paciente, a efetividade e a segurança dos medica- mentos, as características do paciente e a presença de situações especiais e precauções. Deve ainda ser baseada nas melhores evidências disponíveis e considerar a definição dos componentes descritos na Figura 9 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; BRASIL, 2013b, 2013c). Os medicamentos isentos de prescrição médica estão relacionados na Lista de Grupos e Indi- cações Terapêuticas Especificadas (GITE) (BRASIL, 2003). A indicação farmacêutica de plantas medicinais e fitoterápicos isentos de prescrição médica está descrita na Resolução de Diretoria Colegiada (RDC)/Anvisa nº 138, 29 de maio de 2003 (BRASIL, 2003), e na Resolução/CFF nº 546, de 21 de junho de 2011 (BRASIL, 2011).

Figura 8 – Elementos do plano de cuidado. Fonte: autoria própria. 2.4.2 Terapia não farmacológica O manejo das diferentes condições clínicas pode necessitar de terapia não farmacológica, de for- ma isolada, ou associada à farmacológica (BRASIL, 2013a, 2013b, 2013c). As não farmacológicas podem incluir recomendações de mudanças de hábitos de vida, dietéticas ou do ambiente, entre outras intervenções educativas. A seleção de terapia não farmacológica contempla critérios simila- res aos da farmacológica, sendo importante levar em consideração a(s) necessidade(s) e o(s) pro- blema(s) de saúde do paciente, as situações especiais e as precauções, e as melhores evidências de efetividade e segurança. Para a prescrição de ambas as terapias, devem ser consideradas as doses, a frequência de admi- nistração, a duração do tratamento e as contraindicações. 2.4.3 Encaminhamento Quando o farmacêutico decide pela prescrição de encaminhamento, deve diferenciar claramente casos de maior gravidade, que requerem atendimento imediato, daqueles de gravidade leve ou moderada, que não exigem atendimento de urgência/emergência. Desta forma, sempre que o far- macêutico decidir que esta é a melhor conduta, o encaminhamento deve ser: