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Exames e técnicas para aplicação da Toxina Botulínica
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Residente: Katherine de Andrade Kindlein
Orientadora: Profa. Dra. Adriana Corsetti
Porto Alegre 2017
Pesquisa apresentada para o trabalho de conclusão de Residência Integrada em Saúde Bucal, ênfase em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Orientadora: Profa. Dra. Adriana Corsetti
Porto Alegre
2017
Na atualidade, os conceitos de beleza têm se voltado cada vez mais pela busca de uma face com contornos mais finos e delineados. A partir disso, inúmeras técnicas foram criadas com o intuito de alcançar esse objetivo. Dentre elas, podemos citar: a lipoaspiração facial (GOODSTEIN, 1996 ); a injeção de lipólise (DUNCAN; ROTUNDA, 2011 ); e a remoção parcial da bola de Bichat (MATARASSO, 2006 ), entre outras, com escassos trabalhos na literatura. Recentemente houve uma popularização da bichectomia, sendo realizada, por inúmeros profissionais, mas com vários relatos de intercorrências ou de pobres resultados frente às expectativas. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a funcionalidade da técnica de remoção cirúrgica parcial bilateral das bolas de Bichat e o relato de caso de bichectomia realizada na Faculdade de Odontologia da UFRGS, e seu acompanhamento pós- operatório de 7 , 21 , 60 , 90 e 120 dias. Previamente ao procedimento foi aferida a pressão arterial, mensurado o peso corporal e perímetros faciais específicos e após o procedimento, as bolas de Bichat foram mensuradas com o uso de seringa. Realizou-se também fotografias extrabucais e avaliação física da paciente nesses tempos, e no tempo de 120 dias foi realizado a avaliação da satisfação da paciente por meio de um questionário EVA modificado. A paciente M.M., 22 anos, apresentou queixa estético-funcional de mordiscamento e insatisfação com a proporção de sua face. Os autores acreditam que a remoção cirúrgica parcial bilateral das bolas de Bichat pode melhorar a proporcionalidade facial e a resolução da queixa funcional da paciente. Este relato de caso e revisão de literatura é precursor a um projeto piloto que será realizado futuramente.
Palavras-chave: Odontologia. Estética. Cirurgiões bucomaxilofaciais. Bichectomia.
Nos últimos anos, com o aumento do acesso aos meios de comunicação,
os conceitos de beleza têm se voltado cada vez mais pela busca de uma face
com contorno mais enxuto, com plenitude máxima na região malar formando a
base do triângulo invertido da juventude. A partir disso, tem havido um aumento
no número de jovens participantes em pesquisas que procuram uma face cada
vez mais fina e delineada (THOMAS; D’SILVA; BOROLE, 201 2). Existem
técnicas descritas na literatura que objetivam justamente alterar esse contorno
facial. Dentre elas, podemos citar: a lipoaspiração facial, descrita no estudo
de Goodstein ( 1996 ); a injeção de lipólise, presente no estudo de Duncan e
Rotunda (2 011 ); e a remoção da bola de Bichat, abordada nos estudos de
Matarasso ( 2006 ) e Jackson ( 2003 ), mas que ainda é pouco relatada na
literatura. A injeção de toxina botulínica, também se apresenta como alternativa
para recontorno de face, visto que reduz o peso e volume dos músculos
massetéricos (YU; CHEN; CHEN; 2007 ). É preciso atentar, no entanto, que
cada uma dessas técnicas possui indicações e que o exame peculiar e
individual do paciente deve ser realizado previamente a qualquer intervenção
cirúrgica.
Cabe salientar que a aparência volumétrica do rosto humano é definida
tanto pelas estruturas ósseas, quanto pelos tecidos moles que são um sistema
complexo de gordura subcutânea, músculos, ligamentos e dentro desse
contexto, a bola de Bichat, constitui uma significativa parte do terço médio da
face e merece atenção especial na área odontológica (GURYANOVA, R. A.;
GURYANOVA, A. S.; 2015 ).
