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Sangue
- O volume total de sangue em uma pessoa saudável é de aproximadamente 7% de seu peso;
- Parte líquida do sangue: formada pelo plasma (cerca de 55% do sangue total). O plasma é uma solução aquosa formado 90% por água e 10% por proteínas plasmáticas, sais inorgânicos e compostos orgânicos;
- Parte sólida do sangue: formada pelos elementos figurados/glóbulos sanguíneos, sendo eles as hemácias, as plaquetas e os leucócitos (cerca de 45% do sangue total, sendo que as hemácias ocupam esse percentual quase inteiramente); -
• Funções do sangue: transporte de leucócitos, transporte de
O2 e CO2, transporte de nutrientes e metabólitos, distribuição de hormônios, regulador na distribuição de calor, no equilíbrio acidobásico e no equilíbrio osmótico dos tecidos. Parte líquida do sangue: plasma e soro Plasma Trata-se de uma solução aquosa que possui substâncias orgânicas, inorgânicas, proteicas, hormônios, vitaminas, aminoácidos. Os componentes de baixo peso molecular estão em equilíbrio, através das paredes dos capilares e das vênulas, como o líquido intersticial dos tecidos, devido a isso o plasma é um indicador do LE. Proteínas plasmáticas
• As principais proteínas do plasma são as albuminas, as alfas
globulinas, beta globulinas e gama globulinas (também chamadas de imunoglobulinas), as lipoproteínas e as proteínas que participam da coagulação do sangue - como protrombina e fibrinogênio; ➔ A albumina é uma proteína sintetizada no fígado, está relacionada com a pressão osmótica, transporta hormônios tireoideanos e lipossolúveis, transporte de bilirrubina e de ácidos graxos. ➔ A alfa globulinas são divididas em duas alfa- 1 - globulina (tema a função de inibir a serino protease, é uma proteína que indica quando há uma infecção aguda) e alfa- 2 - globulina (engloba a haptoglobina e a alfa- 2 - macroglobulina que possui a função de transportar hormônio e inibir proteínas proteolíticas). ➔ A beta globulina é composta por LDL, transferrina e C3. ➔ A gama globulina são Ig produzidas pelos linfócitos que agem protegendo o organismo e é onde se localiza a maior parte dos anticorpos. ➔ A protrombina é uma proteína produzida pelo fígado e quando ativada tem a função de transformar o fibrinogênio em fibrina, a qual unida com as plaquetas impedem sangramento. Soro: a diferença do soro em relação ao plasma é que este não possui fatores coagulantes, nem fibrinogênio. Fibrinogênio
- É a maior proteína plasmática;
- É produzida no fígado;
- É importante para a coagulação sanguínea 🡪em uma série de reações em cascata com outros fatores de coagulação, o fibrinogênio solúvel é transformado na proteína insolúvel, a fibrina. Durante a conversão do fibrinogênio em fibrina, as cadeias de fibrinogênio são clivadas em monômeros de fibrina, que rapidamente polimerizam e formam fibras longas. Por meio da formação de ligações cruzadas, essas fibras criam uma rede impermeável no local de lesão dos vasos sanguíneos, impedindo, assim, maior perda sanguínea. PCR
- Proteína C reativa;
- Proteína produzida pelo fígado;
- Ela se encontra aumentada quando há algum processo inflamatório no corpo;
- A alteração dessa proteína não indica qual a inflamação ou infecção que a pessoa possui, mas um aumento nos seus valores indica que o corpo está combatendo algum agente agressor;
- Valores de PCR acima de 3mg/L indicam alto risco de doenças cardiovasculares;
- O valor de referência para a PCR, tanto em homem quanto em mulheres, é de até 3,0 mg/L ou 0,3 mg/dL; Imunoglobulinas
• Grupo de proteínas que reagem com os antígenos;
• São produzidas pelos plasmócitos e linfócitos B;
• São divididas em 5 isotipos: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE;
• Cerca de 80% são do isotipo IgG;
• Defendem o organismo de organismos estranhos;
• IgG: é dividido em 4 subclasses: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4;
- as imunoglobulinas são classificadas em IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. Resumo final
