Baixe FERRAMENTA DA QUALIDADE TWTTP e outras Esquemas em PDF para Administração Empresarial, somente na Docsity!

TWTTP/HERCA TREINAMENTO

Mas como lidar com o erro? ? PEOPLE DEVELOPMENT

1. Tem foco nas pessoas e resultados.
2. Desenvolve a equipe.
3. Tem um time.
4. Contempla o amanhã.
5. Aconselha.
6. Tem foco apenas nos resultados.
7. Ordena.
8. Inspira medo.
9. Tem um grupo de pessoas.
10. Enxerga hoje. X Chefe Líder Empresa Tradicional Empresa World Class Importância do Líder no processo de formação e desenvolvimento das pessoas.

O papel essencial da Liderança como “construtora de uma organização de aprendizagem” lança as bases para o genuíno sucesso a longo prazo “Vemos nossos erros como oportunidades de aprender. Em vez de culpar indivíduos, a organização toma medidas corretivas e distribui amplamente o conhecimento sobre cada experiência. A aprendizagem é um processo contínuo em toda a empresa, já que os superiores motivam e treinam os subordinados; os predecessores fazem o mesmo com seus sucessores; e os membros da equipe em todos os níveis compartilham conhecimento uns com os outros.”

(Documento do Modelo Toyota, 2001, Toyota Motor Corporation)

PEOPLE DEVELOPMENT

Quando utilizamos a ferramenta TWTTP / HERCA Descoberta de erros Prevenção da reincidência Contramedidas e acompanhamento Busca da causa 1 2 3 4

• (^) TWTTP
• HERCA
• (^) Segurança
• (^) Qualidade
• (^) Produtividade e etc.
• (^) Aplicação e monitoramento
• (^) 5 perguntas para condições de zero defeitos
• (^) Padronização

4 passos para eliminação do Erro Humano

Passo 1: Descoberta de erros

Podem-se encontrar erros em vários locais e momentos:

1. No processo (local onde ocorreu).
2. No próximo processo (identificados por outras pessoas).
3. Na inspeção (durante verificações).
4. Na inspeção final
5. No Cliente Em princípio, os erros devem ser encontrados assim que eles acontecem.

?^?

É preciso tomar as contramedidas adequadas e acompanhar cuidadosamente os efeitos. Segue uma lista típica de contramedidas:

1. Melhoria dos fixadores e ferramentas
2. Mudança do método operacional
3. Melhoria do método de controle diário
4. Melhoria do método de inspeção
5. Mudança do processo
6. Melhoria do procedimento de verificação
7. Mudança de projeto
8. Educação do operador Passo 3: Contramedidas e acompanhamento

Para aplicar as contramedidas devemos

utilizar as seguintes ferramentas:

E.P. – Envolvimento Pessoal

T.T.O. – Treinamento Técnico Operacional

S.O.P. – Procedimento Operacional Padrão

L.U.P. – Lição de Um Ponto

P.Y. – Poka Yoke

A.V. – Auxílio Visual

K – Kaizen

5T – Desmembramento do 2º senso –

ORGANIZAÇÃO

AM – Manutenção Autônoma

Além da nova ferramenta de 5 perguntas para condições de zero defeitos.

A reincidência de erros deve ser evitada através de:

1. Mecanização (dispositivos "fool-proof") de preferência
2. Padronização: As informações necessárias para evitar a reincidência de erros deverão ser compartilhadas Passo 4: Prevenção da reincidência A PADRONIZAÇÃO E APRENDIZAGEM ANDAR DE MÃOS DADAS é a base para a MELHORIA CONTÍNUA. Se não padronizarmos o processo após a melhoria, a aprendizagem até aquele ponto desaparece em um buraco negro, ficando perdida, esquecida e não-disponível para melhorias posteriores.

A curva do esquecimento ilustra o padrão de declínio da retenção da memória ao longo do tempo Índice de obtenção de informação pelos 5 sentidos

TWTTP: The Way To Teach People – “O jeito de ensinar as pessoas”. É uma ferramenta baseada em uma entrevista de 4 perguntas para testar o nível de conhecimento e treinamento em uma operação a ser executada; isto ajuda a identificar os erros humanos causados por falta de conhecimento e/ou competência. HERCA: Human Error Root Cause Analysis - “Análise da causa raiz de erros humanos”. É uma ferramenta usada para identificar a causa raiz de erros humanos dos operadores. Através do uso de um questionário direcionado, ajuda a identificar as causas raízes e a melhor contramedida para eliminar o problema. Estas ferramentas são usadas juntas (isto é porque elas são combinadas em um formulário) de forma a atacar os erros humanos; as ferramentas são aplicadas na fase reativa, normalmente pelos Líderes de área.. DEFINIÇÃO: PEOPLE DEVELOPMENT

