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Guias e Dicas
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

LEVANTAMENTO DE DADOS (Informações na sequencia correta de uma avaliação clínica)

Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas

2019

Compartilhado em 27/11/2019

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LEVANTAMENTO DE DADOS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. IDENTIFICAÇÃO
Paciente:____________________________________________________________
Setor:_________________________________ Enf:__________ Leito:__________
Sexo: F ( ) M ( ) Data de admissão:_____/_____/_____
Procedência: Residência ( ) Rua ( ) Hospital ( ) USF ( )
Escolaridade: ______________ Estado Civil:________ Profissão:______________
Motivo de internação/Queixa Principal: ___________________________________
___________________________________________________________________
Diagnóstico Médico/Hipótese diagnóstico: ________________________________
2. NECESSIDADES DE AUTO CUIDADO
Moradia: ( ) Urbana ( ) Rural ( ) Alvenaria ( ) Pau a pique (taipa)
Água(Origem):_____________ Água de consumo: ( ) Tratada ( ) Não tratada
Destino do lixo:____________________ Criação de animais domésticos:________
Destino dos dejetos: ( ) esgotamento sanitário ( ) fossa ( ) céu aberto
Movimentação:
( ) Deambula ( ) Não deambula ( ) Deambula com ajuda ( ) Acamado
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LEVANTAMENTO DE DADOS

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO

Paciente:____________________________________________________________

Setor:_________________________________ Enf:__________ Leito:__________

Sexo: F ( ) M ( ) Data de admissão:_____/_____/_____

Procedência: Residência ( ) Rua ( ) Hospital ( ) USF ( )

Escolaridade: ______________ Estado Civil:________ Profissão:______________

Motivo de internação/Queixa Principal: ___________________________________


Diagnóstico Médico/Hipótese diagnóstico: ________________________________

2. NECESSIDADES DE AUTO CUIDADO

Moradia: ( ) Urbana ( ) Rural ( ) Alvenaria ( ) Pau a pique (taipa) Água(Origem):_____________ Água de consumo: ( ) Tratada ( ) Não tratada Destino do lixo:____________________ Criação de animais domésticos:________ Destino dos dejetos : ( ) esgotamento sanitário ( ) fossa ( ) céu aberto Movimentação: ( ) Deambula ( ) Não deambula ( ) Deambula com ajuda ( ) Acamado

( ) Restrito no leito ( ) Hemiplégico ( ) Tetraplégico ( ) Paraplégico Higiene: Corporal: ( ) Preservada ( ) Prejudicada Oral: ( ) Preservada ( ) Prejudicada Outros:_________________________ Sono e Repouso: ( ) Satisfatório ( ) Prejudicado ( ) Insônia ( ) Auxiliar do sono Alimentação/Hidratação: ( ) Dieta aceita ( ) Dieta parcialmente aceita ( ) Ajuda p/ alimentação ( ) Dieta zero ( ) Restrição alimentar ( ) Ingestão de líquidos ( ) Dieta por SNG

Atividades Físicas: ( ) Programadas ( ) Não programadas Atividades de lazer :__________________________________________________ Interação Social: ( ) Comunicativo ( ) Pouco comunicativo ( ) Não comunicativo Suporte da família/amigos para o cuidado:_________________________________ Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( ) Orientado ( ) Pouco orientado ( ) Não informado ( ) Prefere não falar no assunto Atitude em relação ao problema de saúde: ( ) está otimista com o tratamento ( ) refere desânimo ( ) não aceita o problema ( ) nega o problema Necessidade espiritual: ( ) busca assistência ( ) expressa revolta ( ) medo da morte Religião:__________________ ( ) Praticante ( ) Não praticante

3. FATORES DE RISCO

Antecedentes Familiares: ____________________________________________ Antecedentes Pessoais: ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Cardiopatias ( ) Alergias ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Outros: __________________ Uso de Medicação : __________________________________________________ Uso de prótese: _____________________________________________________

Nariz: ( ) Rinorragia ( ) Epistaxe ( ) Sem alterações Pescoço: ( ) Sem anormalidades ( ) Com anormalidades :__________________ Tórax: ( ) Atípica ( ) Típico Expansão Torácica: ( ) Normal ( ) Diminuída Mamas: ( ) Assimétricas ( ) Presença de nódulos palpáveis ( ) Secreção SISTEMA RESPIRAÓRIO: ( ) Eupnéico ( ) Bradpinéico ( ) Taquipnéico ( ) Uso de O2 __________1/min ( ) Contínuo ( ) Intermitente Tosse ( )_____________________ Secreção( )____________________ Ausculta pulmonar: ( ) Normal ( ) Murmúrio vesicular diminuído ( ) Roncos

( ) Sibilos ( ) Estertores ( ) Outros:______________________________

SISTEMA CARDIO-VASCULAR:

Ausculta Cardíaca: ( ) Regular ( ) Irregular Frequência: ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia Pulso: ( ) Filiforme ( ) Normosfigmico ( ) Bradisfigmia ( ) Taquisfigmia

Rede venosa : ( ) Edemas_____________ Perfusão periférica______________ Venóclise : ( ) Periférico____________ ( ) Profundo____________ ( ) Scalp heparinizado____________

SISTEMA DIGESTIVO/ABDOME :

( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Pirose ( ) Plenitude Pós-Prandial ( ) Drenos ( ) Colostomias ( ) Disfagia ( ) Outros:_________________ SNG ( ) SNE ( ) : ( ) Para Gavagem ( ) Para Lavagem ( ) Para Drenagem Ruídos Hidroaéreos: ( ) Presentes ( ) Ausentes À Palpação: ( ) Flácido ( ) Doloroso ( ) Hepatomegalia ( ) Ascite Eliminações intestinais: ( ) Presentes ( ) Ausentes há__________dias ( ) Diarréia ( ) Constipação

GENITO URINÁRIO: ( ) Sem alterações ( ) Micções espontâneas ( ) Incontinência ( ) Retenção ( ) Disúria ( ) Poliúria ( ) Anuria ( ) Polaciúria ( ) Hematúria ( ) Oligúria ( ) Colúria ( ) SVD ( ) Uso de fraldas Aspecto da urina:__________________________________

Volume:________________________________ ( ) Prurido ( ) Corrimento

( ) Lesões aspecto:_________________________________________________

Atividade sexual : ( ) Tem atividade ( ) Não tem atividade ( ) Uso de preservativo Ciclo Menstrual: ( ) Regular ( ) Menopausa ( )Dismenorréia ( ) Amenorréia ( ) Hipermenorréia

MEMBROS SUPERIORES:

( ) Sensibilidade preservada ( ) Parestesia ( ) Câimbras ( ) Varizes

Força motora: ( ) Preservada ( ) Paresia ( ) Plegia

MEMBROS INFERIORES:

( ) Sensibilidade preservada ( ) Parestesia ( ) Câimbras ( ) Varizes

Força motora : ( ) Preservada ( ) Paresia ( ) Plegia

PRESCRIÇÕES MÉDICAS:

EXAMES COMPLEMENTARES: