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Modulo02 Interp Exames Laboratoriais, Provas de Bioquímica
Interpretação de exames laboratoriais
Tipologia: Provas
2015
1 / 68
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INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
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EaD - Educação a Distância Portal Educação
AN0 2 FREV001/REV 4.
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
MÓDULO II
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O volume urinário excretado varia conforme a alimentação, exercícios físicos, temperatura ambiente e, particularmente, com o volume de líquido ingerido. Em crianças a diurese é proporcionalmente maior do que do adulto. A seguir, exemplos de condições em que o volume urinário é aumentado (poliúria): diabetes mellitus , certas afecções do sistema nervoso, amiloidose renal, rim contraído, emoções, frio e ingestão excessiva de líquidos. Nota-se diminuição de volume (oligúria) nos casos de: nefrite aguda, febre, diarreia, vômito, choque, desidratação, nefropatia tubular tóxica, enfarte hemorrágico do rim e moléstias cardíacas e pulmonares. O exame rotineiro de urina é um método simples, não invasivo e que proporciona ao clínico uma variedade de informações preciosas sobre patologia renal e do trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas. A variedade de sinonímias é algo relevante, sendo Exame de Urina Tipo I, Sumário de Urina, Elementos Anormais e Sedimentos (EAS) e Parcial de Urina os mais empregados. Apesar de simples, está entre os exames mais solicitados devido à simplicidade na realização, baixo custo e facilidade na obtenção da amostra para análise, tornando-se exame de rotina, já utilizado desde a mais remota antiguidade. O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carrega células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo. Basicamente o exame de urina é composto por quatro etapas distintas:
- avaliação da amostra,
- análise física,
- análise química,
- análise microscópica do sedimento.
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5.2 AVALIAÇÃO DA AMOSTRA
A avaliação da amostra é a sua visualização, principalmente alguns dados importantes para realização do ensaio com o recipiente de coleta, volume da amostra coletada, etc. Alguns laboratórios relatam nos laudos o volume urinário da amostra, porém, clinicamente não tem significado algum, apenas serve como dado nos casos em que a análise urinária tenha sido prejudicada devido ao volume insuficiente para a realização do exame, fato em que se deve solicitar nova amostra ao paciente. Outra informação não muito relevante ainda observada nos laudos de urina é o odor. O cheiro característico da urina recentemente emitida tem sido atribuído a ácidos orgânicos voláteis presentes e, com o envelhecimento, o cheiro torna-se amonical. A alimentação interfere diretamente no odor da urina, porém, em todos os aspectos atualmente não se relatou importância clínica para o odor da urina.
6 ANÁLISE FÍSICA
6.1 DENSIDADE
A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. É obtida por meio de densímetros, no caso chamado de urinômetro, de refratômetro ou mesmo verificada na própria fita de análise de urina. Normalmente a densidade da urina oscila entre 1,015 e 1,025. O rim normalmente é capaz de diluir ou concentrar a urina conforme a ingestão de líquidos, se maior ou menor, podendo a densidade variar entre 1,001 e 1,030 ou mais. Tornou-se hábito, no meio clínico, expressar a densidade da urina em milhar 1.015 ou 1.020, por exemplo, quando o correto é 1,015 ou 1,020 (um vírgula zero quinze ou um vírgula zero vinte).
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FIGURA 12 – TIPOS DE URINA
Límpido Opaco Turvo
FONTE: Arquivo pessoal do autor.
6.3 COR
A cor da urina é variável e depende da maior ou menor concentração dos pigmentos urinários, de medicamentos ou elementos patológicos nela eliminados e de certos alimentos. A cor habitual da urina é amarelo citrino, o que se deve, em sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em situações como diluição por grande ingestão de líquidos, o que torna a urina amarelo-pálida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos. Portanto, a cor da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade de concentração urinária. Em condições patológicas (estado febril, por exemplo) o teor de uroeritrina aumenta e a urina torna-se acentuadamente vermelha. As urinas ácidas em geral são mais escuras do que as alcalinas. Em estados patológicos a urina pode apresentar diversas colorações.
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Os glóbulos vermelhos serão verificados ao microscópio, após centrifugação, ou mesmo pela sedimentação espontânea. A hematúria de origem glomerular (glomerulonefrite aguda) jamais apresenta coágulos, ao passo que, em outros tipos de hematúria, como no traumatismo ou tumor, eles frequentemente estão presentes. A urina de aspecto leitoso pode resultar da presença de pus, ou grandes quantidades de cristais de fosfato. O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares também pode causar alteração da cor da urina. Há numerosas possibilidades de variação de cor, sendo a mais frequente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). Em mulheres, deve-se sempre afastar a possibilidade de contaminação vaginal. A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos, hemácias, hemoglobina, meta-hemoglobina e mioglobina. As porfírias também podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina. Também é frequente a cor âmbar ou amarelo-acastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a se apresentar verde-escura em quadros mais graves.
