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SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR.
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR TRACT SEMIOLOGY.
ANATOMY AND PHYSIOLOGY
Victoria G. C. Branco^1 ; Leonardo M. Ramos^1 , Lucas C. A. Coelho^1 , Raíssa O. Amorim^1 , Raquel M. Borges^1 Descritores: Exame Físico; Fenômenos Fisiológicos Cardiovasculares; Sistema Cardiovascular; Keywords: Physical Exam; Cardiovascular Physiological Phenomena; Cardiovascular System; RESUMO Introdução : A semiologia médica, estudo diagnóstico dos sinais da doença, utiliza como base a valorização da história clínica e da observação dos pacientes. Dentre as técnicas disponíveis para o exame físico do sistema cardiovascular, a inspeção e palpação oferecem informações extremamente importantes que são complementadas por aquelas obtidas na ausculta. Para uma correta aplicação da semiologia cardiovascular, é importante o conhecimento da anatomia desse sistema, uma vez que o exame físico está diretamente relacionado ao coração, à sua estrutura e ao seu ciclo. Objetivos: Analisar os roteiros da semiologia cardíaca, apresentando suas etapas, os achados fisiológicos, as possíveis alterações, e sua importância no diagnóstico de diversas patologias cardíacas. Métodos: Revisão bibliográfica, com base na análise e estudo de diversos livros das aéreas de anatomia, fisiologia e semiologia, complementados com artigos e manuais de semiologia. Desenvolvimento: a semiologia do sistema cardiovascular é divido em três fases: Inspeção, Palpação e Ausculta, sendo as duas primeiras realizadas simultaneamente, pois, dessa forma, fornecem melhores resultados. Na inspeção, avaliamos o tórax em geral, procurando cicatrizes, abaulamentos, observando sua forma, volume e vascularização. Na palpação, analisam-se os pulsos arteriais, o ictus cordis e a presença ou não de frêmito. A ausculta deve ser realizada em cinco focos levando em consideração a presença das bulhas fisiológicas e suas peculiaridades. Considerações Finais: O conhecimento da semiologia cardiovascular é de extrema importância por permitir melhor entendimento e desenvolvimento da cardiologia, além de auxiliar na correta indicação de exames complementares e consequentemente as intervenções necessárias em cada caso especificamente. (^1) Alunos do Curso de Graduação do Sétimo Período do UNIFESO
ABSTRACT
Background: Medical semiology is the diagnostic study of illness and is based on clinical history and patient observation. The physical examination is based on the observation and palpation and complemented with the auscultation. It’s important for a good physical examination knowing the cardiovascular system anatomy, since the examination is strictly related to the heart’s structure and cycle. Objectives :To analise the cardiac examination, presenting its steps, physiological and pathological findings and its importance in the diagnosis of cardiac illnesses. Methods: Bibliographic review based on the analisys of anatomy, physiology and semiology books complemented with articles and semiology handbooks. Development: The cardiovascular exam consists in three parts: observation and palpation that often are done simultaneously due to its better results. During observation we look for scars, bulging, shape, volume and vascularization of the thórax. On palpation, it’s analysed arterial pulses, the ictus cordis and fremitus. Finally, auscultation is done by listening to the physiological sounds and analysing if there is any pathological sound or cardiac murmur. Final Considerations : The knowledge of cardiovascular examination is extremely important and allows a better cardiology understanding and development. Furthermore, it indicates when a complementary exam should be ordered. INTRODUÇÃO A semiologia cardíaca apresenta extrema importância no conhecimento da fisiologia e anatomia cardíacas, possibilitando diagnostico de diversas patologias e direcionando a um melhor plano de cuidado para o paciente^1. O coração é dividido em quatro cavidades, duas direitas e duas esquerdas. O coração direito recebe o sangue pouco oxigenado vindo da circulação sistêmica pelas veias cavas superior e inferior, e o bombeia através da artéria pulmonar para os pulmões, onde será oxigenado. O sangue retorna, então, para o átrio esquerdo através das veias pulmonares, dirige- se ao ventrículo esquerdo, e, por meio da artéria aorta, volta à circulação sistêmica. Portanto, átrios são responsáveis por receber o sangue, enquanto os ventrículos, em bombeá-lo para os demais tecidos e órgãos do corpo^2. Existem quatro valvas cardíacas, duas atrioventriculares (AV), tricúspide e mitral, e duas semilunares (SL), pulmonar e aórtica. Entre o AD e VD está a valva tricúspide e entre AE e VE está a valva mitral. As AV evitam o refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole ventricular e as SL evitam o refluxo de sangue da aorta e das artérias pulmonares durante a diástole ventricular 3. Para que seu funcionamento ocorra corretamente e ritmicamente, o coração apresenta