O QUE É Ferramenta utilizada para analisar a causa raiz (principal) de um erro identificado no processo QUANDO DEVE SER APLICADA Quando identificado um problema de mão-de-obra através da análise de 4M. ONDE DEVE SER APLICADA Em todas as oficinas da área industrial. QUEM APLICA CPI, CTP, Contra mestre ou Líder POR QUÊ DEVE SER APLICADA Para se chegar à causa raiz de um erro e tomar as ações devidas a fim de eliminar os erros humanos do processo PEOPLE DEVELOPMENT

Esta é a nova ficha de Análise de Erros Humanos! TWTTP HERCA PEOPLE DEVELOPMENT A B (^) BA AB C C C A B (^) BA AB C C C A B (^) BA AB C C C A B (^) BA AB C C C Treinamento^ On the Job Treinamento^ em Sala Instrução de^ Trabalho^ Sala MTS^ Mudanção^ de Posição Treinamento^ On the Job^ Coaching^ OPL^ SOP Instrução de^ Trabalho^ Métodos AM WO LCS^ Kaizen^ Error Proof^ Mistake^ Proof 1.1 1.2 SIMSIM NÃONÃO 1.3 SIM NÃO 2.1 2.2 SIMSIM NÃONÃO 2.3 SIM NÃO 3.1 3.2 SIMSIM NÃONÃO 3.3 SIM NÃO 4.1 4.2 SIMSIM NÃONÃO 4.3 4.4 SIMSIM NÃONÃO 5.1 5.2 SIMSIM NÃONÃO 5.3 5.4 SIMSIM NÃONÃO 5.5 5.6 SIMSIM NÃONÃO 6.1 6.2 SIMSIM NÃONÃO 6.3 6.4 SIMSIM NÃONÃO 7.1 7.2 SIMSIM NÃONÃO 7.3 SIM NÃO Sim Não

TWTTP + HERCA

( The Way To Teach People + Human Error Root Cause Analysis)

**Data/Hora do Problema: Nome: Turno: Planta:

TWTTP no Sistema: Operador

Matrícula:**^ Nome: Líder: Entrevistador Matrícula:^ Função: Parte errada selecionada Este operador acordo com o padrão e dentro do tempo não consegue realizar a operação de Modo de Falha Operação perdida 3 4 5 6 A operação foi feita há algum tempo e o operador esqueceu como fazê-la 1 QA Network Delibera / Bollino Verde Teste Dinâmico Funcional (TDF) Auditoria de Produto (CPA) Outros (Descreva): 2 Posição incorreta Montagem parcial Outros operadores geram este defeito? Ocorre o^ Onde Problema^ Defeito / Supervisor / Shop Manager Líde de Produção Programação Membro da Equipe Data da 1ª TWTTP: Data da 2ª TWTTP: 3 Necessário^ Time Análise^ para Quality Gate 2ª Entrevista / TWTTP de Acompanhamento 1 4 (The Way To Teach People)^ ENTREVISTA: TWTTP (Respostas do operador / Explicações)^ 1ª Entrevista / TWTTP Com relação ao problema: Descreva como você faz esta atividade. Você entende as atividades que está fazendo? (Explique o quê, como e por quê) Como o operador sabe que não está liberando defeitos? Como você sabe que o resultado está livre de defeitos? Com relação à operação do problema: O que você faz quando há um problema? O que você faz em caso de problemas durante a operação? Avaliação Avaliação 2 Avaliação Com relação ao problema: Como você sabe que está fazendo corretamente? Como você verifica se está trabalhando corretamente? (Explique o quê, como e por quê) 3 Avaliação Outros (descreva) 4 Existe uma maneira de saber e o operador conhece Existe uma maneira de saber e o operador não conhece Outros (descreva) Não completamente Não Eu sei por intuição / julgamento pessoal^ Eu sigo a instrução de trabalho e o padrão atual Avaliação 1 Avaliação 2 3 ANÁLISE DETALHADA para preenchimento pelo entrevistador em caso de falta de conhecimento POTENCIAIS CONTRAMEDIDAS 1 Prazo Avaliação Avaliação 4 FALTA DE CONHECIMENTO / HABILIDADE que levou ao problema / defeito Notas / Comentários Responsável A operação foi feita há algum tempo e o operador esqueceu que deveria fazê-la 2 Notas Prazo Responsável O operador está distraído por algum problema pessoal (ex: problemas em casa ou doenças na família)? O problema é resultado de da gestão) falta de treinamento (Falha O problema é resultado de (O operador foi treinado corretamente mas não conhecimento incompleto aprendeu) O operador é novo nesta operação (< 1 semana) FRAQUEZA NO PROCESSO (Atividade) levando ao problema POTENCIAIS CONTRAMEDIDAS Assinatura Plant Manager Data Ass inatura Supervisor Data As sinatura^ Data Assinatura Assinaturas^ Possível contramedida Contramedida inadequada Qualidade Data Assinatura Líder da equipe Data Existe excesso de confiança do operador, que não confere o procedimento ou usa um atalho? O operador não demonstra interesse em ser envolvido? Operador distraído por atividade não relacionada à operação (ex: conversa com colegas ou no celular)? O problema está associado a uma distração na área de trabalho (ex: pessoas externas, manutenção)? O problema está relacionado à memorização? Outro - FALTA DE ATENÇÃO OU ESQUECIMENTO levando ao problema comentários e sugestões^ Anotações gerais,^ Legenda O problema está relacionado à dificuldade na visualização das informações (Macro CAV, NPL)? O problema está ligado a uma ferramenta inadequada, inoperante ou faltante na estação? O problema foi causado por ferramentas de aparência semelhante? FRAQUEZA NO PROCEDIMENTO (Documentação) levando ao problema FRAQUEZA NO PRODUTO levando ao problema FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS levando ao problema LOCAL DE TRABALHO / AMBIENTE DE TRABALHO levando ao problema Existem problemas na área que causaram o defeito (ex: dinâmica fraca entre os membros do time)?^ O problema foi causado por operadores trabalhando muito próximos?^ ATITUDE E COMPORTAMENTO levando ao problema O defeito ocorre por falta de feedback sensório (auditivo, tátil ou visual) pela parte durante a instalação levou ao problema (difícil saber se a parte foi montada corretamente)? O problema pode ser ligado a uma parte de difícil montagem? Este problema está relacionado a partes semelhantes ou opcionais? O problema está relacionado à falta de condições básicas, manutenção, organização das ferramentas? O problema foi causado por uma estação de trabalho desorganizada (ex: layout, contenitores)? O problema está relacionado a uma saturação alta ou baixa na configuração da linha? O problema está relacionado ao trabalho anterior ao defeito que atrasou o operador? A QA Network foi atualizada? ANÁLISE DE CAUSA RAIZ DO ERRO HUMANO (HERCA) - preencher com o membro da equipe O problema foi causado por condições ergonômicas? O problema foi causado por uma visão pouco clara (operação cega ou parcialmente)? O problema está ligado a uma habilidade ou perícia que pode ser insustentável durante todo o dia? O problema foi causado por material desorganizado ou não identificado corretamente no lado linha? Há algo faltando/incorreto no Cartellino/Instrução de Trabalho/SOP que gerou o problema? O problema está relacionado aos aspectos visuais da operação: presença, localização, ângulo, etc.? Condições desfavoráveis no ambiente levaram ao problema (ex: iluminação, temperatura, barulho)? Notas Um procedimento pouco claro gerou o problema? Eu sigo o plano de reação ou aviso meu gestor direto Falo com meu gestor quando ele me pergunta Outros (descreva) SIM SIM SIM SIM Linha: Sim SIM SIM NÃO NÃO Outros (Descreva): NÃO NÃO NÃO NÃO PROBLEMA: Operação (ex: Código, Descrição, Cartelino, SOP) Outros (Descreva):

