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Nova classificação das doenças e condições periodontais e peri-implantares
Tipologia: Notas de aula
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Dissertação de Revisão Bibliográfica do Programa de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Rita Pereira Costa II Dissertação de Revisão Bibliográfica do Programa de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Nova classificação das doenças e condições periodontais- um algoritmo de diagnóstico Autor: Rita Pereira Costa Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto up201404703@fmd.up.pt Orientadora: Marta dos Santos Resende Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto mresende@fmd.up.pt Coorientadora: Luzia da Conceição Martins Mendes Gonçalves Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto lgoncalves@fmd.up.pt Porto, 2019
Rita Pereira Costa IV Agradecimentos O meu profundo agradecimento à minha família, por todo o apoio, carinho e dedicação. Obrigada aos amigos que fizeram do Porto uma segunda casa. Agradeço a todos os professores desta casa, pela partilha de conhecimentos, e por terem transmitido o seu amor pela Medicina Dentária. Um especial agradecimento à minha orientadora, por toda a ajuda e motivação, sempre com um sorriso para oferecer. Obrigada à minha coorientadora, por todas as dicas e disponibilidade.
Rita Pereira Costa V Resumo Introdução: A classificação da condição periodontal é muitas vezes uma dificuldade para os estudantes do Mestrado Integrado em Medicina Dentária (MIMD), especialmente devido ao facto de atualmente esta classificação ter sofrido alterações. Uma nova reforma do sistema de classificação foi dirigida pela Associação Americana de Periodontologia (AAP) e pela European Federation of Periodontology (EFP), em novembro de 2017, no evento “The World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions”. Objetivos: Esta revisão bibliográfica é destinada aos alunos que estão a começar a aprender os fundamentos da Periodontologia, e àqueles que estão a reaprender a classificação que lhes foi anteriormente ensinada. É ainda proposto um algoritmo, concebido para ser aplicado na clínica, melhorando assim a sua curva de ensino/aprendizagem. Metodologia: Para a construção do algoritmo efetuou-se uma análise de artigos produzidos no “The World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions”. Foi ainda realizada uma pesquisa complementar nas bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Scopus/Elsevier e EBSCO. Como critérios de inclusão, foram selecionados artigos com texto integral disponível em português, inglês e espanhol entre os anos 1989 e 2019. A pesquisa foi feita com a seguinte equação boleana: “periodontal diseases OR periodontitis OR gingivitis AND classification OR terminology OR taxonomy". Resultados: Foi elaborada uma análise das classificações periodontais e das suas principais limitações. De modo a facilitar a aprendizagem, foram adicionados esquemas e mapas conceituais. Foi ainda apresentado e discutido um algoritmo para facilitar a aplicação da nova classificação. Este está concebido em 2 níveis: o primeiro pretende auxiliar no diagnóstico periodontal propriamente dito e o segundo na caracterização do estadio, grau e extensão da periodontite. Conclusão: O novo sistema de classificação periodontal está bem estruturado e permite colmatar algumas limitações das classificações pregressas. O algoritmo apresentado é simples, de fácil aplicação, e permite uma simplificação do processo de diagnóstico periodontal pelos alunos do MIMD.
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AAP- American Academy of Periodontology BOP- “Bleeding on probing” – hemorragia à sondagem CAL- “Clinical attachment loss” – perda de inserção DP – Doença Periodontal EFP- European Federation of Periodontology GUN- Gengivite ulcerativa necrosante HPS- Hemorragia pós-sondagem MD – Medicina Dentária MIMD - Mestrado Integrado em Medicina Dentária PPD/ PS- “Probing pocket depth” - profundidade de sondagem PUN- Periodontite ulcerativa necrosante RBL- “Radiografic bone loss” - perda óssea radiográfica TL- “Tooth loss” - perdas dentárias
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Tabela I: Evolução do sistema de classificação da doença periodontal. ...................................... 7 Tabela II: Versão resumida da classificação de 1999. .................................................................. 8 Tabela III: Resumo das Condições e Doenças Periodontais e Peri-Implantares, de acordo com a AAP e a FEP (2017). ................................................................................................................ 13 Tabela IV: Estadios da DP, segundo a nova classificação .......................................................... 18 Tabela V: ..................................................................................................................................... 19
Rita Pereira Costa 3 reconciliar e diferenciar conceitos” (3), sendo um complemento para a informação lecionada pelo docente. A criação de um algoritmo resulta de uma medicina baseada em evidências, através de uma investigação bibliográfica de qualidade (3). No que concerne à Periodontologia, podemos, por exemplo, aplicar um algoritmo baseado em dados clínicos e radiológicos, obtidos em consultas de diagnóstico periodontal, permitindo a deteção rápida de doenças periodontais e a realização de planos de tratamento, para assim se referenciar o paciente para um especialista/ pós- graduação. Os objetivos desta tese são: 1 - Fornecer aos médicos dentistas generalistas e estudantes de MD uma ferramenta de estudo, de fácil consulta e simples de interpretar, que forneça informação detalhada sobre os sistemas de classificação, e que permita aos utilizadores conhecer os conceitos essenciais relativos à nova classificação periodontal;