➔ a IgM é uma célula naturalmente ativa que secretam anticorpos, é a principal Ig produzida em resposta primária a uma infecção. ➔ a IgG é mais concentrada no sangue e no LE, defende os tecidos e as superfícies corpóreas, relacionado a transferência placentária. ➔ a IgA é secretada nos plasmócitos, faz proteção da parede do intestino, trato respiratório, glândula mamária é encontrada normalmente no soro, aglutina antígenos e neutraliza vírus. ➔ a IgE está relacionada com alergias, porém pode ter um aumento relacionado a uma invasão parasita e doenças crônicas ➔ a IgD está presente na superfície do linfócito B, pode ter um aumento caso haja infecção crônica. Possui região de Fc (fragmentos cristalizáveis) que reagem com diversos receptores de algumas células; É a única imunoglobulina que atravessa a barreira placentária humana e passa para o sangue fetal, ou seja, é de extrema importância para a defesa imunitária do recém-nascido; O IgG é produzido um pouco mais tardiamente em uma infecção, mas ainda na fase aguda da mesma e é produzido de acordo com o microrganismo invasor, sendo considerado mais específico, além de permanecer circulante no sangue, protegendo a pessoa contra possíveis infecções futuras pelo mesmo microrganismo. IgM
- Representa cerca de 10% das imunoglobulinas;
- Geralmente encontrada em forma de pentâmero (cinco moléculas combinadas);
- Predominante no início das respostas imunitárias;
- IgM e IgD são as principais imunoglobulinas encontradas na superfície dos linfócitos B – resultando na diferenciação deles em plasmócitos;
- Possui a capacidade de ativar o complemento – grupo de enzimas que, ao serem ativadas, causam a lise de bactérias; Eritrócitos ou hemácias
• São células anucleadas com formato de disco bicôncavo
- esse formato garante grande superfície nas hemácias, facilitando as trocas gasosas;
• Elas são produzidas na medula óssea e permanecem
sempre no interior dos vasos;
• Possui muita hemoglobina (640 milhões em cada hemácia);
• As hemácias são muito flexíveis, portanto, passam
facilmente pelas bifurcações dos capilares;
• Seu tempo de vida é de 120 dias;
• Utilizam energia vinda da glicose, pois não possuem
mitocôndrias. Plaquetas
- São corpúsculos anucleados;
- São derivadas de grandes células chamadas megacariócitos;
- Elas permanecem no sangue por cerca de 10 dias;
- FUNÇÕES: promovem a coagulação do sangue e auxiliam a reparação da parede dos vasos sanguíneos (evitando a perda de sangue - hemostasia); Parte sólida do sangue: leucócitos, eritrócitos, plaquetas: leucócitos são divididos em fagócitos, mastócitos, eosinófilos, basófilos, neutrófilos, plasmócitos, linfócitos. ➔ Os fagócitos são responsáveis por recrutar células a fim de combater a determinada infecção, seja ela viral, bacteriana, microbiana, alérgica, causada por vermes etc. ➔ os mastócitos estão envolvidos em reações imunes locais, reações de hipersensibilidade imediata e retardada. ➔ Os eosinófilos são responsáveis por combater processos inflamatórios relacionados a alergia, distúrbios cutâneos, neoplasia. ➔ Os basófilos liberam citocinina e leucotrienos, esses podem ser classificados em específicos (produz histamina e heparina a fim de combater reações alérgicas), e inespecíficos (responsáveis pela produção de imunoglobulina (IgE). ➔ Os neutrófilos são divididos em 3, sendo eles específico (responsáveis por combater micróbios), os inespecíficos (que são lisossomos com enzimas), e os terciários (responsáveis por combater infecções bacterianas agudas). ➔ Os plasmócitos são produzidos a partir da célula B vinda dos linfócitos, sua função é produzir anticorpos. ➔ Os monócitos são maiores que os demais leucócitos, deixam o sangue para adentrar os tecidos depois de cerca de 20 a 40 hora e sua função se diferenciam em macrófagos teciduais para fagocitar e digerir protozoários, algumas bactérias, vírus e células senescentes (velhas). ➔ Os linfócitos, assim como os neutrófilos possuem 3 ramificações, células T (responsáveis pela imunidade celular) dentre as células T há, TCD4 (estimula os plasmócitos), T (induzem a síntese de Ig), T8 citotóxico (eliminam células estranhas), há células B (funcionam como receptores de antígenos específicos), e há as células killer, que são responsáveis por matar seres invasores) Células NK (Natural Killers) - 10 a 15% dos linfócitos; - Não apresentam marcadores em sua superfície (como as imunoglobulinas nos linf. B) - Células CD8+: expressam CD16, CD56 e CD57; - Atacam células cancerosas ou infectadas por vírus sem estímulo prévio; - São orientadas para matar células com baixo nível de expressão de moléculas HLA classe 1 (antígeno leucocitário humano – grupo de proteínas que tem nas superfícies de células humanas) 🡪possuem receptores dessas moléculas
intensamente condensado e intensamente corado de roxo, pode ser central ou excêntrico. O núcleo é uma massa homogênea pronta para ser expulsa. ➔ Reticulócito: pouco maior que uma hemácia, retêm no citoplasma ligeiros traços de basofilia, dando uma coloração com policromatofilia, permanecem de um a três dias na medula óssea, sendo liberada logo em seguida para a circulação, eles perdem toda a organela, tem o volume ligeiramente reduzido e adquirem a coloração citoplasmática própria das hemácias maduras. Durante um processo de maturação os reticulócitos perdem pequenas vesículas contendo lipídios e proteínas de membrana, num processo denominado exocitose, a principal proteína perdida é a transferrina. Ação da Eritropoetina