cardiovascular, suas fases, correlações clínicas, e sua importância no cuidado do paciente e no diagnóstico de patologias cardíacas, além de estarem na língua portuguesa. Os critérios de exclusão foram data de publicação anterior a esse ano e outras línguas, além do português. A busca de dados foi realizada através do Google Acadêmico, a partir dos descritores utilizados, o que totalizou 73.100 artigos, dos quais foram selecionados 8 artigos a partir dos critérios de inclusão e exclusão, além de livros e manuais disponíveis na Biblioteca Central Giorgio Mazzantini Campus Antônio Paulo Capanema De Souza no UNIFESO. DESENVOLVIMENTO Exame Cardiovascular 1: Inspeção e Palpação A inspeção e a palpação são feitas simultaneamente, pois os achados tornam-se mais significativos quando em conjunto. Devemos avaliar presença de abaulamento, analise do ictus cordis, de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular^4. Durante a inspeção, é possível avaliar malformações congênitas extracardíacas, características que podem ser sugestivas de cardiopatias congênitas, entre outras alterações. A síndrome de Down, trissomia do cromossomo 21, nos faz pensar em comunicação intraventricular, a síndrome de Marfan, de dilatação ou aneurisma dissecante de aorta e regurgitação aórtica e mitral, e a Síndrome de Turner, coarctação de aorta^5. Abaulamento – o reconhecimento fica mais fácil com a observação da região precordial feita pelo examinador na diagonal e de frente para o paciente. O paciente deve estar em decúbito dorsal e o examinador em pé, a direita e junto aos pés do paciente. É importante diferenciar abaulamento de alterações osteomuscular causados pelo crescimento de VD através da impulsão do precórdio, como ocorre nos casos de hipertrofia^4. Ictus Cordis – A ponta do coração é formada pelo ápice de VE e se encontra no hemitórax esquerdo^5. É estudado através da investigação da sua localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. Sua localização varia com o biotipo do paciente e é avaliada com o paciente em decúbito dorsal com ou sem a elevação da cabeceira a 30º^5. Em pacientes mediolíneos, em geral, está situado no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda (LHE) com o 5º espaço intercostal (EI); brevilíneos, desloca-se cerca de dois centímetros para cima e para fora, ficando no 4ºEI; e nos longilíneos, habitualmente está no 6ºEI, 1 ou 2 cm para dentro da LHE. Seu deslocamento pode indicar patologia associada, como dilatação e/ou hipertrofia de VE 4. A extensão é avaliada pela determinação de quantas polpas digitais são necessárias para
cobri-lo. Normalmente, são necessárias 1 ou 2 polpas digitais. A mobilidade é determinada com o paciente em decúbito lateral esquerdo e direito. O examinador marca a localização do ictus com a mudança de decúbito, onde geralmente, há deslocamento de 1 a 2 cm^4. A intensidade é feita com a palma da mão repousada sobre a região dos batimentos. É importante lembrar que a intensidade varia de cada pessoa^4. Alguns termos semiológicos podem ser usados, por exemplo, quando a área correspondente ao ictus cordis for de 3 ou mais polpas digitais, é denominado de difuso e indicativo de dilatação; propulsivo, quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, sugestivo de hipertrofia^4. O ritmo e a frequência cardíaca são melhor avaliados durante a ausculta cardíaca^4. Batimentos ou movimentos – são outros batimentos visíveis ou palpáveis que não o ictus cordis, que ocorrem em áreas vizinhas e no precórdio, que podem corresponder à retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal^4. Frêmito cardiovascular – é a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos, e corresponde aos sopros^4. É avaliado com as palmas das mãos e dedos do examinador sobre toda a extensão do precórdio. O examinador deve determinar qual das suas mãos é mais sensível à percepção do frêmito. Lembrando que as articulações metacarpofalangianas e região hipotenar são as que melhor sentem o frêmito^5. Quando presente, devemos avaliar sua localização, usando como referência sua área de ausculta; situação no ciclo cardíaco, sistólico, diastólico ou sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes (+ a 4+)^4. Além disso, a posição do paciente e a respiração influenciam na sua percepção. Logo, frêmitos localizados na região paraesternal superior, à direita ou esquerda do esterno, são melhor percebidos com o paciente em decúbito dorsal com elevação do tronco, por exemplo. Frêmitos diastólicos localizados na região apical são típicos de estenose mitral e os sistólicos sugerem regurgitação mitral^5.
- Pulsos Arteriais O pulso é qualquer flutuação intermitente no sistema, causada pelo coração. A percepção da amplitude do pulso depende da pressão intravascular, das dimensões da artéria avaliada e da pressão exercida pelo examinador. Avaliamos sua frequência pela palpação de pulsos periféricos e/ou centrais; seu ritmo, classificando-o em regular e irregular, lembrando que é interessante que, durante essa fase do exame, façamos uma avaliação concomitante com a ausculta cardíaca para verificar o sincronismo dos batimentos cardíacos e a ocorrência do pulso; sua localização
muito grande e gera sons muito separados, sendo o principal exemplo o bloqueio de ramo direito do feixe de Hiss, que somente é auscultado no foco tricúspide, pois é o único foco que é possível ouvir o fechamento da valva tricúspide^7. Quando B1 apresenta intensidade maior do que o normal diz-se que está hiperfonética. As principais causas são divididas em extracardíacas e cardíacas. As extracardíacas facilitam a transmissão do som gerado no coração até o tórax do paciente, resumindo-se basicamente por um diâmetro anteroposterior do tórax menor, o que ocorre em crianças e adultos muito magros. As causas cardíacas são representadas pelas síndromes hipercinéticas, sobrecarga de pressão, estenose mitral e intervalo PR curto 7. Quando B1 tem intensidade menor do que o normal, diz-se que esta hipofonética. Elas também podem ter causa cardíaca e extracardíaca. As extracardíacas dificultam a transmissão dos sons cardíacos para o tórax do paciente devido ao aumento do diâmetro anteroposterior do mesmo, observado no DPOC e derrame pericárdico. As causas cardíacas são representadas pela insuficiência cardíaca, síndrome isquêmica, estenose mitral grave e intervalo PR longo^7. A segunda bulha (B2) é um som de curta duração 7 resultando do fechamento das valvas semilunares 7,8,9^ seguida de um grande silencio correspondente ao enchimento ventricular^8. Além disso, é um som seco e único tipicamente caracterizado por um “tá”. É chamado de único, pois apesar da valva aórtica fechar-se antes da pulmonar não é possível captar esse intervalo. Porém, pode ser perceptível em algumas pessoas sem doença cardíaca, fenômeno chamado de desdobramento fisiológico de B2^7. Até os quarenta anos de idade B2 se localiza no 2ºEI esquerdo. Com o avançar da idade, devido a modificações anatômicas da aorta e da artéria pulmonar pela senescência essa bulha passa a ser melhor auscultada no 2ºEI direito. Além disso, devemos considerar que em idosos normalmente se tem patologias associadas, como sobrecarga de VE, miocardiopatias dilatada ou hipertrófica, estenose aórtica grave, entre outros^10. 2.2 Bulhas Acessórias A terceira bulha (B3) e a quarta bulha (B4) são estalidos que ocorrem no ciclo cardíaco e podem denotar alterações patológicas no sistema cardiovascular. Em algumas pessoas, a complacência cardíaca, ou seja, quando o ventrículo esta distendido durante o enchimento ventricular, pode estar diminuída causando uma rápida desaceleração de sangue no ventrículo, gerando B4. Em outras situações, o ventrículo possui diminuição na sua capacidade de ejetar completamente o sangue que está no seu interior restando um pequeno volume. Dessa forma, durante o enchimento ventricular o encontro do volume residual com o volume ejetado pelo átrio
gera uma desaceleração e consequentemente um terceiro estalido ou B3 8. Entretanto, alguns autores consideram que essa bulha é formada pelas vibrações causadas pelo sangue na parede ventricular ao ser distendida 9,11. B3 é a bulha acessória da insuficiência cardíaca apresentando especificidade e sensibilidade de 99% e 24%, respectivamente. No idoso B3 é sempre patológica e indica acometimento de VE^11. Vale lembrar que B3 pode ser fisiológica, como em crianças e adultos jovens devido a maior proximidade da parede torácica com o coração e pela diferença de pressão nas cavidades esquerdas gerando um fluxo sanguíneo mais veloz. Além disso, é melhor audível em decúbito lateral esquerdo e se permanece audível no paciente em posição ortostática e sentada é sugestivo de cardiopatia 12. 