FIGURA 13 – COR DA URINA
FONTE: Arquivo pessoal do autor
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FIGURA 14 – TIRAS REAGENTES
FONTE: Arquivo pessoal do autor
Atualmente há aparelhos automatizados que medem a absorbância nas tiras reagentes e fornecem as diversas taxas dos elementos eliminados na urina. Tais aparelhos são muito úteis em grandes rotinas urinárias.
7.1 CORPOS CETÔNICOS
Os corpos cetônicos, principalmente a acetona, é um subproduto do metabolismo da gordura e dos ácidos graxos que proporciona fonte de energia para as células quando as reservas de glicose estão exauridas ou quando a glicose não pode penetrar nas células devido à falta de insulina. A acetona que passa para a corrente sanguínea é quase totalmente metabolizada no fígado. Quando é formada em velocidade maior do que o normal, é excretada na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de corpos cetônicos na urina. O uso de algumas drogas pode levar a resultados falso-negativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldeído.
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7.2 BILIRRUBINAS
São oriundas do metabolismo da hemoglobina, formadas pelas células do sistema retículo-endotelial. Encontra-se no sangue sob as formas livre (não conjugada) e combinada (conjugada ao ácido glicurônico e à albumina). A bilirrubina na urina é observada quando a bilirrubina sérica conjugada encontra-se acima de 2 mg/dL e pode ser detectada antes da coloração amarela da pele e mucosas. A elevação da bilirrubina sérica conjugada (direta) é a responsável pelo aparecimento de bilirrubina na urina, uma vez que a mesma pode ser filtrada no glomérulo quando em concentrações elevadas. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenças hepáticas e biliares, lesões parenquimatosas, obstruções intra e extra-hepáticas, neoplasias hepáticas ou do trato biliar. Ao contrário, estará sempre ausente nas icterícias por hemólise. Alguns casos de doença biliar obstrutiva crônica podem cursar com níveis alterados de bilirrubina sérica e ausência de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de ácido ascórbico e exposição da urina à luz intensa por longo tempo.
7.3 UROBILINOGÊNIO
O urobilinogênio é um produto de redução formado pela ação de bactérias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinogênio é excretada nas fezes. Pequena parte é reabsorvida através da via entero-hepática e reexcretrada na bile e na urina, onde rapidamente se oxida à urobilina. Os níveis urinários de urobilinogênio geralmente são maiores do início ao meio da tarde, mantendo-se em níveis inferiores a 1 mg/dL.
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7.6 NITRITO
A presença de nitrito na urina indica infecção das vias urinárias, causadas por microrganismos que reduzem o nitrato a nitrito. O achado de reação positiva indica a presença de infecção nas vias urinárias, principalmente por bactérias entéricas.
7.7 PROTEÍNAS
Em indivíduos normais, uma pequena quantidade de proteína é filtrada pelo glomérulo (albumina, alfa-1 e alfa-2-globulinas), sendo sua maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. São considerados normais valores de até 150 mg/24h. O aumento da quantidade de proteínas na urina é indicador inicial de patologia renal. Entretanto, não são todas as patologias renais que cursam com proteinúria, a qual não é uma condição exclusiva de doença renal, podendo aparecer em patologias não renais e em algumas condições fisiológicas. As proteínas são excretadas em velocidades diferentes e em momentos variáveis durante o período de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores durante a noite. As proteinúrias podem ser classificadas, quanto à sua origem, como pré-renal, renal e pós-renal.
Pré-renal : Algumas patologias não renais, como hemorragia, estados febris, algumas endocrinopatias, distúrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas, mioglobinúria, hemoglobinúria, mielomas, superexposição a certas substâncias (ácido sulfossalicílico, arsênico, chumbo, éter, fenol, mercúrio, opiáceos), lesão do sistema nervoso central, leucemia (mielocítica crônica), obstrução intestinal, reação de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptocócica aguda, febre tifoide e pneumonia) podem levar a proteinúrias ditas pré-renais. A proteinúria transitória pode surgir em consequência de estados não
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patológicos, como estresse físico (exercícios intensos) ou emocional, desidratação, dieta (proteínas em excesso), exposição ao frio e posição do corpo (proteinúria ortostática).
Renal : Pode ocorrer em decorrência de comprometimento glomerular, tubular ou intersticial, glomerulonefrites, síndrome nefrótica, nefropatia diabética, hipertensão (maligna, renovascular), amiloidose, doença policística, lúpus eritematoso sistêmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crônica), tumores, malformações congênitas, síndrome de Goodpasture , trombose da veia renal, acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicação por metais pesados e algumas drogas.