- Proeritroblasto
- Eritroblastos basófilos: acumulam apenas pequena quantidade de hemoglobina
- Eritroblastos policromáticos: aumento na produção de hemoglobina, diminuição do núcleo;
- Eritroblastos ortocromáticos: núcleo se desloca até a periferia da membrana para ser expelido;
- Reticulócitos: possuem pequena quantidade de material basofílico (possuem resíduos de RNA) e grande quantidade de hemoglobina. Nesse estágio as células saem da medula óssea para os capilares sanguíneos;
- Hemácia madura: todo o material basofílico desapareceu. Nível de Eritropoetina: associa-se tipicamente a situação de hipóxia renal, levando ao aumento de hematócrito. É possível que a menor produção de eritropoetina em muitas doenças esteja associada à elevação de IL-1. Como a produção de eritropoetina é muito sensível à redução da oxigenação renal, pacientes com anemia têm níveis de eritropoetina equivalentes aos indivíduos normais de fato, deficiência da produção de eritropoetina. Uso Clínico da Eritropoetina: A principal indicação para terapia com eritropoetina é a insuficiência renal crônica. Mais de 95% dos pacientes com insuficiência renal crônica respondem ao uso de eritropoetina, ficam independentes de transfusões, e têm sensível melhora da qualidade de vida, com elevação dos níveis médios de hemoglobina de 6-7 g/dL para 9 - 12 g/dL. Eritropoese Ineficaz: são eritroblastos que não completam seu desenvolvimento. O tratamento varia com a causa podendo envolver suplementação de ferro, uso de eritropoetina recombinante ou reposição de ácido fólico e vitamina B12. A parcela de eritroblasto que não chega a complementar o desenvolvimento é destruída na própria medula óssea. A hemoglobina sintetizada nas células nunca chega a circular, embora seu catabolismo dê origem a bilirrubina juntamente com o restante da hemoglobina liberada das hemácias circulantes. 4% a 12% da hemoglobina sintetizada é destruída na própria medula óssea. Hematopoese A hematopoese inclui a eritropoese, a leucopoese e a trombopoese; O objetivo final da hematopoese consiste em manter um nível constante de diferentes tipos celulares encontrados no sangue periférico; Fases da hematopoese
- Fase do saco vitelino: começa na terceira semana de gestação;
- Fase hepática: durante o segundo trimestre do desenvolvimento fetal, em que aparecem centros hemocitopoéticos no fígado. A formação de células sanguíneas nesses locais limita-se, em grande parte, às células eritroides, mas também há parte da leucopoese;
- Fase da medula óssea: envolve a medula óssea e outros tecidos linfáticos. Começa durante o segundo trimestre de gravidez. Obs: depois do nascimento, a hematopoese ocorre somente na medula óssea vermelha e alguns tecidos linfáticos. ➔ Na medula óssea a CTH se diferencia em duas colônias principais de células progenitoras: as células progenitoras mieloides comuns e as células progenitoras linfoides comuns; ➔ As CMP (mieloides) dão origem aos granulócitos, monócitos, eritrócitos e megacariócitos; já os linfoides dão origem aos linfócitos (T, B e NK); Regulação da hematopoese: ➔ Para que a hematopoese ocorra são necessários um ambiente medular favorável, suprimento de vitaminas como a B12 e o ácido fólico e a presença de fatores de crescimento; ➔ Os fatores de crescimento agem em receptores específicos na superfície das células a fim de estimular seu crescimento, proliferação e diferenciação. Cada célula possui um ou mais fatores de crescimento específicos para ativá-la. Por exemplo, na linhagem mieloide a presença do CFU-GM estimula o desenvolvimento de monócitos e granulócitos, já a eritropetina, o dos eritrócitos. Eritropoetina é um hormônio produzido cerca de 90% produzido pelos rins, sendo o restante formado em sua maior parte no fígado. É uma citocina (molécula de sinalização de proteína) para eritrócitos (glóbulos vermelhos) precursores da medula óssea.
• A hipoxia promove aumento importante da produção
de eritropoetina, e por sua vez a eritropoetina aumenta a produção eritrocitária até o desaparecimento da hipoxia.
• A norepinefrina, a epinefrina e diversas prostaglandinas
também estimulam a produção de eritropoetina.
• Em contrapartida o aumento do fornecimento de O
aos tecidos causa diminuição da produção de eritropoetina.
