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Endocardite
Essa doença é o que mais atrapalha o clínico, é uma doença que lamentavelmente no terceiro mundo é precoce é uma das causas daquelas valvulopatias, da insuficiência mitral, aórtica, degenerações, dos AVCs, é uma doença que também faz parte de uma negligência médica, as causas hoje principalmente os drogaditos, a drogadição hoje tah cada vez pior.
O problema dessa doença é um desafio pro clínico, os pacientes que apresentam endocardite ou vão morrer precocemente com uma endocardite aguda ou uma endocardite complicada ou não complicada e quando eles entrarem na não complicada a gente começa a pensar em TBC, HIV às vezes estão associadas, neoplasias, linfoma. Existe uma perda de tempo, perda de exames grosseiros, de alto custo e a doença tah na nossa cara, a gente não pensa em endocardite.
É uma doença que praticamente acomete o endocárdio, também pode pegar o endocárdio vascular, o endocárdio todo ele e também os vasos todo endotélio. Pode se implantar em próteses, principalmente nas mal-formações congênitas.
O que vai acontecer na endocardite, presença do germe, da bactéria no endocárdio ou no sistema endotelial do corpo.
Mortalidade de não tratados 100% e dos mau tratados 80% nas formas agudas. A doença...do meu paciente vem aumentando 9x acima de 60anos e nos jovens é freqüente mais por drogadição. Aquela veia inocente que fica com flebite na enfermaria aquilo fica pedindo uma endocardite.
Os enterococos que entram o grupo dos estreptococos é o ...., são situações que a gente descobre uma neoplasia de cólon, paciente vem pra enfermaria a gente faz uma biópsia intestinal, deu neoplasia de cólon, tem estreptococo..., às vezes vou descobrir o que antes, uma endocardite, interna por endocardite, fiz a hemocultura apareceu estreptococo e vou procurar a etiologia doença cancerosa lá no cólon e assim por diante.
O grupo desses estreptococos são bem freqüentes, segundo estafilococo aureus, principalmente epidermidis nas próteses valvares e hoje tah cada vez mais se botando prótese, tah cada vez se operando mais por doença reumática principalmente, e os gram negativos desse grupo, não nos interessa cada bactéria, a gente tem que lembrar, vocês vão fazer um raciocínio clínico frente a um quadro clínico que não é clássico de endocardite, mas é um quadro difuso, é um quadro de perda de peso, febre, hematúria, tudo pode dar, é uma doença que atinge o sistema imune. O VSG, proteína C reativa são muito altas, pensa em artrite, lúpus, que doença tah tendo, pode ter dor articular, então confunde a gente e inadvertidamente a gente começa a usar ATB, um tipo, dois, três, vou mascarando o quadro, vou selecionando germe e o paciente morre.
A endocardite aguda está mais relacionada com o estafilococo e a subaguda ou a não complicada estreptococo e as endocardites por fungo, estafilococo muito por ingestão de drogas e as próteses valvares por estafilo epidermidis e ... principalmente um ano, 6 meses após uma cirurgia de troca de válvula por contaminação.
Por que alguns de nós vamos desenvolver endocardite se todo mundo tem a mesma bactéria na boca, tem a mesma flora? Temos o fluxo laminar, a corrente sanguínea, o fluxo sai com uma velocidade determinada e vai perdendo velocidade na parte periférica, então tem a válvula aórtica, a mitral, o fluxo vai passar pela abertura da válvula e vai seguir a trajeto, no meio desse sangue tem o grande fluxo de hemácias e a borda da artéria desse fluxo tem a diapedese, os leucócitos entram e saem desse vaso defendendo a nossa imunidade, isso é o fluxo normal. Tem uma seqüência de diapedese que eu vou conseguindo contornar a minha infecção, que diariamente está acontecendo, por exemplo, escovação de dente eu tenho bacteremia, espremer uma espinha tenho bacteremia transitória, se cortar o dedo do pé, tiver sangramento também tenho, só que o sistema imune é imediatamente ativado e consegue não ter endocardite, porque isso ai é segundos, toda hora a gente tah induzindo bacteremia, fora gastroenterites, pneumonias, sinusite, tah ocorrendo bacteremia constantemente.
