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RASTREAMENTO
2 Rastreamento
O termo rastreamento, derivado do inglês screening, vem da ideia de peneira – do inglês sieve –, rica em furos, ou seja, todos os programas possuem resultados falso-positivos e falso- negativos. Contudo, a palavra screening ou check-up passou a ter um significado em nossa época de algo sem furos e a expectativa do público intensificou-se tanto que qualquer grau de falso- positivo e negativo é automaticamente assumido como erro do programa ou do médico (GRAY, 2004). Assim, a demanda na nossa época exige que as provas sobre os danos potenciais sejam analisadas pelos comitês nacionais de rastreamento.
Deve haver uma clara distinção entre rastreamento e diagnóstico de doenças. Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste diagnóstico é realizado, este não representa um rastreamento. A equipe de saúde deve estar sempre vigilante em identificar a apresentação clínica na população sob seus cuidados e deve realizar os exames sempre que surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessários de acordo com a clínica apresentada pelo paciente. Isso não configura rastreamento, mas sim cuidado e diagnóstico apropriado (ENGELGAU, 2000).
Já no rastreamento, exames ou testes são aplicados em pessoas sadias, o que implica, repetimos e enfatizamos, garantia de benefícios relevantes frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção. Tanto o rastreamento como o diagnóstico podem usar vários métodos e exames (por exemplo, questionários, aparelhos portáteis para medir marcadores sanguíneos, como a glicose, colesterol, exames de laboratório etc.), assim como vários limiares ou pontos de corte para designar a condição (ENGELGAU, 2000). No rastreamento, um exame positivo não implica fechar um diagnóstico, pois geralmente são exames que selecionam as pessoas com maior probabilidade de apresentar a doença em questão. Outro teste confirmatório (com maior especificidade para a doença em questão) é necessário depois de um rastreamento positivo, para que se possa estabelecer um diagnóstico definitivo. Por exemplo, uma mamografia sugestiva de neoplasia deve ser seguida de uma biópsia e confirmação diagnóstica por anatomopatologia.
2.1 Rastreamento oportunístico versus programas organizados de rastreamento
Existe uma distinção importante entre um programa de rastreamento organizado e o chamado rastreamento oportunístico. De forma geral, esse último ocorre quando a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional de saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença ou fator de risco. Essa forma de proceder tem sido a tônica da maioria dos serviços de saúde no mundo. A desvantagem desse rastreamento é que, além de ser menos efetivo no impacto sobre a morbidade e a mortalidade atribuídas à condição rastreada, também é mais oneroso para o sistema de saúde como um todo.
Os programas de rastreamento organizados são aqueles nos quais se detém maior controle das ações e informações no tocante ao rastreamento. São sistematizados e voltados para a detecção precoce de uma determinada doença, condição ou risco, oferecidos à população
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assintomática em geral e realizados por instituições de saúde de abrangência populacional (usualmente Sistemas Nacionais de Saúde). Essas instituições têm o compromisso e a responsabilidade de prover a todas as pessoas incluídas no programa a continuidade do processo diagnóstico até o tratamento do problema quando detectado. Os programas de rastreamento costumam ser mais efetivos porque há um domínio maior da informação e os passos ao longo dos níveis de atenção estão bem estabelecidos e pactuados. Há também um sistema de avaliação que percorre todos os passos do programa, permitindo um ajuste permanente do processo de rastreio. Portanto, a pessoa que atinge determinada faixa etária que a habilita ao programa é convidada a participar e, uma vez que esteja fazendo parte dele, será acompanhada ao longo de toda a sua duração. É importante que os programas estruturados ofereçam aos pacientes o rastreamento das condições que comprovadamente tenham evidência e grau de recomendação favorável para a intervenção e que garantam aos pacientes o tratamento para a condição rastreada. Não faz sentido a implantação de um serviço de rastreamento se este não oferecer as condições de diagnóstico definitivo e de tratamento para a condição rastreada.
Utilizando o rastreamento de câncer de colo uterino como exemplo, as mulheres deveriam ser periodicamente convidadas a participar do programa, via agente comunitário de saúde (ACS) e sua equipe de Saúde da Família nos seus encontros oportunísticos, e também por outras vias, tais como mídia, divulgação escrita, correio etc. O intervalo entre cada coleta de citopatológico seria definido e a mulher cadastrada no programa receberia novo convite periodicamente. As participantes cujos citopatológicos estivessem alterados teriam garantido no programa o próximo passo, por exemplo, a colposcopia e biópsia para confirmação diagnóstica. O tempo entre esses dois passos deveria ser o mais curto possível e aceitável tanto para garantir o benefício do rastreamento para as pacientes, assim como para o sistema de saúde. Caso o diagnóstico fosse confirmado, o tratamento e seguimento deveriam estar assegurados. Esses passos sequenciais, assim como a avaliação e controle de qualidade dos laboratórios (nesse caso de anatomopatologia, com certificação de qualidade), fazem parte de uma rede de cuidados que deveria estar garantida quando a implementação de um programa de rastreamento.