Anemias ➔ Hemolítica: os níveis elevados podem levar a substituição da medula óssea gordurosa por medula ativas, assim, expandindo a produção intramedular de hemácias de 6 a 7 vezes mais, podendo fazer aparecer tecidos eritróides no baço e no fígado. Destruição excessiva de hemácias ou hemólise, causada por veneno de cobra, infecções (malária), alterações congênitas de hemácias. ➔ Microcíticas: síntese defeituosa do grupo heme ou globina, por deficiência de alguma parte do mecanismo de ferro. ➔ Macrocíticas: deficiência na síntese de DNA, como a ausência de vitamina B12 ou ácido fólico. ➔ Normocíticas: hopoproliferação das hemácias devido a alguma deficiência quantitativa ou falha na resposta à eritropoetina. ➔ Falciforme as células contêm um tipo anormal de hemoglobina (hemoglobina S). Quando essa hemoglobina é exposta a baixas concentrações de oxigênio ela precipita em cristais no interior das hemácias. Anemia Falciforme: tendo sua origem na genética, é destruidora das células vermelhas do sangue e ocasiona sintomas como icterícia, inchaço nas mãos e nos pés, dor em todo o corpo. Precisa ter alimentação regulada, realizar transfusão de sangue e, muitas vezes, a penicilina. Anemia Ferropriva: sendo causada pelo hábito de consumir poucos alimentos que contém muito ferro ou por hemorragias, sendo detectada por hemograma. O tratamento é feito à base de suplementação e alimentação balanceada. Anemia Perniciosa: essa anemia tem origem na falta de vitamina B12 no organismo e provoca, não só os sintomas comuns da anemia, neuropatia e diminui a concentração de ácido gástrico no estômago. Pode resultar em sérios danos neurológicos, caso não haja tratamento correto. Anemia aplástica: trata-se de doença autoimune em que a medula reduz a fabricação de células sanguíneas. Sendo necessária a realização do transplante de medula óssea e transfusão de sangue, se tratado de modo errado, pode ocasionar óbito em menos de um ano. Anemia de Fanconi: sendo originária na genética, tem por característica as anomalias nos dedos e na face. Sendo possível de ser descoberta até 6 anos de idade, os sinais clínicos podem ser observados. O tratamento é realizado com transplante de medula óssea e através de imunossupressores. Anemia Megaloblástica: os glóbulos vermelhos têm tamanho incomum e há redução dos glóbulos brancos e plaquetas, causado através da falta de vitamina B12. Sintomas mais comuns são na barriga, queda de cabelo, cansaço e feridas na boca, por exemplo. Valores que caracterizam anemia:
- Em mulheres adultas: hemoglobina abaixo de 11,5g/dL;
- Em homens adultos: hemoglobina abaixo de 13,5g/dL;
- Dos 2 anos até a puberdade: hemoglobina abaixo de 11g/dL;
- Recém-nascidos: hemoglobina abaixo de 14g/dL; ➔ As causas de anemia incluem perda de sangue (hemorragia), produção insuficiente de eritrócitos ou destruição acelerada dos eritrócitos circulantes. Quantidades insuficientes de ferro na dieta ou de vitaminas como a B12 e o ácido fólico podem levar a diminuição na produção de eritrócitos; ➔ Os sintomas clínicos da anemia variam, dependendo do tipo de anemia, da causa subjacente e de outras condições clínicas associadas. ➔ Os sintomas comuns de anemia, até mesmo as leves, consistem em fraqueza, fadiga e perda de energia. Os outros sintomas associados à anemia incluem dispneia, cefaleias frequentes, dificuldade de concentração, confusão mental, perda do impulso sexual, tontura, cãibras de perna, insônia, palidez da pele e palidez das mucosas. Hemograma para diagnóstico de anemia Dados encontrados:
- Hematócrito (porcentagem de eritrócitos), hemoglobina e contagem de eritrócitos;
- Índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrócitos são, em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são hipocrômicos. O aumento da amplitude de distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é uma medida de anisocitose (aponta se os eritrócitos tem ou não o mesmo tamanho).
- VCM: volume corpuscular médio
- HCM: hemoglobina corpuscular média. Peso da hemoglobina dentro das hemácias.
- CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média. Concentração de hemoglobina dentro da hemácia.
- Contagem de reticulócitos para estimar se a resposta medular sugere incapacidade da produção ou hemólise ou perda sanguínea recente. A porcentagem normal de reticulócitos é de 0,5 a 2,5%. Nas anemias a tendência é a elevação dos reticulócitos, pois com a falta de hemoglobina e hemácias a eritropoietina vai se elevar para normalizar a quantidade deles. Medula Óssea É rica em nutrientes localizados principalmente no interior de ossos, tais como o esterno e ossos do quadril. Há dois tipos de células tronco na medula óssea: mesenquimal e hematopoiético. As células tronco hematopoiéticas pluripotentes podem formar qualquer tipo de célula no sistema sanguíneo, quando essas células se maturam, estas se tornam células que podemos reconhecer na corrente sanguínea (mesenquimal e hematopoese). A maior parte das hemácias, plaquetas e a maioria dos leucócitos são formados na medula óssea vermelha, enquanto somente algumas poucas destas são formadas na medula amarela. A medula óssea saudável produz o número de células que nosso corpo necessita. A produção de hemácias aumenta quando o corpo necessita de oxigênio
- Neutrofilia: é o aumento de neutrófilos no sangue em resposta a infecções, inflamações ou stress, infecções bacterianas ou virais, neoplasias são as principais causas, não há sintomas apenas quando ocorre neoplasias, e o sintomas passam a ser relacionados a doença.
- Eosinofilia:
- Linfocitose: aumento dos linfócitos no sangue, pode ser causado por infecções virais ou por presença de linfoma, os principais sintomas são manchas vermelhas na pele, íngua no pescoço e axilas, febre alta.
