Baixe Resumo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Gold 2023 e outras Resumos em PDF para Pneumologia, somente na Docsity!
CLÍNICA MÉDICA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA (DPOC)
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO: é uma limitação crônica ao fluxo aéreo, não totalmente reversível, progressivo e
associado à uma resposta inflamatória anormal. É uma condição pulmonar heterogênea, resultante de interações genéticas e fatores ambientais. Relembrando... diferentemente da DPOC, a asma tem um padrão de reversibilidade. Com o tempo, a asma não tratada pode evoluir para DPOC.
EPIDEMIOLOGIA:
6ª maior causa de morte no Brasil; 3ª maior causa de morte no mundo; Entre as 5 maiores causas de internamento no Brasil; Incidência maior em homens; Incidência aumenta conforme aumento da idade; Prevalência progressiva de tabagismo em mulheres. FISIOPATOLOGIA Há uma interação entre fatores ambientais e fatores do hospedeiro. Tabagismo Deficiência de alfa- 1 - antitrepsina Poluição ocupacional Hiperresponsividade brônquica (asma) Irritantes químicos Desnutrição e prematuridade Infecções respiratórias na infância Restrição crescimento pulmonar Ocorre uma inflamação crônica das vias aéreas centrais e periféricas em resposta a um estímulo nocivo. Há um acúmulo de macrófagos, neutrófilos e linfócitos TCD8 com liberação de mediadores inflamatórios, causando lesão estrutural pulmonar e manutenção da inflamação. É um processo cíclico de destruição e reparação, levando ao enfisema e hipersecreção de muco (típico de bronquite). Além disso, ocorre um desequilíbrio entre proteinases e anti- proteinases, que também geram lesão broncopulmonar. Em resumo, a lesão estrutural leva ao aprisionamento aéreo. O processo de destruição e reparação é cíclico, levando ao enfisema e processo inflamatório neutrofílico. Hoje em dia sabe-se que tem pacientes com DPOC com ativação de linfócito TCD4, isto é, com um padrão eosinofílico (sobreposição de asma com DPOC). Esses pacientes apresentam boa resposta ao corticoide inalatório. QUADRO CLÍNICO A sintomatologia aparece quando a função pulmonar se encontra comprometida, ou seja, VEF1 < 50%. O quadro inicial é de tosse, dispneia e expectoração crônica. O paciente também pode apresentar:
Sibilância e opressão torácica; Tórax enfisematoso: aumento do diâmetro anteroposterior; Fase avançada: pode ocorrer o desenvolvimento de cor pulmonale (turgência jugular, hepatomegalia e edema de MMII). o Hipoxemia crônica causa vasoconstrição da artéria pulmonar, levando a falência do ventrículo direito. OBS: o exame físico se encontra normal ou pouco alterado. Avaliação do grau de dispneia: MRC – avalia o prognóstico do paciente Grau Características definitórias 0 Dispneia apenas com exercício extenuante 1 Dispneia quando caminha depressa o plano ou sobe ladeira suave 2 Anda mais devagar que pessoa da mesma idade no plano devido a falta de ar ou tem de parar para respirar. 3 Pra de respirar após caminhar uma quadra (90 a 120m) ou após poucos minutos no plano. 4 Muito dispneico para sair de casa ou dispneico ao vestir-se. DIAGNÓSTICO História clínica de exposição à fatores de risco + presença de limitação ao fluxo aéreo. Limitação de fluxo aéreo não totalmente reversível ao uso de broncodilatador. ATENÇÃO! A espirometria é obrigatória para o diagnóstico e deve ser realizada na fase estável da doença. → ‘’Não existe diagnóstico de DPOC sem espirometria’’.
DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO :
VEF1 corresponde ao volume expiratório forçado em 1 segundo, isto é, o volume que a pessoa expira de forma forçada ao longo de 1 segundo. CVF (capacidade expiratória forçada) corresponde ao volume que a pessoa expirou durante todo o exame. Índice de Tiffenau: VEF1/CVF < 70% = doença obstrutiva! Depois de confirmar a presença de obstrução, é preciso diferenciar se é reversível (asma) ou não. Para isso, o paciente vai inalar broncodilatador e refazer o exame. Se não houver resposta ao broncodilatador, confirma DPOC.