Para tanto, a fim de que um programa de rastreamento seja efetivo, deve-se garantir o rastreamento da maioria da população susceptível, caso contrário, não haverá redução nos indicadores de morbimortalidade, no caso apresentado, de morte por câncer do colo uterino.
Cabe aqui destacar quatro aspectos importantes em um programa de rastreamento:
ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa organizado, não constitui modalidade diagnóstica nem assistencial, e sim um direito assegurado do cidadão a uma atenção à saúde de qualidade. Isso significa que ele não precisa de requisição de um profissional médico para a realização do teste ou procedimento de rastreamento, visto que não se trata de diagnose de um quadro clínico, mas sim de critérios estabelecidos que o habilitem a participar do programa, por exemplo, a vacinação, com suas normatizações de idade e periodicidade.
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para que possa reproduzir no ambiente dos serviços de saúde os mesmos benefícios encontrados no ambiente de pesquisa.
No Sistema Único de Saúde, existe atualmente um esforço para a construção e implementação de programas organizados de rastreamento populacional, iniciativa essa tanto por parte do Ministério da Saúde como do Instituto Nacional do Câncer (INCA). A experiência internacional não deixa dúvidas quanto à conveniência dos programas organizados de rastreamento. No Brasil, devido à extensão territorial, ao volume populacional e ao sucesso da Estratégia Saúde da Família, os programas de rastreamento nacionais devem ser estruturados a partir da APS – seguindo exemplo de países com forte tradição, como a Inglaterra, em que os programas são construídos a partir dos serviços de APS e dos médicos de Família e Comunidade. Portanto, no Brasil, os serviços estruturantes e responsáveis pela coordenação da rede integrada de atenção à saúde desses programas de rastreamento devem ser as equipes de Saúde da Família.
2.2 Critérios para um programa de rastreamento
Para a implantação de programas de rastreamento, o problema clínico a ser rastreado deve atender a alguns critérios, a seguir:
- A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população, levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade 4 ;
- A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;
- Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada;
- O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento habitual de diagnóstico;
- Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
(^4) Magnitude: refere-se à dimensão coletiva e epidemiológica do problema, em relação aos demais problemas, agravos e doenças presentes na população em questão (tratado em geral em termos de prevalência e incidência, em comparação com outros problemas, agravos ou doenças). Transcendência: refere-se ao impacto produzido na comunidade pela doença em questão e pressupõe avaliação valorativa e significativa dos tipos de condições, ou das faixas etárias, ou dos tipos de danos e suas consequências. Vulnerabiliade: refere-se à capacidade e probabilidade de evitação da doença, ou de diagnose precoce e de tratamento, de acordo com a tecnologia atual (REFERÊNCIA: OPS/OMS. Programación de la Salud. Problemas Conceptuales y Metodológicos. Pub. Científica nº 111, Washington, 1965).
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- O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e compatível com o orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo;
- O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.
Os critérios acima foram descritos, em 1968, pelos autores Wilson e Jungner, para o estabelecimento de um programa de rastreamento por se tratar de um tópico de grande importância e controvérsias. Ainda hoje são considerados clássicos, ou seja, o “padrão ouro” para se avaliar o rastreamento. Geralmente, o rastreamento é apropriado em uma população assintomática quando os sete critérios acima são atendidos (ENGELGAU, 2000).
Nessa época, os autores já estavam preocupados com o excesso do uso de rastreamento para as mais diversas condições e doenças. A ideia central da detecção precoce de doenças e seu tratamento é, por um lado, oferecer tratamento para aqueles com doenças previamente não detectadas e, simultaneamente, evitar causar danos às pessoas sem necessidade de tratamento, o que na prática torna os programas de rastreamento complexos (ANDERMANN et al., 2008).
Para exemplificar o item sete, destacamos uma prática comum em nosso país que é a implementação de programas de mutirão de detecção de doenças e de tratamento. Programas assim não são custo-efetivo e não causam impacto na morbimortalidade de uma população a longo prazo.