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Desde 1977 até ao presente, foram várias as alterações feitas aos sistemas de classificação periodontais. De seguida apresentam-se, sumariamente, as diferentes classificações da doença periodontal propostas nos anos de 1977, 1986 e 1989: Tabela I: Evolução do sistema de classificação da doença periodontal. O primeiro sistema de classificação no âmbito da Periodontologia foi desenvolvido em 1989, no “World Workshop in Clinical Periodontics”, tendo sofrido algumas alterações aquando do “1st European Workshop in Periodontology”. As limitações desta classificação (esta era uma classificação que não abrangia todas as categorias da doença; não contemplava as doenças gengivais; não tinha em conta as taxas de progressão da doença e a sua relação com a idade) fizeram desta uma classificação pouco clara, com critérios insuficientes (2)^ (4). As lacunas que a classificação existente possuía eram sentidas por toda a comunidade científica, pelo que a Academia Americana reuniu esforços numa tentativa de colmatar estas limitações. Surge assim, em 1999, no “International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions”, uma nova classificação para as condições periodontais. Esta remodelação da classificação prevaleceu durante vários anos, apesar de ainda não responder a todas as necessidades dos clínicos de MD, aquando do estabelecimento de planos de diagnóstico. 1977
Rita Pereira Costa 9 IV. Periodontite como manifestação de doença sistémica A. Associada a desordens hematológicas B. Associada a desordens genéticas C. Sem outra causa específica V. Doenças periodontais necrosantes A. Gengivite ulcerativa necrosante B. Periodontite ulcerativa necrosante VI. Abcessos Periodontais A. Abcesso gengival B. Abcesso periodontal C. Abcesso pericoronário VII. Periodontites associadas a lesões endodônticas A. Lesões perio-endodonticas combinadas VIII. Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas A. Fatores que modificam ou predispõem a periodontites/ gengivites induzidas por placa B. Deformidades mucogengivais e condições circundantes ao dente C. Deformidades mucogengivais e condições em rebordos edêntulos D. Trauma oclusal Tabela II: Versão resumida da classificação de 1999. Nos últimos anos, os avanços científicos e tecnológicos permitiram um grande desenvolvimento da investigação das doenças periodontais e peri-implantares. Diversos especialistas têm vindo a melhorar os sistemas de classificação prévios, tendo em conta que tem havido uma contínua investigação sobre as doenças do periodonto. Por conseguinte, a antiga classificação proposta em 1989 e revista em 1999, revela-se um tanto ou quanto desajustada à realidade atual (6).
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Apesar de todas as alterações efetuadas neste sistema de classificação da doença periodontal, não se conseguiu obter uma classificação isenta de críticas. Na verdade, esta classificação surge com um nível de complexidade elevado, tornando-se assim um pouco difícil de ser usada, diariamente, nas clínicas de MD. Por este motivo, foi então apresentada uma versão simplificada desta classificação (7). À luz da classificação de 1999, torna-se difícil categorizar um paciente, sem bolsas maiores que 4 mm, sem HPS (hemorragia pós-sondagem) associado, e com mobilidade mínima, porque esta não contempla nenhuma divisão para doenças periodontais passadas, isto é, pacientes que sofreram de doença periodontal, mas que de momento não têm a doença ativa nem a progredir. Assim sendo, este sistema de classificação limita os clínicos por não permitir classificar casos de recessão e perda de aderência devidas a um historial de periodontite crónica. Note-se que apesar de a doença não estar ativa e de não precisar de tratamento no momento, há sempre o risco de recorrência da doença (7). A categoria “periodontites como manifestação de doença sistémica” foi também alvo de algumas críticas. Esta categoria representa na verdade uma dificuldade nesta classificação, visto que alguns pacientes podem ter uma doença sistémica subclínica, cujo único sintoma é a patologia periodontal, podendo passar despercebida a causa sistémica da periodontite. Todas as doenças que fazem parte desta lista são doenças estritamente sistémicas, que afetam os tecidos periodontais, ao invés de doenças periodontais que surgem de novo (7). A diabetes mellitus não faz parte desta lista de doenças sistémicas, visto que esta pode provocar modificações nas mais diversas formas de doenças periodontais. Para além disso, não se pode ainda afirmar que exista uma forma específica de periodontite associada exclusivamente à diabetes mellitus. Pelo mesmo raciocínio, deixou-se também de fora o tabagismo, tendo em consideração que o tabaco tem a capacidade de modificar, substancialmente, todas as variações de doenças periodontais. A inclusão, nesta classificação de 1999, do termo “periodontites agressivas”, levou à exclusão das subdivisões de periodontites consideradas precoces, sendo elas a periodontite pré- pubertária, a periodontite de progressão rápida e a periodontite juvenil. Como consequência, os clínicos perdem a referência da idade, diminuindo, de alguma forma, a precisão do diagnóstico da forma juvenil e precoce da doença. Como a categoria de periodontites agressivas apresenta uma amplitude relativamente elevada, alguns clínicos consideram que esta peca pela diminuição da