- Prova broncodilatadora positiva: aumento de >12% do VEF1 após broncodilatador = asma. OBS: paciente idoso, mesmo que índice de Tiffenau > 70%, mas estiver abaixo do limite de normalidade, considerar diagnóstico de DPOC, porque pode ser um quadro clínico compatível. Conforme ocorre o envelhecimento, essa relação vai diminuindo. Outros exames complementares:
GASOMETRIA ARTERIAL: para indivíduos que em ar
ambiente apresentam saturação de oxigênio < 90%, para avaliar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: para afastar neoplasia
pulmonar. Quando DPOC, é possível observar retificação de hemidiafragmas, pobreza de trama broncovascular, aumento do espaço intercostal e diminuição e verticalização da silhueta cardíaca.
ALFA- 1 - ANTITRIPSINA: se enfisema pulmonar antes
dos 45 anos, sem fatores de risco.
ECG E ECOTRANSTORÁCICO: se suspeita de hipertensão pulmonar.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: nos casos de dúvida diagnóstica/diagnóstico diferencial.
Grupo B: LABA + LAMA. Grupo E: LABA + LAMA + corticoide. LABA X LAMA: LAMAs tem efeito maior na redução de exacerbações, quando comparados com LABAs e diminuem a ocorrência de hospitalizações. Em relação ao controle da sintomatologia, os 2 tem efeito similar. ACOMPANHAMENTO ✓ Revisar os sintomas e risco de exacerbação; ✓ Avaliar a técnica inalatória, adesão e abordagem não farmacológica; ✓ Ajustar tratamento farmacológico se necessário; ✓ Qualquer mudança no tratamento requer reavaliação. EXACERBAÇÃO E se o paciente ainda exacerba? Se VEF2 < 50% + bronquite crônica, administrar Roflumilaste (inibidor da fosfodiesterase 4). Se o paciente não for tabagista, pode usar Azitromicina 3x semana (lembrar que Azitromicina prolonga o intervalo QT, então pedir eletro). Avaliar necessidade de O2 domiciliar. PaO2 ≤ 55mmHg ou Saturação O2 < 88% PaO2 enttre 56-59mmHg + Ht > 55% ou Cor pulmonale Se indicar O2 domiciliar, reavaliar em 12 semanas! Fazer novamente gasometria para ver se ainda há necessidade do O2. Exacerbação: Dispneia e/ou tosse e produção de escarro que piora ao longo de menos de 14 dias; Fatores de risco: número de exacerbações no último ano; Geralmente associados à quadros infecciosos de vias aéreas, inflamação sistêmica, poluição; Diagnóstico diferencial: pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e embolia pulmonar.
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO :
✓ Piora da dispneia em repouso, frequência respiratória alta, diminuição da saturação de oxigênio, confusão, sonolência. ✓ Insuficiência respiratória aguda. ✓ Cianose, edema periférico de aparecimento recente; ✓ Falha no tratamento inicial; ✓ Comorbidades graves presentes; ✓ Apoio insuficiente no domicilio.
MANEJO:
✓ Beta 2 agonistas inalatórios de ação curta, com ou sem anticolinérgicos de curta ação – SABA + SAMA;
✓ Corticoides sistêmicos: podem melhorar a função pulmonar e a oxigenação, podem diminuir tempo de internamento hospitalar. Paciente com exacerbação precisa de corticoide! Prednisona 40mg. ✓ Antibióticos: diminuem tempo de recuperação, recorrência e falha do tratamento quando indicados; ✓ VNI: deve ser o primeiro modo de ventilação usado na DPOC na insuficiência respiratória. Quando iniciar ATB: 5 a 7 dias. ✓ Escarro purulento + dispneia OU aumento do volume da secreção. ✓ VNI ou IOT. Indicações de VNI: pelo menos 1 dos critérios ✓ Acidose respiratória; ✓ Dispneia grave com sinais clínicos sugestivos de fadiga dos músculos respiratórios, aumento do trabalho respiratório, uso de musculatura acessória; ✓ Hipoxemia persistente apesar da oxigenioterapia suplementar. ✓ Paciente deve estar consciente para usar VNI. Se redução do nível de consciência ou instável hemodinamicamente, o paciente precisará de ventilação mecânica invasiva.