Ademais, após regularização pelo Conselho Federal de Odontologia, a
técnica da Bichectomia vem se disseminando entre os profissionais e consiste
na remoção de parte da bola de Bichat (CFO, 2015 ). Essa técnica pode servir
de alternativa para pacientes que permanecem insatisfeitos após tentativas
repetidas de lipoaspiração facial e de injeção de lipólise (THOMAS; D’SILVA;
BOROLE; 2012 ), o que se deve ao fato de que a gordura da bola de Bichat
por se encontrar anatomicamente profunda, é inacessada por esses
procedimentos e também devido ao fato de ser resistente à lipólise (MATARASSO; 1991 ).
O tecido adiposo bucal é uma estrutura anatômica que, primeiramente, foi
descrita na literatura, em 1732 , como um tecido de natureza glandular,
recebendo então o nome de glândula molaris (EGYEDI; 1977 ). Em 1802 , porém,
foi descoberta sua natureza adiposa por Bichat, e, a partir disso, essa estrutura
recebeu diversas sinonímias, como bola de Bichat, corpo adiposo da
mastigação, corpo adiposo bucal, entre outras denominações (BICHAT, 1990 )
A bola de Bichat é composta por 3 zonas: anterior, média e posterior. A
porção posterior possui extensão para os espaços bucal, pterigóide,
pterigopalatino e temporal adjacentes (BORGONOVO, 2012 ). A zona central
encontra-se no espaço mastigatório, entre o músculo bucinador e a borda
anterior do músculo masseter, coberta por uma fina cápsula; encontra-se
superior ao ducto da parótida e estende-se em direção ao maxilar superior e
posterior e anteriormente ao vestíbulo bucal, sendo limitada pelos vasos faciais
(JAIN et al, 201 2). A extensão bucal da bola de Bichat encontra-se
superficialmente na bochecha, mais especificamente sobre a fáscia
bucofaringiana que delineia a superfície externa do músculo bucinador,
contribuindo para a formação do contorno da face. A extensão temporal é
estendida sob o arco zigomático no sentido do plano temporal onde se divide
em duas partes: um maior e superficial, que se estende superiormente entre a
fáscia temporal e a superfície do músculo temporal; e uma porção mais
profunda, que é mais fina e passa entre as fibras superficiais e profundas do
músculo temporal até o espaço temporal. Dessa forma, a extensão temporal é
considerada a única que não é separada facilmente dos seus tecidos adjacentes
(TIDERMAN; BOSANQUET; SCOTT, 19 86). Profundamente sob os tendões do
músculo temporal é encontrada a extensão pterigopalatina da bola de Bichat,
que se estende em direção à fossa pterigopalatina e fissura orbital inferior. O
músculo pterigóide é um prolongamento posterior, que é comumente
encontrado no espaço pterigomandibular, sendo vascularizado por feixes
neurovasculares e pelo nervo lingual. O tamanho do pterigóide e extensão
temporal são inconsistentes, mas são geralmente menores do que a zona central
e a extensão bucal. Cabe salientar que cada processo possui a sua
Poeschl et al. ( 2009 ) e de Adeyemo et al. (2 004 ), onde a bola de Bichat foi
utilizada para fechamento de comunicação bucosinusais, possuindo, dessa
forma, diferentes aplicações na reconstrução oral e maxilofacial.
Abaixo, tem-se duas ilustrações para que se obtenha melhor entendimento
quanto à anatomia, localização e vascularização da bola de Bichat. Na primeira
imagem (Figura 1), tem-se a dissecação da bola de Bichat, onde é possível
perceber sua íntima relação com os músculos masseter, temporal e pterigóides
medianos. Na sequência, está demonstrada uma vista endoscópica da bola de
Bichat, onde é possível compreender sua localização e sua vascularização
(Figura 2).