- Monocitose: aumento de monócitos, ocorre em resposta a infecções crônicas, em alguns tipos de câncer, normalmente não há sintomas. Plaquetas: a formação das plaquetas ocorre a partir da separação de pequenas partes de citoplasma das regiões periféricas dos megacariócitos, através de canais de demarcação plaquetária que formam um sistema canalicular aberto, que comunica com investigações da membrana plasmática.
- Trombocitemia essencial: às células da medula que fabricam plaquetas crescem exageradamente e produzem plaquetas em excesso, o aumento de plaquetas causa mais frequentemente excesso de hemorragia em vez de coagulação.
- Trombocitose reativa: fabricar plaquetas em excesso (as plaquetas são fabricadas em reações ao outro distúrbio) - infecções, inflamação crônica. Não causa nenhum aumento na coagulação nem risco de hemorragias.
- Trombocitopenia: diminuição do número de plaquetas.
- Disfunção das plaquetas: tem o número correto de plaquetas, mas essas não exercem sua função normalmente Mielopoese Formação de células granulocíticas
- Promielócito: contém grânulos específicos, a cromatina nuclear é mais condensada, núcleo esférico e visível.
- Mielócitos: possível de diferenciar morfologicamente o grânulo basófilo, granulócito eosinófilo e granulócito neutrófilo a partir de uma célula única (UFC- G). Linfopoese Linfopoese: é a formação de linfócitos ou tecidos linfáticos, é o processo no qual os linfócitos (B, T, NK) se desenvolvem a partir de células progenitoras. a linfopoese de células B é completada na medula óssea, enquanto a linfopoese de células T ocorre no timo. A linfopoese é necessária para a sobrevivência, porque os linfócitos maduros são elementos essenciais do sistema linfático. Na linfopoese, a CT hematopoiética pluripotente dá origem à células progenitoras multipotentes. Esta célula dá origem ao progenitor linfóide inicial, que por sua vez dá origem ao progenitor linfóide comum (CLP). O progenitor linfóide comum pode originar células natural killer, células dendríticas e prolinfócitos. Na linfopoese das células T os linfócitos são formados principalmente na medula óssea e são transportados para o córtex tímico, onde são submetidos à maturação. As células T no timo permanecem em um ambiente livre de antígenos por quase uma semana, apenas 2 a 4% da população originas de células T é capaz de sobreviver nesse ambiente. As células B são transportadas para os linfonodos e introduzidas nos antígenos. O reconhecimento de antígenos é uma importante função das células B. Uma vez que uma célula B reconhece um antígeno, ela se torna ativada se diferencia na célula plasmática, uma célula secretora de anticorpos. Anticorpos ligam o antígeno e estimulam mecanismos destrutivos, como o sistema completo e a fagocitose macrofágica. O anticorpo mais comum secretado é a IgG. Leucemia São um grupo de doenças caracterizadas pelo acúmulo de leucócitos malignos na medula óssea e no sangue. Essas células anormais causam sintomas por insuficiência da medula óssea como na anemia, neutropenia (baixa contagem de neutrófilos) e trombocitopenia (baixa contagem de plaquetas). Também causam sintomas por infiltração de órgãos como o fígado, baço, linfonodos, meninges, cérebro, pele ou testículos. Crônica: as células leucêmicas ainda conseguem fazer algum trabalho dos leucócitos, os médicos geralmente descobrem a doença durante exame de sangue de rotina, aparecem inchaços nos linfonodos ou infecções. ➔ Linfóide: afeta células linfóides e se desenvolve de forma lenta, afeta geralmente pessoas com mais de 55 anos. ➔ Mielóides: afeta células mielóides e se desenvolve vagarosamente, afeta principalmente adultos. Aguda: não realiza nenhum trabalho dos leucócitos, cresce de maneira rápida ➔ Linfóide: células linfóides e agrava de maneira rápida, mais comum em crianças pequenas. ➔ Mielóides: células mielóides e agrava rapidamente, ocorre tanto em adulto, quanto em crianças Sinais e sintomas: a diminuição de glóbulos vermelhos ocasiona em anemia, cujo sintomas incluem (fadiga, falta de ar, palpitação, dor de cabeça). A redução de leucócitos ocasiona em baixa imunidade, deixando o organismo sujeito a várias infecções. A diminuição de plaquetas ocasiona sangramento, sendo mais comum nas (gengivas, nariz, equimose/petéquias). Caso a doença atinja o sistema nervoso central podem surgir dores de cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e desorientada. A confirmação diagnóstica é feita com o exame da medula óssea (mielograma). Nesse exame, retira-se uma pequena quantidade de sangue, proveniente do material esponjoso de dentro do osso, para análise citológica (avaliação da forma das células), citogenética (avaliação dos cromossomos das células), molecular (avaliação de mutações genéticas) e imunofenotípica (avaliação do fenótipo das células). Medula Óssea
O transplante de medula óssea é um procedimento que dura em média 2 horas, é uma medula rica em células chamadas progenitoras, que uma vez na corrente sanguínea circulam e irão se alojar na medula óssea do receptor. Durante o período em que estas células ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidades suficientes para manter as taxas dentro da normalidade, o paciente fica mais exposto a episódios infecciosos e hemorragias. Tratamentos: o objetivo é destruir células leucêmicas para que assim a medula óssea volte a produzir células. ➔ Leucemias agudas é usado a quimioterapia, controle das complicações infecciosas e hemorrágicas, ou combate a doença no sistema nervoso central, em determinados caso o transplante de medula é indicado. É um tratamento feito em etapas. ➔ Leucemias linfoblástica aguda é um tratamento composto por 3 fases: remissão, consolidação (tratamento intensivo com quimioterápicos não empregadas anteriormente); e manutenção (o tratamento é mais brando e contínuo por vários meses). ➔ Leucemias mielóides crônica o tratamento é feito com um medicamento oral da classe dos inibidores de tirosina quinase, que inibe especificamente essa proteína anormal, que é a causa da LMC. É um tratamento considerado “alvo específico”, porque o medicamento inibe a multiplicação das células cancerosas, mas não das células normais do organismo. ➔ Leucemia linfocítica crônica agentes quimioterápicos, imunológicos (anticorpos monoclonais) e agentes orais podem ser utilizados no tratamento. Hemoglobina
• A hemoglobina é uma proteína cuja função transportar
moléculas de oxigênio para os tecidos.
