Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em Clínica Médica e UTI, Slides de Enfermagem

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UNIVERSIDADE ANHANGUERA

Enfermagem 4ª FASE

Alunas: Letícia Marina Sommer e Tânia Tamaris

M. Silva

Sistematização da assistência de enfermagem

Professor: Thiago Corrêa

D2 – Internação em Clínica Médica

S. Paciente apresenta-se bem cansado, fala pouco, refere dores em articulações,

não reconhece os familiares ao seu redor e só emite resposta verbal à estímulos persistentes.

O. Paciente segue com couro cabeludo íntegro sem presença de sujidades, com barba feita,

dentição incompleta, língua saburrosa. Mucosas opacas e hipocoradas. Inspeção orofaríngea

apresenta hiperemia moderada e formação de placas brancas, há linfoedema cervical. Observa-se

proeminências óssea e diminuição de tecido adiposo. Temperatura: 38.4° C, MMSS com turgor

diminuído (2/4+), sem edemas, apresentando curativo com gaze + AGE e atadura em MSE,

recebendo SG. a 21 ml/h e amiodarona a 21 ml/h. AP: Presença de MV bilateralmente, com

presença de sons adventícios (estertores e sibilos) em base de LE, FR: 25mrpm. AC: BCNF2T com

sopro em foco Ao, FC: 80bpm, regulares PA: 170x88 mmhg. Fígado palpável sob o rebordo costal.

Edema ++/4+em MMII. Pulsos periféricos palpáveis. Apresenta deformidade óssea em MIE, com

algia intensa a palpação. Aguarda liberação para cirurgia. Eliminação intestinal presente após

lavagem intestinal prescrita pelo médico assistente.

D3 hospitalar e D1 – UTI

S. Paciente encontra-se letárgico, despertável com estímulo verbal vigoroso com leve toque de glabela.

Quando acordado apresenta alterações de comportamento (agressividade, irritabilidade, inquietação) e

alucinações. Observa-se prejuízo grave da memória e da fala, paciente não comunicativo e não responde

a estímulos.

O. Paciente mante-se com couro cabeludo íntegro sem presença de sujidades, com barba feita, dentição

incompleta, língua saburrosa. Abertura ocular á voz. Mucosas hidratadas e coradas. Apresenta

dificuldades em reconhecer familiares e palavras incompreensivas. Inspeção orofaríngea apresenta

hiperemia leve e ainda há uma pequena formação de placas brancas mas apresenta melhora, ainda há

linfoedema cervical. Observa-se proeminências óssea e pele fria e pegajosa. Temperatura: 36.4° C.

Apresenta extensão anormal em resposta motora. MMSS com edema ++/4+, eritema, dor local, cordão

venoso palpável em MSD, apresenta melhora na lesão lacerativa em MSE. AP: Presença de MV

bilateralmente, com presença de sons adventícios (estertores e sibilos) em base de LE, FR: 20mrpm. AC:

BCNF2T com sopro em foco Ao, FC: 90bpm, PA: 90 x 60 mmHg. Fígado palpável sob o rebordo costal.

Edemas +++/4+ em MMII. Pulsos periféricos não palpáveis. Apresenta deformidade óssea em MIE, com

algia intensa a palpação. porém aguarda liberação para cirurgia. Apresenta eritema persistente na região

sacral. Palidez cutânea, sudorese fria. Preenchimento capilar >3 segundos. Apresenta incontinência

urinária e intestinal e intensificação de comportamento inadequado. Precisa de auxílio para capacidade

de locomoção.

Diagnóstico de enfermagem Meta/plano Prescrições:

1. Integridade da pele prejudicada relacionado a fatores mecânicos caracterizado por lesão por pressão grau 1.
   • Reestabelecer integridade da pele do paciente para evitar estágios mais avançados da lesão.
     • Mudança de decúbito do paciente no leito de 2h em 2h (10h, 12h, 14h, 16h, 18h..).
     • Avaliação diária da pele para intervenção ao menor sinal de lesão (M, T, N).
     • manter lençol livre de rugas e garantir que seja macio ao toque.
2. Incontinência urinária funcional relacionado a cognição prejudicada caracterizado por incapacidade de ir ao banheiro devido ao estado físico e mental.
   • Reduzir fatores de risco associados ao desenvolvimento da incontinência urinária.
     • Monitorar débito urinário (M, T, N)
     • Observar e registrar sinais de edema 3x ao dia.
     • Verificar necessidade de realizar cateterização.
     • Observar e registrar controle hídrico.
     • Monitorar e anotar PA (M, T, N).

Diagnóstico de enfermagem Meta/plano Prescrições: 5.Volume de líquidos excessivo associados a mecanismos de regulação comprometidos caracterizado por alteração na pressão arterial e no padrão respiratório.

• Reestabelecer o equilíbrio hídrico
• Reestabelecer o equilíbrio eletrolítico e ácido-básico.
  • Pesar diariamente e monitorar tendências.1X ao dia.
• Manter registro acurado de ingesta e débito de líquidos. (M, T, N)
• Verificar condições de hidratação do paciente (mucosas, edema, pulso e frequência cardíaca) (M, T, N)
• Monitorar estado hemodinamico.
• Realizar balanço hídrico.