Pós-renal : Contaminação por material de área genital (uretral e genital), infecções do trato urinário superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites.
8 ANÁLISE MICROSCÓPICA DO SEDIMENTO
Para proceder ao exame microscópico do sedimento urinário, a urina deve ser recente; ao contrário, os elementos organizados (cilindros, hemácias, leucócitos) perdem sua estrutura normal, dificultando ou tornando impossível a identificação. Sempre que possível a urina deve ser mantida no refrigerador até o momento da centrifugação. Para obtenção do sedimento mistura-se a amostra de urina, de preferência a primeira da manhã e coloca-se 10 ml em um tubo cônico, resistente, levando à centrífuga. Centrifugue durante 5 minutos, a cerca de 1.500 rpm. Formado o sedimento, por meio de centrifugação, decante o líquido sobrenadante, agite o resíduo que fica no fundo do tubo, transfira uma pequena porção para lâmina e recubra com lamínula. Leve a lâmina, assim preparada, ao microscópio e examine-a com luz reduzida e pequeno aumento para visão de conjunto e, em seguida, com objetiva de 40X, para identificação e contagem dos elementos observados.
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- Células dos Túbulos Renais: são as mais importantes porque, quando sua quantidade é grande, há indício de necrose tubular. São especialmente importantes na rejeição do enxerto renal. Sua presença traduz a existência de doenças causadoras de lesão tubular, entre as quais pielonefrite, reações tóxicas, infecções virais, rejeição de transplante e efeitos secundários da glomerulonefrite.
FIGURA 15 – CÉLULAS EPITELIAIS
FONTE: Arquivo pessoal do autor
8.2 HEMÁCIAS
Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (3 a 10 por campo), porém a presença aumentada de hemácias na urina tem relação com lesões na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. O seu número também ajuda a determinar a extensão da lesão renal. A observação de hematúria microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é preciso considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina feminina. A presença de hematúria indica lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou vias urinárias. O exercício extenuante pode levar à hematúria discreta. A forma da apresentação das hemácias, segundo alguns autores, pode indicar sua origem, servindo como um diagnóstico diferencial de
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hematúrias de origens glomerular e não glomerular. Quando se apresentam em sua forma esférica habitual, seriam de origem mais distal no trato urinário; quando crenadas (irregulares), teriam origem glomerular.
FIGURA 16 - HEMÁCIAS
FONTE: Arquivo pessoal do autor
8.3 LEUCÓCITOS
Podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por campo). Normalmente neutrófilos. Quantidades aumentadas indicam a presença de lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas em qualquer nível do trato urinário. Deve-se sempre excluir contaminação por via genital. Embora os leucócitos, assim como as hemácias, possam passar para a urina por meio de uma lesão glomerular ou capilar. O número elevado de leucócitos na urina é chamado de piúria e indica a presença de infecção ou inflamação no sistema urogenital. Entre as causas mais frequentes de piúria estão as infecções bacterianas, tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, mas a presença de leucócitos também pode ser observada em doenças não bacterianas, como a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso e os tumores.
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tirosina e a leucina são resultados de catabolismo proteico, seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degeneração tecidual importante. Os cristais de fosfato amoníaco magnesiano estão relacionados a infecções por bactérias produtoras de urease. Apesar de não existir uma relação direta entre a presença de cristais e o desenvolvimento de cálculos, alguns autores apontam a existência de diferenças morfológicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentação de formas maiores, agregadas e bizarras. O recurso mais útil na identificação dos cristais é o conhecimento do pH da urina, pois ele determinará o tipo de substâncias químicas precipitadas. Os cristais geralmente são classificados não só como normais e anormais, mas também segundo a urina em que está presente: ácida ou alcalina.
8.4.1 Cristais Normais
- Urina ácida : os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os uratos, constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e urato de sódio. Como o nome indica, os uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados organizados em grumos. Os cristais de oxalato de cálcio também são frequentes na urina ácida e são facilmente reconhecidos como octaedros incolores em forma de envelope.
- Urina alcalina : a maioria dos cristais observados na urina alcalina é formada por fosfatos, como o fosfato triplo, o fosfato amorfo e o fosfato de cálcio. Os cristais de fosfato triplo são, talvez, os mais facilmente identificáveis, porque costumam ser constituídos por prismas incolores denominados “tampa de caixão”.
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FIGURA 18 – CRISTAIS NA URINA
FONTE: Arquivo pessoal do autor
8.4.2 Cristais Anormais
Os cristais anormais mais importantes são: cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina, sulfonamidas, corantes radiográficos e medicamentos. A maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também encontrados em urina ácida ou neutra: existem provas bioquímicas para sua possível identificação.
Uratos Amorfos (^) Fosfato Triplo
Oxalato de Cálcio