Exemplo de Anotação em Prontuário (inicio de puericultura)
Data – RN compareceu para primeira consulta de puericultura, acompanhado de
genitora/genitor e sem queixas. Nasceu de parto cesáreo/normal no dia 00/00/0000 na
maternidade do HMT, pesando 3.350kg, Estatura: --, PC:-, PT:-, apgar 1º/5º, pré-
termo(<37sem)/ a termo(37- 42sem)/pós-termo(>42sem). Durante a gestação
(intercorrências, tratamentos). Durante o parto (intercorrências, distúrbios apresentados pelo
RN). Saiu de alta com a mãe no dia.../Ficou internado em UTI por x dias devido a......
Realizou triagem neonatal sem alterações. A.F.: pai hipertenso, demais hígidos. Está em
AME/ Fórmula/ Aleitamento misto. Eliminações fisiológicas normais/ várias evacuações/
ausência de evacuações há x dias. Imunização em dia/ Vacinas atrasadas. Sono e repouso
tranqüilo/agitado. Higiene boa/regular/péssima. Crescimento adequado/elevado/baixo/muito
baixo para idade, gráfico ascendente/descendente/horizontal. Desenvolvimento adequado
para a idade, marcos presentes de acordo com a idade. Ao E.F.: peso:-, estatura:-, PC:-, PT:-
Bom estado geral, ativo, afebril/febril. Pele e mucosas normocoradas, ictérico/anicterico,
cianótico/acianotico, hidratado/ descamativo. Fontanelas normotensas/abaulada/deprimida,
ocluidas/semiocluidas. Torax simétrico, normocardico, AC: eupnéico,BCNF EM 2T A.P:
MV+ S/PRA. Abdome globoso/flácido/tenso/distendido,cicatriz umbilical
hiperemiada/mumificada/secretiva. Genitália normal/edemaciada/secreção e aspecto,
fimose, testículos na bolsa escrotal. Anus pérvio. MMSSII simetricos, íntegros. Reflexos de
marcha, preensão plamoplantar, sução e procura presentes e bilaterais. SSVV: T, FC, FR.
Condutas: prescrito sulfato ferroso e nutrinfan. Genitora orientada quanto aos banhos de sol,
AME, troca de fraldas, não uso de talcos e mamadeira, higiene bucal. Encaminhado para
vacina.____________ Acadêmico de enf. xxxxx
Exemplo de Anotação em Prontuário (subsequente)
Data – LACTENTE compareceu para consulta subsequente de puericultura, acompanhado
pela genitora/genitor e sem queixas. Faz uso de sulfato ferroso e nutrinfan. Está em AME/
Fórmula/ Aleitamento misto. Eliminações fisiológicas normais/ várias evacuações/ ausência
de evacuações há x dias. Imunização em dia/ Vacinas atrasadas. Sono e repouso
tranqüilo/agitado. Higiene boa/regular/péssima. Crescimento adequado/elevado/baixo/muito
baixo para idade, gráfico ascendente/descendente/horizontal. Desenvolvimento adequado
para a idade, marcos presentes de acordo com a idade. Ao E.F.: peso:-, estatura:-, PC:-, PT:-
Bom estado geral, ativo, afebril/febril. Pele e mucosas normocoradas, ictérico/anicterico,
cianótico/acianotico, hidratado/ descamativo. Fontanelas normotensas/abaulada/deprimida,
ocluidas/semiocluidas. Torax simétrico, normocardico, AC: eupnéico,BCNF EM 2T .AP:
MV+ S/PRA.Abdome globoso/flácido/tenso/distendido,cicatriz umbilical
hiperemiada/mumificada/secretiva. Genitália normal/edemaciada/secreção e aspecto,
fimose, testículos na bolsa escrotal. Anus pérvio. MMSSII simetricos, íntegros. Reflexos de
marcha, preensão plamoplantar, sução e procura presentes e bilaterais. SSVV: T(36 a 37ºC) ,
FC(120 a 160bpm), FR( 40 a 60ipm).
Condutas: prescrito sulfato ferroso e nutrinfan. Genitora orientada quanto aos banhos de sol,
AME, troca de fraldas, não uso de talcos e mamadeira, higiene bucal. Encaminhado para
vacina. _________ Acadêmico de enf. xxxx