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Preparo Químico-Mecânico do
Sistema de Canais Radiculares e
Soluções Irrigadoras
É o preparo realizado por meio do emprego de instrumentos endodônticos, de substâncias ou soluções químicas auxiliares e da irrigação e aspiração do interior do canal radicular. Objetivo: limpar (desinfecção), ampliar (modelar) e dar forma definida ao canal radicular para que ele possa receber o material obturador.
1. Limpeza
Eliminação de irritantes (M.O.) e seus produtos, tecido pulpar, material obturador; Ambiente propício para a reparação. Conseguida pela ação mecânica dos instrumentos endodônticos (limas) junto às paredes internas do CR principal. Aliada à solução química de limpeza obtida pelo uso de soluções irrigadoras. As soluções devem ser dotadas de propriedades solventes de matéria orgânica e de atividade antimicrobiana. As soluções mais utilizadas são hipoclorito de sódio e clorexidina. Complementada pela ação dos instrumentos helicoidais e pela irrigação- aspiração. Os resíduos em suspensão na substancia química auxiliar, ou sedimentados nas paredes do canal, são, geralmente, removidos durante a irrigação-aspiração às expensas da energia cinética do jato, da turbulência criada e do refluxo da corrente líquida, que os arrasta para fora do canal radicular.
2. Modelagem
Visa, por meio da instrumentação, a obtenção de um canal radicular em formato crônico-progressivo, com menor diâmetro apical e com maior diâmetro cervical. Princípios de Schilder (1974) Preparo em forma cônico-afunilada em sentido apical; Preparo no interior do canal dentinário; Preparo mantendo a forma original do canal; Preparo mantendo a posição foraminal. O problema eminente é fazer o instrumento ampliar o canal e se adaptar à sua forma sem causar deformações. Uma correta instrumentação evita acidentes. Zip: aumento do forame. Zona crítica apical: compreende os 4mm finais da raiz, ou seja, a área apical. Para um correto PQM Planejamento clínico e radiográfico Anatomia Patologia
Tratamento endodôntico Biopulpectomia; Necropulpectomia. Biopulpectomia Combater a possível infecção superficial da polpa dentária; Remover a polpa, sangue infiltrado nos túbulos dentinários; Prevenir o escurecimento da coroa; Retificar curvaturas; Preparar o batente apical; Alargar e alisar as paredes do canal radicular; Preservar a vitalidade dos tecidos do sistema de canais radiculares. Necropulpectomia Neutralizar no sentido coroa-ápice, sem pressão, o conteúdo séptico/tóxico do canal radicular; Remover mecânica e quimicamente as bactérias; Remover restos necróticos, raspas de dentina; Iniciar o combate à infecção; Desbridamento foraminal (limpeza do forame, sem alargar); Preparar o batente apical; Alargar e alisar as paredes do canal radicular; Preparar o batente apical; Alargar e alisar as paredes do canal radicular; Recursos utilizados para o PQM
- Meios físicos: processo de irrigação/aspiração/inundação do CR.
- Meios mecânicos: ação dos instrumentos.
- Meios químicos: ação das soluções irrigadoras. Objetivos básicos da limpeza e modelagem Remover tecidos moles e duros infectados; Permitir aos irrigantes desinfetantes acesso ao espaço do canal na porção apical; Criar espaço para a colocação de medicação e posterior obturação; Manter a integridade das estruturas radiculares. 1. Meios físicos Consiste na irrigação, sucção (aspiração) e inundação do canal. Finalidades: Eliminar restos pulpares, raspas de dentina; Diminuir a flora bacteriana; Umedecer as paredes dentinárias; Remover a camada residual (smear layer). Momentos da irrigação Antes da instrumentação; Durante a instrumentação; Após a instrumentação. o Feito em todas as etapas. Cinemática A agulha deve penetrar profundamente no canal; Submetida a movimentos de vai e vem; Evitar que a solução irrigadora seja forçada para a região periapical. Deve ser feita com o dedo indicador (menor pressão). 2. Meios mecânicos A ação mecânica dos instrumentos promove o desgaste da dentina radicular por meio dos movimentos de limagem, alargamento ou alargamento e limagem, manualmente ou através de dispositivos mecânicos. Ação dos instrumentais: limas e brocas (Gates Glidden – muito utilizadas quando há instrumentação manual). Objetivos: conformação cônica- progressiva.