Figura 1 - Anatomia da bola de Bichat
(A) Imagem de ressonância magnética, demonstrando a bola de Bichat no plano axial, atrás da parede maxilar posterior e lateral. (B) Visualização de cadáver após maxilectomia revela o músculo masseter (ponta de flecha branca), onde a incisão é feita para iniciar a colheita da
almofada de gordura. A gordura é dissecada entre o músculo masseter e o músculo temporal (grande seta preta), que é posterior medialmente ao masseter, e de volta ao longo dos músculos pterigóides medianos (pequena seta preta). (C) A gordura é mobilizada entre os músculos pterigóide mediano e temporal ao longo do pedículo da artéria maxilar interna (seta
preta curta) e seus afluentes (seta preta longa). (D) A almofada de gordura medida até
10 cm de comprimento e 2 cm de largura em vários espécimes e pode ser rodada em qualquer direção (MARKEY; BENET; EL-SAYED; 2015 ). Fonte: MARKEY, J.; BENET, A.; EL-SAYED, I. The endonasal endoscopic harvest and anatomy of the buccal fat pad flap for closure of skull base defects. Laryngoscope, St. Louis, v. 12 5, no. 10 , p. 2247 - 225 2, Oct. 201 5, p. 224 8.
Figura 2 - Vista endoscópica da bola de Bichat e a vascularização.
(A) A bola de Bichat do lado direito (seta grossa) baseia-se na artéria maxilar interna (duas flechas finas) e seus afluentes (B) A bola de Bichat é pediculada em torno das placas pterigóides (seta longa) de sua base (cabeça da seta) ao longo do chão da cavidade nasal para o clivus (seta curta). (C) A bola de gordura repousa sobre o clivus abaixo da sela. São visíveis a protuberância do nervo óptico (seta curta) e artéria carótida (asterisco). (D) Visão endoscópica da vasculatura da fossa pterigóide esquerda e infratemporal (a bola de Bichat é removida). Infraorbital (asterisco preto), palatina descendente (ponta de seta preta) e artérias alveolares superiores posteriores requerem ligadura para mobilizar a aba para rotação. A bola de Bichat é baseada na artéria maxilar interna (duas setas brancas) (MARKEY, J.; BENET, A.; EL-SAYED, I., 2 015). Fonte: MARKEY, J.; BENET, A.; EL-SAYED, I. The endonasal endoscopic harvest and anatomy of the buccal fat pad flap for closure of skull base defects. Laryngoscope, St. Louis, v. 12 5, no. 10 , p. 2247 - 225 2, Oct. 201 5, p. 224 9.
Segundo estudo realizado por Fagan (2 012 ) a técnica de incisão para acesso à bola de Bichat pode ser realizada de três métodos: incisão no fundo de sulco superior; o método de Matarasso, onde a incisão é sobre a membrana
Figura 3 – Descrição da técnica operatória.
O acesso à bola de Bichat é feito por uma pequena incisão (A), com um comprimento não
superior a 5 mm, no tecido mole com o cuidado de visualizar o orifício do ducto de Stenon e uma dissecação sem corte é obtida com uma tesoura fina ou pinça hemostática na bola de gordura que está localizada sob o arco zigomático, estendendo-se até a região mais anterior da bochecha (B - C). É muito importante preservar seu fino envelope fascial. Com uma pinça
hemostática longa e fina inserida profundamente na área, uma porção da gordura é comprimida e puxada suavemente (D). Pouco a pouco, toda a almofada de gordura é puxada para fora (E) com a ajuda de outra pinça hemostática até o pedículo ser visualizado. Neste ponto, o pedículo pode ser cortado e a almofada de gordura fica livre (F). Além disso, um pequeno aspirador pode
ser inserido na área para limpar qualquer parte da gordura deixada para trás. Quando a fáscia da bola não é rompida, é possível remover toda a estrutura em apenas uma peça, conforme mostrado na foto (G). Na maioria das vezes, um ponto simples é realizado para fechar a incisão e a cirurgia é completada (H).
Fonte: STEVAO, E.B. Bichectomy or Bichatectomy - A Small and Simple Intraoral Surgical Procedure with Great Facial Results. Adv Dent & Oral Health , Curitiba, v. 1, no.1, p. 001 - 00 4, Aug. 2015 , p. 002.
