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OBJETIVOS
1) Definir amniorrexe no bebê prematuro e no bebê
termo, reconhecendo seus fatores de risco e
epidemiologia.
2) Conhecer a fisiologia da bolsa amniótica,
compreendendo a fisiopatologia da amniorrexe.
3) Identificar o quadro clínico da amniorrexe,
relacionando com os exames diagnósticos
maternos e fetais (Dosagem de fibronectina fetal,
cardiotopogragia, hemograma, teste de
cristalização, USG...)
4) Conhecer a conduta da amniorrexe, associando
com a utilização da antibioticoterapia e
corticoterapia.
Sobre prematuridade
1)Avaliar seus fatores de risco, relacionando com
suas principais causas
2) Avaliar o quadro clínico, relacionando com seu
diagnóstico clínico e laboratorial (avaliação da
vitalidade fetal pela USG e cardiotopografia)
3)Conhecer a conduta, associando com a tocólise.
AMNIORREXE
DEFINIÇÃO
➤ É a ruptura prematura das membranas. No pré- termo é definida como a ruptura antes de 37 semanas. Existe também o período de latência que é definido como o período desde a ruptura até o início do parto. Esse período é inversamente proporcional à idade gestacional.
➤Rotura prolongada é quando o período de latência é superior a 24 horas.
➤ RPM a termo : A maioria dos partos de RPM a
termo acontece espontaneamente dentro de 24 horas na maioria dos casos. 8% das gravidezes acontece de uma ruptura seguida de parto e 50% delas dentro de 5h e 95% após 28h. Risco de infecção intrauterina que aumenta se o período de latência for maior que 18 horas.
- gestante em não trabalho de parto, rompimento de 38 semanas é amniorexe prematura termo.
-gestante em trabalho de parto em 38 semanas vai ser amniorexe
➤ RPM pré termo <37 sem : Em 50% dos casos a gestante entra em trabalho de parto em uma semana. Infecção intrauterina vai acontece em 15-25% dos casos.
➤ RPM <24 semanas : 40-50% dão a luz na primeira semana. Em 50% das mulheres que atingem 12h de período de latência e fazem o tratamento tem 50% de chance de o feto sobreviver. Os fetos tem 10-20% de ter hipoplasia pulmonar.
➥ Se tiver um oligodrâmnio prolongado pode dar a síndrome de potter fácies de potter ( implantação das orelhas e prega nos epicantos), contratura dos membros e hipoplasia pulmonar)
FATORES DE RISCO
➤ Amniorrexe prematura em gestação anterior ; infecção genital tabagismo sangramento no segundo e terceiro trimestre ; colo curto baixo índice de massa corporal ; baixo padrão socioeconômico ; uso de drogas.
EPIDEMIOLOGIA
➤ No termo, 8% das gestantes apresentam. A ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), definida como a amniorrexe ocorrida antes de 37 semanas, incide em 3% de todas as gestações e é responsável por aproximadamente 25% dos partos pré-termo. A RPM periviável ( <24 sem) ocorre em menos de 1% de todas as gestações.
FISIOLOGIA
➤ O sistema amniótico ou âmnico é uma unidade morfofuncional constituída pelo conjunto das membranas ovulares (âmnio e cório) e o líquido amniótico (LA). O âmnio internamente e o cório liso externamente revestem a cavidade amniótica, que abriga o feto e o LA
AMNIO
➤ É dividido em âmnio membranoso, placentário e funicular. Não tem nervos, fibras muculares lisas, vasos, os nutrientes e oxigênio são fornecido pelos líquidos coriônico eamniótico pelos vasos da superfície fetal. Tem cinco camadas que é o epitéliop amniótico, membrana basal, camada compacta ( não tem células, é o esqueleto fibroso do amnio), camada
fibroblástica( mais espessa), camada esponjosa ( mais externa).
➤ FUNÇÃO: transporte de água e solutos, principal respon´savel pela elasticidade das membranas ovulares. Propriedades pluripotentes.
CÓRIO
➤ Corio frondoso ( principal componente da placenta),
cório liso e cório membranoso. Tem quatro camadas
que são a camada celular, camadas reticular ( mais
espessa), pseudomembrana basal, camadas
trofoblástica
CAUSAS
➤1) aumento da pressão intrauterina, 2) fraqueza do colo e das membranas, 3) processo infeccioso e/ou inflamatório.
➥ No aumento de pressão intrauterina tem uma hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelidade), miomatose uterina, contrações uterinas, malformações müllerianas e excesso de movimentação fetal.
➥ No segundo tem fatores como a deficiência de
alfa1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos (alteração do colágeno), fatores nutricionais, incompetência cervical e cervicodilatação precoce.