2.3 Sopros Cardíacos Fisiologicamente, o sangue descreve um fluxo laminar ao longo dos vasos, em que a velocidade do fluxo no centro é maior do que na periferia. Entretanto, algumas situações podem determinar um fluxo turbilhonado caracterizado por uma velocidade muito alta, ao passar por um trecho de um vaso estenosado, dilatado ou de superfície não lisa. A tendência para que esse tipo de fluxo ocorra está associado indiretamente a viscosidade sanguínea. Dessa forma, a depender da magnitude do fluxo turbilhonar podem ocorrer frêmitos ou sopros à ausculta no foco da área geradora caracterizando um fluxo sanguíneo anormal 11. Os sopros cardíacos podem classificados de acordo com sua ocorrência no ciclo cardíaco em sistólico que ocorrem entre B1 e B2, diastólicos entre B2 e B1 seguinte ou sisto- diastólico/continuo. Podem também ser classificados em inocentes e orgânicos. Os primeiros caracterizam-se grande variação durante as manobras semiológicas e geralmente diminuem na posição sentada ou ortostática e aumentam na supina. Os orgânicos decorrem de doenças ou alterações estruturais cardiovasculares ao contrário dos inocentes 4,11. Esses sons devem ser avaliados quanto a fase no ciclo cardíaco, momento de ocorrência durante esta fase (proto, meso ou tele), sua localização (usando-se os focos de ausculta), irradiação (onde são auscultados além do seu foco principal), intensidade (utilizando-se cruzes + a 6+), timbre e tonalidade (suave, áspero, etc) 11. Os sopros sistólicos orgânicos são mais comuns que os diastólicos e classificados baseado no momento da sístole em que são mais audíveis. Sopro mesossistólico ou de ejeção ou em diâmetro, durante a ausculta aparecem como uma progressão da sístole após B1, com pico no meio da sístole e com redução progressiva desaparecendo antes de B2. Os sopros
Figura 5 – Classificação, etiologia e tipo de sopro cardíaco e sua relação com o ciclo cardíaco Fechadas Abertas Insuficiência regurgitação AV Sístole SL Ejeção Estenose Abertas Fechadas Estenose Enchimento AV Diástole SL Regurgitação Insuficiência Algumas manobras nos auxiliam na diferenciação de hipóteses diagnosticas pela alteração do retorno venoso ou da resistência periférica. A posição de cócoras leva à compressão dos vasos dos membros inferiores e abdominais, consequentemente aumentado o retorno venoso em direção ao coração. A mudança da posição ortostática para a de cócoras é útil na detecção de cardiomiopatia hipertrófica, pois o sopro diminui. Posição em decúbito dorsal leva ao aumento do retorno venoso. Inspiração profunda ou manobra de Rivero-Carvalho leva à redução da pressão intratorácica e, com isso, há aumento do retorno venoso às câmaras direitas. Dessa forma, o aumento dos volumes e do fluxo nestas intensifica o sopro resultante de insuficiência tricúspide, diferenciando-o da mitral 11. CONSIDERAÇÕES FINAIS O exame do aparelho cardiovascular, assim como a semiologia de outros aparelhos e sistemas, possui enorme descrição de achados característicos de determinadas doenças e/ou aspectos clínicos peculiares de cada paciente. Assim, nesta breve revisão foi possível reunir vários desses aspectos e apresentá-los de maneira didática e organizada de acordo com as etapas do exame físico. O conhecimento da semiologia cardiovascular permite aumentar o entendimento e desenvolvimento da cardiologia por profissionais em atividade e por estudantes de medicina que, por vezes, são confrontados com situações sem uma base de conhecimento próprio durante o treinamento e a prática do exame clínico. Os passos do exame físico, realizados de maneira correta, devem ser o alicerce do diagnóstico cardiovascular, além de auxiliar na correta indicação de exames complementares e consequentemente as intervenções necessárias em cada caso especificamente. Com o aumento da utilização da tecnologia, a semiologia cardiovascular está sendo negligenciada e perdendo seu papel na realidade médica, em razão da incorporação dos exames de imagem na pratica clínica. Dessa forma, é importante discutirmos as técnicas da semiologia cardiovascular, demonstrando sua relevância no cotidiano medico, uma vez que ela permite a criação de correlações entre a fisiopatologia e os elementos característicos do exame físico.
REFERÊNCIAS
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