A remoção de parte da bola de Bichat vem se popularizando como
procedimento estético para alcance de um rosto bem delineado, conforme
salientado no estudo de Matarasso ( 2006 ) onde relata que o objetivo da excisão
da gordura da bola de Bichat é atingir uma estética facial melhorada com
contornos que destacam a angularidade das características esqueléticas faciais.
Porém, alguns autores relatam que a remoção da bola de Bichat
realizada isoladamente pode produzir um efeito muito sutil na estética facial,
podendo-se obter melhores resultados estéticos quando em associação com
outros tratamentos, como a utilização de preenchimentos na região zigomática
(JACKSON, I. T.; 2003 ).
Stevão ( 2015 ) em seu estudo apresentou as indicações e
contraindicações de procedimentos estéticos e eletivos, como a bichectomia. As
indicações são: assimetria da face em tecido mole, rosto arredondado, zigoma
proeminente, aumento da autoestima, mordiscamento em mucosa jugal ou então
como complementação de outras técnicas cirúrgicas estéticas. Já as
contraindicações são inerentes a qualquer procedimento eletivo, como:
pacientes que fazem radioterapia e/ou quimioterapia; pacientes com infecções
locais; cardiopatias severas; imunossupressão; coagulopatia e nefropatia.
Ademais, é importante atentar para os possíveis riscos e complicações
inerentes ao procedimento. De acordo com Matarasso ( 1991 ), o ducto parotídeo
pode ser facilmente traumatizado durante a incisão ou tracionamento da bola
de Bichat. Podem ocorrer também, lesão de algum ramo terminal do nervo
facial, o que pode gerar parestesia e/ou paralisia (MADEIRA, 2001 ).
O procedimento de bichectomia pode ser estético, funcional ou estético-
funcional. Para isso, é essencial uma avaliação minuciosa das proporções
faciais de forma individual. Segundo Oliveira e Góes ( 2017 ), é necessário que
se obtenha a distância entre os ângulos da mandíbula, e se esta for maior que
a distância entre os malares, é possível que a bichectomia, isoladamente,
não vá atender as expectativas do paciente, devendo este ser comunicado
antes da realização do procedimento. Além disso, devem ser levados em
consideração outros aspectos que podem estar causando a desarmonia facial
(OLIVEIRA, J.C.C.A.; GÓES, R.S., 2017 ).
O objetivo do presente trabalho é revisar a literatura existente sobre a
funcionalidade da técnica de remoção cirúrgica parcial bilateral das bolas de
Bichat, e relatar um caso cirúrgico e seu acompanhamento pós-operatório de
7 , 21 , 60 , 90 e 120 dias.
Este trabalho foi utilizado para definição de metodologia de estudo piloto
futuro que será realizado posteriormente.
Nesse relato de caso serão descritos a anamnese e a indicação do
procedimento, seguidos pela execução cirúrgica de remoção parcial e bilateral
das bolas de Bichat da paciente e a evolução pós-operatória do caso. Algumas
etapas serão ilustradas com registros fotográficos.
3 .1 Anamnese e indicação do procedimento
Paciente M.M., do sexo feminino, 22 anos, buscou o Serviço de Cirurgia
Bucomaxilofacial da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) por
queixa de mordiscamento bilateral da mucosa jugal e insatisfação com volume
facial. A paciente foi esclarecida sobre os procedimentos que seriam realizados
e após assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A),
juntamente ao Termo de Autorização do Uso de Imagem (APÊNDICE B).
A anamnese foi realizada por meio de perguntas fechadas e abertas
(APÊNDICE C). As questões envolveram história médica pregressa e atual,
história odontológica, queixa principal e auto-avaliação estética da paciente. Foi
realizado exame físico intra e extrabucal, a fim de avaliar discrepâncias nas
proporções dos terços faciais e possíveis traumatismos advindos de
mordiscamentos em mucosa jugal.