Indicações: o Instrumentação do segmento apical de canais retos ou curvos; o Limas Wave-one e Reciproc (mecanizadas). A rotação parcial à direita provoca o avanço do instrumento no sentido apical, seguido do corte das paredes dentinárias. A rotação parcial à esquerda tem como objetivo liberar o instrumento no interior de um canal radicular. Isso proporciona um menor risco de fratura do instrumento, de fadiga cíclica. Alargamento contínuo Manobras: aplicação de uma força no sentido apical do canal radicular acompanhada simultaneamente de rotação contínua à direita (avanço). A seguir, traciona-se ligeiramente o instrumento em sentido cervical. Utilizado em instrumentos mecanizados e manuais. Vantagens dos Movimentos de Alargamento Os movimentos de alargamento propiciam um preparo de um canal radicular centrado em relação ao seu eixo e com corte regular incorporando, no círculo de corte, todo o contorno do canal radicular original. Desvantagens Pode deixar áreas do canal radicular não instrumentadas. Por isso, a instrumentação deve ser em paliçada, levando a lima para todas as regiões do canal, de vestibular para lingual, da mesial para distal. Movimento de Limagem O movimento de limagem (raspagem) é longitudinal alternativo, caracterizado pelo avanço do instrumento no interior do canal radicular e de tração (retrocesso) linear curto com a aplicação de uma força lateral contra as paredes dentinárias. É o principal movimento efetivo de corte de um instrumento na instrumentação de segmentos achatados de canais radiculares. A limagem ocorre durante o retrocesso (tração) do instrumento endodôntico. Muito utilizado para fazer um desgaste anticurvatura (remoção de ombro dentinário). Não deve ser empregado no preparo apical. Limas tipo K e Hedstrom. Movimento de Alargamento e Limagem Alargamento parcial à direita, tração com força lateral. Empregado na fase inicial da remoção do material obturador no retratamento endodôntico.
Brocas Gates-Glidden Penetração e retirada sem pressão lateral Preparo da entrada dos canais: terços cervicais e médio
3. Meios químicos
As propriedades químicas dão às soluções irrigantes a qualidade de auxiliar, pois elas atuam no interior do canal radicular como antissépticas, solventes de tecidos (quer orgânico ou inorgânico) e mudam o pH do meio. Objetivos: promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, a eliminação, ou máximo de redução possível, de micro- organismos, a lubrificação, a quelação de íons cálcio e a suspensão de detritos oriundos da instrumentação. As soluções irrigadoras são coadjuvantes no PQM, pois ajudam na eficiência das limas, removendo smear layer, combatendo micro- organismos no interior do canal. Classes de soluções irrigadoras: o Compostos halogenados o Detergentes o Quelantes o Água de hidróxido de cálcio o Ácidos cítricos o Associações
Requisitos
Baixa tensão superficial: quanto menor a tensão superficial de uma substância, maior a sua capacidade de umedecer e de penetrar, aumentando a efetividade da limpeza das paredes do canal radicular. Baixa viscosidade: o aumento da viscosidade reduz a capacidade de penetração da solução química em anfractuosidades e reentrâncias do canal radicular. Atividade solvente de tecido: necessária durante o PQM do canal radicular, visando à remoção de tecido pulpar vivo ou necrosado. Essa atividade solvente depende de alguns fatores: o Volume da solução e massa de tecido orgânico; o Área de contato com o tecido; o Tempo de ação; o Temperatura; o Agitação; o Concentração da solução; o Frequência da renovação da solução no Canal Radicular. Atividade antimicrobiana: vários estudos demonstraram que o emprego de substâncias químicas dotadas de atividade antimicrobiana durante o preparo dos canais radiculares exerce um efeito significativo na eliminação de bactérias. Atividade quelante: são substâncias orgânicas que removem íons cálcio da dentina, fixando-os quimicamente. Recomenda-se o uso de quelantes para facilitar o trabalho de alargamento de canal.
- O efeito descalcificante do agente quelante resulta em menor resistência dentinária à ação de corte dos instrumentos endodônticos durante a instrumentação dos canais atrésicos. Atividade lubrificante: as soluções químicas têm poder de umectação, pois conservam as paredes dentinárias hidratadas e atuam também como lubrificantes, reduzindo a força de atrito e formando uma película que diminui o contato físico entre as superfícies do instrumento e da dentina. Suspensão de detritos: manter os detritos orgânicos e inorgânicos liberados durante a instrumentação do canal radicular, em suspensão, com o objetivo de impedir a sua sedimentação.