➥ No terceiro tem a infecção genital que vai do colo
até as membranas como a gardnerella vaginalis, neisseria, estreptococo do grupo b.
➤Outra causa é a placenta prévia, com pressão desigual no polo inferior do saco amniótico. E o tabagismo que pode ter uma possível deficiência de oxigenação e consequente processo inflamatório.
FISIOPATOLOGIA
http://bases.bireme.br/cgi- bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src= google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprS earch=473728&indexSearch=ID#:~:text=Resumo%3A, 20%20porcento%20dos%20%C3%B3bitos%20perinat ais.
➤Associação de aumento de pressão intra-amniótica e fraqueza das membranas. O infeccioso leva a um processo inflamatório que aumenta a apoptose, produção de proteases e colagenases que alteram a estrutura tecidual da mebrana, fragilizando-a e rompendo. Com a ruptura, há diminuição do LA e possível hipoplasia pulmonar, podendo apresentar
deformidades osteiomusculares e cutâneas se for entre 20 e 25 semanas.
A diminuição da cavidade amniótica e uterina pode levar ao descolamento prematuro de placenta, por diminuição na superfície de contato entre o útero e a placenta.
Proteases são enzimas que quebram ligações
peptídicas entre os aminoácidos das proteínas. E
Colagenases são enzimas que quebram as ligações
peptídicas do colágeno.
➤As membranas são fortemente aderidas e constituídas de córion e âmnion com células epiteliais, mesenquimais e trofoblásticas permeadas por uma triz de colágeno. Sua integridade está diretramento relacionada ao equilíbrio entre a concentração de seus componentes principalmente das metaloproteinases e dos inibidores tissulares específicos. A matriz de metaloproteinases forma um complexo de enzimas, capaz de degradar dentre outras moléculas, o colágeno e elastina. Sua atividade é regulada por TIMP e estes, juntamente com as MP, atuam na integridade da membrana fetal.
➥ A resposta da inflamação produz citocina, MP e prostaglandinas que fazem uma irritação uterina, diminuição da síntese e maior degradação do colágeno.
➤Outra fator é a apoptose na estrutura da membrana, pois gestantes com RPM tem maior concentração de células apoptoticas.
➤Acharam inclusive, alteraçõs morfológicas na área próxima à ruptura como alargamento e disjunção da trama de colágeno nas camadas do âmnio.
➤Uma distensão muito grande que envolve o polidrâmnio e a macrossomia. Procedimentos como amniocentese, cerclagem, sangramentos genitais são capazes de levar à imunossupressão materna ao estiramento, inflamação e degradação dos componentes da membranas. Desnutrição e tabagismo interfere diretamente na composição.
QUADRO CLÍNICO
A maioria do diagnóstico é clínico. Avalia-se a cor que vai do branco ao amarelo, o odor característico de água sanitária e pode ter uma associação com muco, sangue e mecônio. Com o exame expecular pdoe ver a saía de líquido por meio de uma leve pressão no fundo uterino ou por manobras (valsalva). Quando não se observa a saída de líquido, mobiliza-se o feto pelo abdome materno (manobra de Tarnier), enquanto se observa o colo ao exame especular
Para prematuridade. Uso o betametasona 12mg IM repetir após 24 horas, no total e duas doses. Pode também administrar dexametasona 6mg IM a cada 12 horas com 4 doses.
Se tiver a rotura e for ter um parto dentro de 7 dias, o corticoide já pode ser indicado a partir de 23 semanas. Entre 23 e 34 semanas.
ANTIBIÓTICOS
Aumenta o período de latência( largo espectro), reduz as infecções, diminui mortes. Prevenção da infecção da bolsa rota e não de estreptococo do grupo b
No trabalho de parto coloca a gentamicina.
Ampicilina e gentamicina pra caso de corioamnionite.
TOCÓLISE
É o adiamento do trabalho de parto. No caso da ausência de infecções maternas pode usar a tocólise com o corticoides e sulfato de magnésio. Prolongar por pelo menos 48 horas
MONITORAMENTO FETAL
Ultrassom confirma a idade gestacional e avalia o ganho de peso, morfologia fetal e magnitude do oligoâmnio. Menos de 24 semanas avaliar com 30 dias. A partir de 28 semanas avaliar de 15 em 15 ou antes.
Cardiotocografia é realizada a partir de 32( 30 ) semanas ou de acordo com a quantidade de LA. É um método biofísico não invasiso de avaliação do bem estar fetal, é um registra gráfico da frequência gradíaca fetal e das contrações uterinas.Como o feto responde a uma aversão.
Mobilograma realizar diariamente. É um teste de movimentação fetal, um instrumento para registrar os movimentos. No mínimo seis movimentos fetais em uma hora.
