Regulação dos Planos de Saúde, Notas de estudo de Informática

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Ivonete Sampaio

| Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados; Il Fiscalização da ANS - Mediação Ativa de Conflitos; ll Conílitos Seguradoras de Saúde/Consumidores. Ivonete Sampaio | - Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados CONCEITO DA REGULAÇÃO ESTATAL* “A regulação estatal da economia é o conjunto de medidas legislativas, administrativas e convencionais, abstratas e concretas, pelas quais o Estado, de maneira restritiva da liberdade privada ou indutiva, determina, controla, ou influencia o comportamento dos agentes econômicos, evitando que lesem os interesses sociais definidos no marco da constituição e orientando-os em direções socialmente desejáveis.” * Prof. Alexandre Santos de Aragão |- Regulação da Saúde Suplementar; Fundamentos, Conceitos e Dados ASPECTOS CENTRAIS DA REGULAÇÃO ESTATAL > Controle permanente e concentrado, exercido por uma autoridade pública sobre atividade econômica dotada de certo valor social, de forma restritiva ou meramente indutiva da livre iniciativa /liberdade de empresa; > Conjunto de medidas legislativas e administrativas que promovem a correspondência da intervenção estatal no domínio econômico com valores de relevância social; > Exercício permanente da ponderação/mediação de interesses. |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 > Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. > Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. > Atividade de assistência suplementar à saúde - espécie de atividade econômica em sentido estrito - atividade privada de relevância pública. > 5> |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências. ANS - Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (art. 1º) Finalidade Institucional da ANS - Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. (art. 3º) |- Regulação da Saúde Suplementar: Fundamentos, Conceitos e Dados CONCEITO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente. - Regulação da Saude Suplementar; Fundamentos, Conceitos e Dados ASPECTOS RELEVANTES DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Interesses públicos primários: ” — proteção e ampliação da concorrência e ” — proteção aos consumidores; Dever-poder de ponderação de interesses: ” — defesa do consumidor; “ — defesa do mercado e da empresa; ” — efetiva tutela da saúde; Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos; Elevado grau de fiscalização da atividade privada. Cguiação Cd Saude oupirementar. Fundamentos, Conceitos e Dados Gráfico 1.33 Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos por modalidade da operadora (Brasil - 2000-2009) 8.000.000 7.000.000 ge Odontologia de grupo 000.000 emip= Cooperativa odontológica === Seguradora especializada em saúde 5.000.000 mit Medicina de grupo 4.000.000 Ps anaão me Cooperativa médica 3.000.000 === Filantropia 2.000.000 1.000.000 0 [ESET dez00 dez0! dez02 dez03 dez04 dezms dez06 dez)? dezms setos Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 09/2008 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/2009 | - Regulação da Saúde Suplementar; Gráfico 1.31 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 + E 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 Fundamentos, Conceitos e Dados Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil - 2000-2009) de= Medicina de grupo «mim Cooperativa médica mg Autogestão im Cooperativa odontológica =p Seguradora especializada em saúde mm Odontologia de grupo «pe Filantropia T T T T T T T T T dez/00 dezilt dez02 dezi03 dezid4 dezi05 dezi06 dezl07 dez08 setios Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 09/2009 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 09/2009 || = Fiscalização da ANS — Mediação Ativa de Conflitos Diretoria de Fiscalização Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor -SNDC; Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, Disque ANS; Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; || - Fiscalização da ANS — Mediação Ativa de Conflitos Agir Coercitivo/ punitivo Agir Indutivo/ consensual Agir Comunicacional/ Informacional Relações de consumo na Saúde Suplementar || - Fiscalização da ANS — Mediação Ativa de Conflitos Reparação Voluntária e Eficaz —- RVE RN 48/2003 - redação dada pela RN 142/2006: “Art, 11. As demandas serão investigadas preliminarmente na instância local, devendo ser arquivadas nessa mesma instância na hipótese de não ser constatada irregularidade, ou sendo constatada, se houver reparação voluntária e eficaz de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados. $19 Considera-se reparação voluntária e eficaz a ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração e que resulte no cumprimento útil da obrigação. 8 2º O arquivamento de que trata este artigo deverá ser precedido de comunicação aos interessados, anexando-se cópia ao processo.” (N.R.)” — FiSCalização da ANS — Mediação Ativa de Conflitos CONCEITO DE NIP e Dispositivo comunicacional de mediação ativa de conflito operado ao nível das relações de consumo que se dão no âmbito da assistência à saúde (negativa de cobertura); e Objetiva estabelecer contato ágil e adequada solução das demandas entre as partes - operadoras e consumidores de planos de saúde - oriundas da Central de Relacionamento ou dos NURAFs.