Durante a entrevista dialogada, a paciente declarou não ter comorbidades
sistêmicas e negou o uso de medicamentos e de outras drogas e alergias. A
paciente relatou descontentamento com sua proporção facial e relatou
mordiscamento em bochechas com frequência, o que foi confirmado no exame
físico (Figura 1 e 2 ).
A partir da análise da face da paciente, podemos perceber que a distância
de um malar até o outro (linha preta mais espessa) é maior do que a distância
entre os ângulos mandibulares (linha vermelha), o que é favorável para a
avaliação do impacto exclusivo do procedimento de Bichectomia, conforme
relatado no estudo de Oliveira e Góes (2 017 ).
A paciente foi pesada com uso de balança eletrônica e teve suas
medidas faciais registradas (medidas de perímetro facial da região onde se
localiza a bola de Bichat) com a finalidade de determinar possíveis alterações de
contornos faciais nos períodos pós-cirúrgicos.
3 .2 Execução Cirúrgica de Remoção Parcial e Bilateral das Bolas de Bichat
A pressão arterial e a frequência cardíaca foram aferidas antes da
realização do procedimento cirúrgico, logo após a anestesia e ao final da
cirurgia, sendo de 110 / 80 mmHg e 68 bpm. A remoção cirúrgica parcial das bolas
de Bichat foi realizada em um único ato cirúrgico, iniciando pelo lado direito,
seguido do lado esquerdo. Foi realizada antissepsia extra e intra-oral com gaze
embebida em solução aquosa de digluconato de clorexidina 0 , 12 %. O
procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local com lidocaína a 2 % e
epinefrina 1 : 100. 000. A incisão (Figura 3 ) foi realizada com lâmina 15
posteriormente ao ducto parotídeo, conforme método de Stuzin (FAGAN, J.,
2012 ). A incisão corta a mucosa e o músculo bucinador, expondo o periósteo
maxilar e a bola de Bichat, conforme ChakrabartI ( 2009 ). No momento da
incisão, foi atentado para não acometer o ducto da glândula parótida. Após
localização da bola de Bichat, foi realizada a divulsão da mesma dos tecidos
adjacentes com o uso de tesoura íris curva e tesoura Metzembaum. A bola de
Bichat foi então pinçada com uso de pinças hemostáticas e removida
parcialmente. A quantidade removida varia para cada indivíduo, sendo que
nesse caso, foi removido 3 mL tanto do lado direito, quanto do lado esquerdo.
Após a remoção, cada fragmento unilateral de bola de Bichat foi depositado em
uma seringa para medição da quantidade removida. Após a remoção cirúrgica
parcial, a síntese foi realizada com fio de seda 4 - 0.
O tempo de cirurgia total bilateral foi contado da incisão à sutura e
totalizou 60 minutos.
Figura 3 – Incisão e exposição da Bola de Bichat (lado direito)
Fonte: da autora, 2017.
A paciente foi informada dos cuidados pós-operatórios, sendo também entregue por escrito (APÊNDICE D), e foi realizada a entrega de analgésicos para controle da dor (Paracetamol 500 mg, 2 comprimidos, via oral, 6 / 6 h) e antiinflamatório para controle de edema e desconforto pós-cirúrgico (Trometamol Cetorolaco 10 mg, 1 comprimido, via sublingual, 8 / 8 h por 3 dias). Além da utilização destas medicações, foi prescrito, também, para uso a partir do segundo dia de colutório antimicrobiano (Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0 , 12 %, duas vezes ao dia por 7 dias).
3 .3 Evolução pós-operatória do caso
A evolução pós-operatória do caso se deu por meio da avaliação física e
fotografias extrabucais realizadas nos períodos pós-operatórios de 7 , 21 , 60 , 90
e 120 dias e, neste último período foi realizada, também, a avaliação da
satisfação da paciente com o resultado. As avaliações foram realizadas pela
autora e orientadora para análise das diferenças nos tempos estudados. A
satisfação da paciente foi avaliada de forma quantitativa por meio de Escala
Visual Analógica (EVA) modificada (APÊNDICE E).