• Cada molécula de hemoglobina é composta de quatro
subunidades.
• Cada subunidade contém um heme (a porção da
hemoglobina que contém ferro) inserido em uma fenda hidrofóbica de uma cadeia de globina (proteína).
• O dobramento da cadeia de globina faz com que o heme
se localize próximo da superfície da molécula, onde é facilmente acessível ao oxigênio.
• Existem quatro tipos diferentes de cadeias de globina: α, β,
δ e γ, que ocorrem em pares.
• Os tipos de cadeias de globina presentes nas moléculas
determinam o tipo de hemoglobina;
• Durante a oxigenação, cada um dos quatro grupos heme
contendo ferro pode ligar-se de modo reversível a uma molécula de oxigênio;
• Dependendo da ativação de diferentes genes de globina
e da síntese específica da cadeia de globina, é possível distinguir os seguintes tipos de hemoglobina : ➔ A hemoglobina HbA é a mais prevalente nos adultos, respondendo por cerca de 96% da hemoglobina total. É formada por duas cadeias α e duas cadeias β (α2β2). ➔ A hemoglobina HbA 2 representa 1,5 a 3% da hemoglobina total nos adultos. Consiste em duas cadeias α e duas cadeias δ (α2δ2); ➔ A hemoglobina HbF constitui menos de 1% da hemoglobina total nos adultos. Contém duas cadeias α e duas cadeias γ (α2γ2) e representa a principal forma de hemoglobina no feto. ➔ A produção de HbF cai drasticamente após o nascimento, completando a substituição entre o terceiro e o sexto mês de vida. Síntese ➔ Inicia-se a partir do eritroblasto basófilo e termina nos reticulócitos que são responsáveis por 35% da produção total de Hb. ➔ Depende de suprimento de ferro, síntese de protoporfirinas e globina. ➔ Produção e degradação diária de 8g Hb. Valores de referência:
• Crianças de 2 a 6 anos: 11,5 a 13,5 g/dL;
• Crianças de 6 a 12 anos: 11,5 a 15,5 g/dL;
• Homem: 14 a 12 g/dL;
• Mulher: 12 a 16 g/dL;
• Grávida: 11 g/dL.
Função: responsável pelo transporte de oxigênio e CO Liberação do O2 para os tecidos: ocorre por diferença parcial de O2 com liberação de O2, alteração conforme do Fe2+, afastamento das cadeias beta da globina e entra de 2,3 DPG da bolsa central produzindo desoxihemoglobina. Captação de O2 nos pulmões: ocorre por diferença de pressão parcial de O2, ligação de O2 com Fe2+, alteração na conformação de Fe2+, aproximação das cadeias beta e liberação de 2,3 DPG produzindo oxihemoglobina Degradação da Hemoglobina: após 120 dias a hemácia é retirada da circulação pelos macrófagos SMF, a porção globínica é metabolizada e os aminoácidos são reaproveitados, o heme é clivado, convertido a pigmentos biliares e excretado por via urinária e fecal. Heme ➔ Formado por um anel protoporfirinas contendo no centro um átomo de ferro. ➔ Complexo ferro-transferrina liga-se ao receptor dos eritroblastos na MO sendo endocitado. ➔ A transferrina posteriormente é exocitada voltando para o plasma. ➔ O heme liga-se covalentemente as histidinas da cadeia globínica através do radical propil do anel pirrólico. ➔ O ferro também está ligado à globina através das histidinas proximais e distais. Através da ação enzimática da glicuronil transferase, a bilirrubina é transferida ao ácido glicurônico presente no fígado, dando origem a bilirrubina direta, que irá formar a bile, substância importante no processo de emulsão dos lipídeos da dieta e ocorrerá a eliminação pelas fezes e urina Ferro
• O ferro é importante para a formação de diversos
elementos essenciais do corpo como a hemoglobina , a mioglobina (depósito de O2 nos músculos) e citocromos.