Pacientes com rizogênese incompleta (formação incompleta da raiz, ocorre geralmente em crianças e adolescentes); Alérgicos ao hipoclorito de sódio. Desvantagens Pouca eficiência na dissolução dos tecidos orgânicos: não possui como propriedade a dissolução; Não possui ação clareadora. Indicações das Soluções Halogenadas Soluções concentradas de hipoclorito de sódio a 4 – 6%, a 5% e a 2,5% Necrose pulpar associada à lesão periapical; Neutralização parcial dos produtos tóxicos; Durante o desbridamento foraminal; Soluções diluídas de hipoclorito de sódio a 1% Tratamento da polpa viva Tratamento da polpa necrosada Desbridamento foraminal de dentes. *Atualmente é padrão utilizar o hipoclorito a 2,5%.
Detergentes Sintéticos
São substâncias químicas semelhantes ao sabão e que baixam a tensão superficial dos líquidos (penetram nos tecidos com muita facilidade). Não são muito utilizados hoje em dia, mas já foram muito utilizados em casos de polpa viva. Desempenham função de limpeza; Combinam-se com os resíduos; Mantêm os resíduos em suspensão. Propriedades Ação umectante; Adsorção (aderência à superfície); Ação emulsionante e dispersante; Ação solubilizante (solvente); Ação espumante. Indicações Dentes vitais (polpa viva), pois não possui propriedades antimicrobianas; Coadjuvantes no PQM; “Toilette” (limpeza) final após utilização do EDTA.
Quelantes
São substâncias que têm a propriedade de fixar (“roubar”) íons metálicos (Ca+^2 ) de um determinado complexo molecular, aumentando a permeabilidade da dentina e permitindo a penetração da medicação intracanal nas áreas acessíveis à instrumentação. Ácido Etileno Diamino Tetracético (EDTA) Descalcificação dentinária: remoção da smear layer; Específico para íons cálcio; Biocompatível; Formas: líquido a 17% ou gel a 24%. Formas: líquido a 17% ou gel a 24%. *Smear Layer: camada superficial de detritos orgânicos e inorgânicos, formado por raspas de dentina, fragmento de polpa, substâncias químicas e micro-organismos. *Descalcificação comprovada pela microscopia eletrônica de varredura (MEV). A magnitude da descalcificação aumenta com o tempo de aplicação (1-3 min = tempo ideal). Indicação “Toilete” final do PQM; Canais atresiados e/ou calcificados (início do PQM); Remoção de smear layer; Utilizado tanto em polpa viva como necrosada.
Emprego Inundação do canal radicular (3 gotas – líquido ou preencher o canal – gel), seguido de agitação mecânica (IM) durante 3 minutos; Remover com a solução irrigadora.
Água de Hidróxido de Cálcio
Também conhecida como água dical, é uma água feita com água destilada e pó de hidróxido de cálcio (PA). É importante esperar o sal decantar. Utilizar o líquido que fica por cima. Apresenta elevado poder bactericida; Indicação: biopulpectomia; Hemostático (paralisa o sangramento).
Água Oxigenada
Potente agente oxidante; Age promovendo efervescência, removendo mecanicamente restos teciduais do canal radicular, ramificações e túbulos dentinários. Indicações: o Biopulpectomia (polpa viva): remoção de sangue infiltrado. o Necropulpectomia (polpa necrosada) I e II: destruição de micro-organismos anaeróbicos estritos (rica em oxigênio). Técnica de Grossman: associação entre soda clorada (hipoclorito a 5%) + água oxigenada a 3% (10v.) (intercalado). Muito indicada para os casos de Necropulpectomia II (com lesão periapical). o Promove ação de efervescência, favorecendo a remoção da matéria orgânica e inorgânica dos túbulos dentinários; o Liberação de oxigênio, destruindo os M.O. anaeróbicos; o Ação exotérmica: libera calor, causando a morte dos M.O.
Ácido Cítrico
Ácido 2 - hidróxi-1,2,3- propanotricarboxílico: ácido orgânico fraco (50%) com capacidade desmineralizante, sendo eficaz na remoção da smear layer; Efeito antimicrobiano: desnaturação de proteínas; Indicação: alternativo do EDTA na “toilette” final do PQM, pois também atua descalcificando, sendo indicado para canais atrésicos, calcificados. Tempo de ação: 1 a 3 minutos.