O QUE É Ferramenta que consiste em uma entrevista de 4 perguntas, para identificar falta de conhecimento. POR QUÊ DEVE SER APLICADA Para identificar se o erro foi causado pela falta de conhecimento. Q1 – ENTREVISTA TWTTP PEOPLE DEVELOPMENT A A A B B B C C C A A A B B B C C C A A A B B B C C C A A A B B B C C C 1 2 3 2ª Entrevista / TWTTP de Acompanhamento 1 4 ENTREVISTA: TWTTP (The Way To Teach People) 1ª Entrevista / TWTTP (Respostas do operador / Explicações) Com relação ao problema: Descreva como você faz esta atividade. Você entende as atividades que está fazendo? (Explique o quê, como e por quê) Como o operador sabe que não está liberando defeitos? Como você sabe que o resultado está livre de defeitos? Com relação à operação do problema: O que você faz quando há um problema? O que você faz em caso de problemas durante a operação? Avaliação Avaliação 2 Avaliação Com relação ao problema: Como você sabe que está fazendo corretamente? Como você verifica se está trabalhando corretamente? (Explique o quê, como e por quê) 3 Avaliação Outros (descreva) 4 Existe uma maneira de saber e o operador conhece Existe uma maneira de saber e o operador não conhece Outros (descreva) Não completamente Não Eu sei por intuição / julgamento pessoal Eu sigo a instrução de trabalho e o padrão atual Avaliação 1 Avaliação 2 3 Avaliação Avaliação 4 Eu sigo o plano de reação ou aviso meu gestor direto Falo com meu gestor quando ele me pergunta Outros (descreva) Sim

Obs .: Essa primeira pergunta serve para identificar se o colaborador conhece sua operação e os passos corretos para sua execução. Deve ser considerada (marcada): Letra “a” quando: o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a passo, com clareza e segurança, falando item por item e na sequência correta. Letra “b” quando: o colaborador ao descrever sua operação, pular etapas ou mencioná-las de forma incorreta / incompleta. Letra “c” quando: o colaborador não souber descrever a sua operação. Sempre detalhando no quadrante ao lado as explicações e respostas do operador. Q1 - ENTREVISTA TWTTP - 1ª pergunta PEOPLE DEVELOPMENT A B C 1 Com relação ao problema: Descreva como você faz esta atividade. Você entende as atividades que está fazendo? (Explique o quê, como e por quê) Não completamente Não Sim