Síntese da Ferritina: ocorre em todas as células do organismo, mas principalmente nos hepatócitos, medula óssea e macrófagos que, quando presentes no retículo endotelial, exerce papel importante no turnover do ferro tendo sido descrito como sistema mononuclear fagocitário. Os macrófagos depois da fagocitose dos eritrócitos degradam a hemoglobina, e a fração heme é metabolizada pela monoxigenase. Quando a capacidade dos macrófagos para degradar os eritrócitos ou o heme é excedida, a hemoglobina ou o heme é lançada na circulação, onde se ligam a haptoglobina, hemopexina e albumina. O ferro livre irá se ligar à transferrina plasmática. Já no fígado a transferrina é incorporada pelos hepatócitos que possuem tanto receptor para transferrina e ferritina como para hemoglobina, haptoglobina e heme, e podem receber ferro de todas essas moléculas, especialmente da ferritina oriunda. Vitamina B É sintetizada na natureza por microrganismos (bactérias intestinais de outros animais). Nós as adquirimos consumindo alimentos de origem animal – carne, fígado, peixes e laticínios. Absorção: ao ser ingerida a vitamina B12 se conecta no estômago com a proteína R que a acompanha até o duodeno. No duodeno, a B12 sofre a ação de proteases do pâncreas, que desligam a proteína R e deixam a vitamina B12 livre no duodeno. Então, a B12 se liga ao fator intrínseco (proteína produzida no estômago pelas células parietais). O fator intrínseco irá se ligar aos seus receptores presente no íleo e a B entrará no enterócito. No enterócito ela se liga à Transcobalamina II (também chamada de Haptocorrina) para ser transportada até a corrente sanguínea. Ácido fólico O folato alimentar é obtido principalmente por vegetais verdes, fígado e levedura; Absorção: após ingerido ele é convertido em metiltetra- hidrofolato (metil-THF), forma reduzida de monoglutamato que circula no plasma. Após entrar na célula, essa forma é convertida em folato poliglutamato (essencial para a síntese de DNA). Hemostasia ou hemóstase Hemostasia: processo pelo qual o organismo mantém o sangue dentro do compartimento vascular, sendo capaz de estancar o sangramento após uma lesão.
• Células endoteliais
• Presentes no endotélio (camada mais interna dos vasos
sanguíneos);
• Estão conectadas com o subendotélio (matriz repleta de
proteínas de adsão);
• Possuem os corpúsculos de Weibel-Palade (que
armazenam FVW e P-selectina);
• Regulam o tônus muscular e garante o fluxo sanguíneo, por
meio da Prostaciclina e do Óxido nítrico (vasodilatadores);
• Possuem fator de ativação plaquetária e endotelina
(vasoconstritores) que servem para modular a resposta plaquetária após uma lesão;
• Possui propriedades anticoagulantes para regular a
formação de trombina e fibrina;
• Participa da resposta imune, apresentando antígenos aos
linfócitos T2; ➔ Hemostasia Primária: inicia no momento que ocorre a lesão, o ocorre a vasoconstrição com o objetivo de diminuir o fluxo sanguíneo local, a fim de evitar a trombose, simultaneamente as plaquetas serão ativadas alterando seu formato e liberando conteúdo no plasma objetificando reunir mais plaquetas para tamponar a lesão. ➔ Hemostasia Secundária (coagulação): concomitante a hemostasia primária ocorre a cascata de coagulação, ativando as proteínas responsáveis pela coagulação, logo, formando fibrina que é responsável por reforçar o tampão plaquetário. Os fatores de coagulação se baseiam nas proteínas que circulam pelo plasma, porém são ativadas apenas quando necessário que transforma o fibrinogênio em fibrina, que é responsável pelo estancamento do sangue. Fibrinólise: responsável por destruir o tampão hemostático, para logo restaurar o fluxo sanguíneo normal, o processo é mediado pela plasminas, que tem como função degradar o fibrinogênio Cascata de Coagulação A cascata de coagulação tem início na via intrínseca, onde por meio de ativação por contato o FXII, fará o sequencial dos fatores XII, XIIa, IX, IXa, logo eles se juntarão ao FVIII, e será formado o FX, FXa. Concomitante, na via extrínseca o FVII se juntará ao fator tecidual, logo, dando origem ao fator Xa, que junto com o FV, formará o FII e FIIa - que nada mais é a trombina, responsável por transformar o fibrinogênio em fibrina-.
• Distúrbios hereditários da coagulação
• Distúrbios adquiridos da coagulação
• Hepatopatia: disfunções hepáticas possuem tendência
hemorrágica e diversas anormalidades contribuem para isso. A obstrução das vias biliares, por exemplo, resulta em diminuição da absorção de vitamina K, diminuindo a síntese de fatores II,VII, IX e X pelas células parenquimatosas do fígado. Já em doença hepatocelular grave, além da deficiência desses fatores há diminuição dos níveis de fator
V e fibrinogênio e aumento nos níveis de ativador do plasminogênio.
• Coagulação intravascular disseminada: a coagulação
intravascular disseminada (CID) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo de fatores de coagulação. A CID é causada por diversos fatores, os principais são: complicações obstétricas, infecções e neoplasias. A apresentação clínica principal é a hemorrágica, mas em alguns casos há lesões trombóticas como gangrena das extremidades. Via extrínseca e intrínseca da coagulação Considera-se que o ativador da protrombina seja formado por duas vias, mas na realidade essas duas vias interagem constantemente entre si:
- Pela via extrínseca que começa com o trauma da parede vascular e dos tecidos vizinhos
- Pela via intrínseca que começa no próprio sangue. Via extrínseca para o desencadeamento da coagulação A via extrínseca para o desencadeamento da formação do ativador da protrombina começa com o trauma da parede vascular ou com o trauma dos tecidos extravasculares que entram em contato com o sangue, isso leva às seguintes etapas:
- Liberação do fator tecidual.
- 2.O fator tecidual se combina com o Fator VII da coagulação sanguínea e, em presença de íons cálcio, atua Fator X para formar o Fator X ativado (Xa).
- O Fator X ativado (Xa) agirá para formar o ativador da protrombina — ele se ligará ao Fator V para formar o complexo Protrombinase. Em alguns segundos, em presença de íons cálcio (Ca++), esse complexo cliva a protrombina para formar a trombina, e o processo de coagulação prossegue do modo já explicado. Via intrínseca para o desencadeamento da coagulação O segundo mecanismo para o desencadeamento da formação do ativador da protrombina e, portanto, para o início da coagulação, começa com o trauma ao próprio sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada, isso leva às seguintes etapas:
- ativação do Fator XII e liberação dos fosfolipídios das plaquetas (que contêm a lipoproteína chamada fator plaquetário 3);
- O fator XII ativa o FatorXI. Essa reação necessita do Cininogênio de alto peso molecular (APM);
- Em seguida, o fator XI ativado ativará o Fator IX;
- O Fator IX, atuando em conjunto com o Fator VIII ativado ativará o Fator X. (Obs.: Na falta do Fator VIII ou das plaquetas essa etapa é deficiente. O Fator VIII é o fator ausente na pessoa com hemofilia clássica, motivo pelo qual ele é chamado de fator anti-hemofílico. As plaquetas constituem o fator ausente da coagulação na doença hemorrágica chamada trombocitopenia).
- Essa etapa, na via intrínseca, é a mesma etapa final da via extrínseca. Ou seja, o Fator X ativado se combina com o Fator V para formar o complexo ativador da protrombina, o ati- vador da protrombina por sua vez desencadeia, em questão de segundos, a clivagem da protrombina para formar trombina, iniciando a etapa final do processo da coagulação. Distúrbio de coagulação Deficiência do fator VIII: carater hereditário recessivo e ligado ao sexo, o problema está relacionado com baixa concentração de proteína no sangue, logo, há prejuizo na formação de trombina através de via intríseca, nesse caso é necessário determinar a atividade do fator VIII no paciente, e caso ocorra traumatismo é necessário intervenção cirúrgica, a stividade do fator deve ser elevada a 50% e mantida por volta dos 30%. Hemofilia B: é causada pela deficiência do fator IX, mas sua herança e aspectos clínicos são idênticos aos da hemofilia A. Hemofilia A (deficiência de fator VIII): é a mais comum das doenças hereditárias nos fatores de coagulação. Trata-se de uma herança ligada ao sexo (cromossomo X), mas até um terço dos pacientes não tem história familiar e a doença resulta de mutação recente. Caracterizada pela deficiência do fator VIII. As hemofilias são transmitidas quase que exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mães portadoras da mutação (cerca de 70% dos casos). Apesar de muito rara, a hemofilia pode ocorrer em mulher, em decorrência da união de homem com hemofilia e mulher portadora. Se manifesta por sangramentos intra-articulares (hemartroses), hemorragias musculares ou em outros tecidos ou cavidades. As hemartroses afetam mais frequentemente as articulações do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral. Os episódios hemorrágicos podem surgir espontaneamente ou após traumas. De fato, as duas doenças não podem ser diferenciadas por teste específico de coagulação> O tratamento da hemofilia consiste, basicamente, na reposição de fator anti-hemofílico. Paciente com hemofilia A recebe a molécula do fator VIII, e com hemofilia B, a molécula do fator IX.Quanto mais precoce for o tratamento menores serão as sequelas deixadas pelos sangramentos. Doença de Von Willebrand: é de caráter hereditário dominante a autossômico, afeta tanto a hemostasia primária, quanto a secundária, que é responsável pela liberação do fator VIII:C- participate da via intrínseca-, a administração de plasma fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após.