Muitas vezes a decisão de incorporar programas de rastreamento populacional não leva em consideração apenas os critérios clínicos e técnicos, que são apresentados por meio de provas científicas – medicina baseada em evidências, mas sim demandas políticas e de corporações e sociedades científicas. Quando isso ocorre, pode-se estar alocando recursos de forma equivocada e não trazendo benefícios à população. Existem poucos ensaios clínicos documentando a eficácia das estratégias de rastreamento e, portanto, são necessários mais ensaios clínicos aleatorizados. Nesse meio tempo, uma estratégia para rastreamento de doenças baseada nas evidências disponíveis torna-se necessária (REMBOLD, 1998).
Há controvérsias sobre quais procedimentos de rastreamento são justificáveis e de como os programas de rastreamento deveriam ser avaliados. Por isso há divergências nos graus de recomendação das sociedades científicas, para a grande maioria das doenças rastreadas. Sendo assim, devem-se eleger as condições e doenças que preencham os critérios de rastreamento acima estabelecidos e que tenham boa evidência de sua relação custo-efetividade.
2.3 Questões éticas
Todos os programas de rastreamento causam danos e alguns fazem bem (GRAY, 2004).
A reflexão ética para a introdução de um programa de rastreamento deve ser rigorosa devido aos riscos associados ao se intervir em pessoas assintomáticas. Os riscos dos procedimentos de rastreamento envolvem, além daqueles inerentes ao procedimento, alguns outros, tais como: a falsa impressão de proteção para aquelas pessoas com teste negativo e que apresentam a
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O profissional de saúde deve sempre explicar ao paciente os riscos e benefícios de qualquer programa ou procedimento de rastreamento e este deve consentir na sua realização. Da mesma forma, cada vez que o paciente estiver preocupado e demandar uma intervenção de rastreamento (ex.: check-up) e que não corresponda às recomendações de melhor comprovação científica, o profissional tem a responsabilidade ética de esclarecer os motivos da não indicação do procedimento e pactuar com ele para, juntos, decidirem qual a melhor opção para prevenir doenças e manter a saúde.
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3 Epidemiologia clínica
Este capítulo tem o objetivo de tratar de alguns conceitos da epidemiologia clínica que estão relacionados com as ações de rastreamento, propiciando mais reflexão sobre o tema.
3.1 Impacto dos falso-positivos
Um exame de rastreamento deve ter ótima sensibilidade e especificidade, para que resulte em pequenas taxas de falso-positivo e para que dê segurança de que a pessoa realmente não tem a doença quando o resultado for negativo. A sensibilidade e a especificidade são propriedades inerentes a cada um dos testes diagnósticos. Estes possuem uma sensibilidade (capacidade de detectar indivíduos com aquela doença) e uma especificidade (capacidade de excluir o diagnóstico nos casos dos não doentes) que nunca são simultaneamente 100%.
Ao selecionarmos um exame de rastreamento, a característica mais importante é a sensibilidade, que deve ser muito alta, a fim de termos uma baixa taxa de falso-negativos, já que a confirmação da doença e a exclusão dos falso-positivos virão por meio do exame confirmatório, segundo passo na cadeia de um programa de rastreamento que, necessariamente, precisa ser de alta especificidade.
Um exemplo do desconhecimento desse conceito é o uso do antígeno prostático específico (PSA) para rastreamento de câncer de próstata. Em 2005, um grande estudo que acompanhou aproximadamente 18 mil homens por sete anos demonstrou que o PSA não tem um ponto de corte que atenda simultaneamente a uma alta sensibilidade e especificidade para a monitorização dos homens saudáveis, mas sim um contínuo de risco em todos os níveis de PSA (THOMPSON, 2005). Para o já estabelecido ponto de corte de 4 ng/dL, o estudo documentou sensibilidade de 20,3% e especificidade de 93,8% na detecção do câncer de próstata, porém, ao se reduzir o ponto de corte para 2 ng/dL, obteve-se sensibilidade de 52,6% e especificidade de 72,5%. Ou seja, para o ponto de corte de 4 ng/dL, é oferecida falsa segurança para as pessoas cujo teste foi negativo e, para um ponto de corte de 2 ng/dL, a taxa de falso-positivos é extremamente alta, conduzindo a um grande número de biópsias desnecessárias, procedimento este invasivo e que tem riscos. Assim, o PSA é um exame que, do ponto de vista do rastreamento, não atende ao critério da confiabilidade (5º item dos sete critérios para estabelecimento de um programa de rastreamento, acima mencionados). A título de ilustração, segue o exemplo abaixo:
Quadro 3.1 – Usando tabela 2 x 2 para avaliar um teste diagnóstico
Teste
Doença Presente Total (sensib. = 100%)
Ausente (espec. = 80%) Teste (+) 5 199 204 Teste (-) 0 796 796 Total 5 995 N = 1000 Fonte: Autoria própria
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e descarga papilar espontânea. A descarga papilar espontânea deve sempre ser investigada (BRASIL, 2006). Quando o exame clínico das mamas é normal, a mulher deve ser orientada para seguir a rotina do rastreamento. Quando detectadas anormalidades, é necessária a investigação diagnóstica com exames complementares, tais como mamografia, ultrassonografia, punções e biópsias e, eventualmente, encaminhamento para especialista focal.
Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ®^ ), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (BRASIL, 2007). Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do exame e prevê as recomendações de conduta.
Em relação à mamografia, para cada resultado de categoria BI-RADS ®^ , é prevista uma conduta, desde o retorno à rotina do rastreamento até o encaminhamento para investigação diagnóstica e/ou tratamento em unidades de referência.
O tipo de procedimento de investigação diagnóstica complementar depende da lesão encontrada nos achados clínicos (lesões palpáveis e lesões não palpáveis) e/ou dos resultados radiológicos. O Quadro 9.5 sintetiza os resultados do exame mamográfico e as principais condutas da atenção primária no rastreamento de câncer de mama.
Quadro 9.5 – Resultados da mamografia e condutas da atenção básica no rastreamento de câncer de mama
Resultado da mamografia Conduta para atenção primária 0 – Inconclusivo Avaliação adicional 1 – Sem achados Rotina de rastreamento* 2 – Achado benigno Rotina de rastreamento 3 – Achado provavelmente benigno Controle radiológico em seis meses (eventualmente biópsia) 4 – Achado suspeito Encaminhamento para seguimento em unidade de referência 5 – Achado altamente suspeito Encaminhamento para seguimento em unidade de referência 6 – Achado com diagnóstico de câncer, mas não tratado
Encaminhamento para seguimento em unidade de referência de alta complexidade
Fonte: Autoria própria *Se o ECM for alterado (lesão palpável), continuar a investigação.
9.3 Rastreamento de câncer da próstata
Recomendação
O nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos. Não há evidências que essa prática seja eficaz, ou as evidências são pobres e conflitantes e a relação custo-benefício não pode ser determinada Grau de recomendação I.
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Recomenda-se a não adoção do rastreamento de câncer da próstata em homens assintomáticos com idade superior a 75 anos, uma vez que existe nível adequado de evidência mostrando que essa estratégia é ineficaz e que os danos superam os benefícios. Grau de recomendação D.
Por que não rastrear?
O câncer de próstata é a segunda causa mais comum de morte por câncer entre os homens no Brasil, representando aproximadamente 1% dos óbitos masculinos, com uma taxa anual de 12 óbitos por 100.000 homens. Esse câncer é raro antes dos 50 anos e a incidência aumenta com a idade.
A história natural do câncer da próstata não é compreendida na sua totalidade. Essa não é uma doença única, mas um espectro de doenças, variando desde tumores muito agressivos àqueles de crescimento lento que podem não causar sintomas ou a morte. Muitos homens com a doença menos agressiva tendem a morrer com o câncer em vez de morrer do câncer, mas nem sempre é possível dizer, no momento do diagnóstico, quais tumores são agressivos e quais são de crescimento lento (SCHWARTZ, 2005; USPSTF, 2008).
Recentemente, há bastante interesse da mídia sobre essa doença, assim como um grande apelo para a introdução de um programa nacional para rastreamento de câncer de próstata. Entretanto, há muitas incertezas em torno do teste do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês), do diagnóstico e do tratamento do câncer de próstata detectado em homens assintomáticos. Atualmente, não há evidências concretas de que os benefícios de um programa de rastreamento para esse câncer seriam maiores do que os prejuízos (ILIC, 2007).
O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse câncer (WATSON, 2002). Suas principais limitações são:
- O PSA é tecido-específico, mas não tumor-específico. Logo, outras condições como o aumento benigno da próstata, prostatite e infecções do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos homens com PSA elevado NÃO têm câncer de próstata detectado na biópsia;
- Até 20% de todos os homens com câncer de próstata clinicamente significativo têm PSA normal;
- O valor preditivo positivo desse teste está em torno de 33%, o que significa que 67% dos homens com PSA positivo serão submetidos desnecessariamente à biópsia para confirmação do diagnóstico;
- O teste de PSA leva à identificação de cânceres de próstata que não teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste de PSA não vai, por si só, distinguir entre tumores agressivos que estejam em fase inicial (e que se desenvolverão rapidamente) e aqueles que não são agressivos.
As diversas agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde referem que os estudos até o momento demonstram que a realização do teste do PSA em homens assintomáticos