Amniocentese não é recomendada de rotina, pode ser utilizada para pesquisar infecções intrauterinas, bacterioscopia, amniounfusão. É retirada de LA para fins de análise.
Neuroproteção: SULFATO: Usado antes de 32 semanas com a ruptura e risco de parto iminente.
IG < 24 SEMANAS
Analisar os benefícios da conduta expectante e riscos. Rastreio pra excluir infecção, internação é programada a partir de 24 semanas. Não usar corticoides, tocólise, neuroproteção com sulfato ou profilaxia de transmissão vertical por estreptococo do grupo B antes de 24 semanas.
Decidir se deve ou não usar antibiótico.
A interrupção da gravidez deve ser sugerida à paciente.
Não interna só a partir de 34(?) semanas
Corticoide só acima de 24 semanas
Sulfato ate 32 e se tiver em trabalho de parto
IG 24-34/33 SEMANAS ( PRÉ TERMO
Deve ser internada e conduta expectante se não tiver infecção, ou seja, na ausência de complicações. Deve manter repouso relativo, é proibido o coito ou toque vaginal.
testes de avaliação biofísíca fetal que podem ser realizado de forma diário ou duas vezes por semanas. É recomendável a indução do parto após 33 semanas.
Sulfato de magnésio
Antibiótico profilático para todos para prevenir a infecção da bolsa rota.
IG DE 34 < 37 ( PRÉ TERMO TARDIO )
Possibilidade de acompanhamento. A melhor indicação é o parto imediato. Faz como se fosse no termo
IG > 37 SEMANAS
Aguardar o trabalho de parto ou interromper a gestação via obstétrica.A maioria que tem a amniorexxe nessa época desencadeia o trabalho de parto em algumas horas após a ruptura.
Indicação de indução do parto com ocitocina misoprostol. A profilaxia intraparto GBS será indicada se a cultura previamente realizada for positiva ou se houver indicadores de risco.
REZENDE
Hospitalização é recomendada após o alcance da viabilidade fetal que é a partir de 24 semanas. Pode fazer o monitoramento eletrônico.
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
Toque vaginal pode ser realizado nas pacientes com dinâmica uterina para definir trabalho de parto ou naquelas que serão submetidas à interrupção da gestação para avaliação cervical. Monitorar pulso , temperatura, FCF.
PROFILAXIA
Profilazia ampilicna
Estreptococos do grupo b. A gestantes que devem receber profilaxia são as com ccultura positiva vaginal e ou anal; com antecendentes do neonato que apresentou a infecção; com bacteriúria positiva para o agente em trabalho de parto antes de 37 semanas que apresentam febre durante o trabalho de parto ; com RPM maior que 18 horas.
Penicilina cristalina.
PROGNÓSTICO
Depende da idade gestacional.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Nascimento vivo antes de 37 semanas completas. São uns 11% de todos os partos no mundo. É considerada causa direta de 35% de todos os óbitos neonatais. Dois terços dos RN de baixo peso são pré-termo
FATOR DE RISCO
O fator de risco mais importante para o pré-termo tardio é a história prévia de parto pré-termo. Outros fatores arrolados são: fatores demográficos (baixo nível socioeconômico e educacional, etnia, idade materna < 18 ou > 35 anos), hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico), assistência pré-natal deficiente, baixo peso pré-gravídico e ganho de peso inadequado na gestação
Gemelaridade, iatrogenia ( cesariana eletiva )
CAUSA
o 1 o está constituído pelo parto pré-termo espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) (45%); o 2 o grupo está representado pelo parto pré-termo indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada por complicações maternas ou fetais
As causas mais comuns associadas ao parto pré- termo indicado são os distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal
- **Não se pode marcar nenhuma cesária abaixo de 39 semanas ***
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
Como a nifedipina que é a primeira opção. Tem metabolização hepática. Pode dar hipotensão arterial, rubor cutâneo, taquicardia e cefaleia. O nifedipino é o fármaco de primeira escolha para inibir o parto pré-termo, por apresentar as seguintes vantagens: via oral de administração, poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complicações neonatais
AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS
Salbutamol, ritodrina, o mais usado no brasil é a terbutalina.
AMEAÇA DO TRABALHO DE PARTO
Esse quadro clínico engloba o que se rotulam casos sintomáticos e se caracteriza por contrações uterinas rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 min, persistindo no mínimo por 1 h, estando a paciente em repouso.
SULFATO DE MAGNÉSIO
O sulfato de magnésio (Mag) utilizado para a neuroproteção fetal está indicado na gestação entre 23 e 31 +6 semanas quando o parto é iminente ou a gravidez deve ser interrompida nas 24 h seguintes.