Então alteração desse fluxo laminar vai nas áreas comprometidas do coração, principalmente nas doenças orovalvares, mitrais, aórtica, estenose, CIV (comunicação interventricular), Tetralogia de Fallot, doenças que o fluxo direito esquerdo que vão modificar esse fluxo laminar, no momento que o sangue passa e essa diapedese fica alterada, vai turbilhonar aquela região do sopro que a gente vai ouvir, um atrito e turbilhonamento vai diminuir a vascularização da região e as artérias onde existe menor imunidade, elas vão começar a fazer deposição de fibrina, pequenos focos de fibrina, e essas plaquetas e fibrinas alteradas, tah ocorrendo bacteremia constantemente, numa dessas as bactérias começam a entrar nesse trombo branco, chamado tronco plaquetário e vai ficar a bactéria fixa nessa região de plaqutas, os macrófagos não podem defender aquela região, e as bactérias, uma a uma dependendo da virulência da bactéria e da defesa do hospedeiro, nós vamos formar uma pequena cápsula, chamada endocardite trombótica, não bacteriana porque além da bactéria não conseguiu se produzir mais e o nosso sistema entra em equilíbrio.
No momento que aumentar essa bacteremia eu vou começar a induzir bacteremias constantes, escovação de dentes, tratamento de canal, drenar um abscesso, um furúnculo, uma espinha, uma curetagem uterina, um abscesso perianal, vou induzir essa bacteremia maior e a partir dessa produção maior e a defesa diminuída, vou infectar essa região que formou essa endocardite não bacteriana ou endocardite trombótica. A partir dali vai criar uma vegetação.
Então, essa bacteremia vai levar, fica uma vegetação é tipo uma couve-flor que vai se depositar no endotélio valvar ou no endotélio do vaso ou no endocárdio, dependendo de onde ela se implantar, a partir dali nós vamos ter então complicações da endocardite podem ser locais ou à distância.
qualquer quadro que o paciente tenha gripe, mal estar, emagrecimento, pacientes que desenvolvem ICC precocemente ou descompensam de uma ICC, febre 37,5°C – 38°C 2-3semanas já entram no diagnóstico de febre de origem obscura, palidez, anemia, sudorese noturna, freqüência cardíaca aumentada sem explicação, aumento do baço, ou às vezes dor hepática..., aparecimento de sopros ou modificação de sopro preexistente, prestem atenção em lesões periféricas que são muito comuns.
As lesões periféricas têm três tipos são muito passageiras, às vezes o dermatologista faz o diagnóstico de endocardite bacteriana. Às vezes o paciente tah com uma mancha na ponta do dedo, nódulos subcutâneos e o paciente vai consultar o dermato, fundo de olho o diagnóstico é clínico, uma doença muito séria, toda hora na enfermaria.
A lesão aguda é aquele paciente agudamente fica comprometido, estava febril 39°C de temperatura, ele cai com fraqueza generalizada, pode às vezes apresentar um edema agudo de pulmão imediato, ele rompeu uma válvula aórtica, ele comprometeu uma válvula mitral agudamente, ele vem com quadro de envolvimento cerebral, às vezes com AVC porque nós temos a complicação da endocardite que são êmbolos sépticos a distância, eles podem fazer aneurismas cerebrais, romper artéria cerebral, paciente entrar com diagnóstico de doença aneurismática, faz uma hemorragia cerebral.
Em geral são acometidos por estafilococos, muito agressivos e a mortalidade se a gente não pensar nas primeiras 4semanas eles morrem, diagnóstico fica como morte súbita ou intoxicação, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, vários diagnósticos.
A outra complicação em pacientes mais jovens em uso de drogas são as vegetações por fungos, a fungemia é violenta e não dá tempo às vezes, porque os fungos não crescem nos meios de cultura habituais no diagnóstico das hemoculturas.
Os pacientes que souberam que trocaram válvula, lembrar 5x mais a válvula aórtica comprometida nas endocardites por estafilococo, a troca de válvula é imediata.
Fundo de olho – manchas de Rott, na ponta dos dedos aparece zonas necróticas, não fuma, 30, 40 anos começa a aparecer com zonas de lesões de pele, parece um quadro isquêmico de paciente fumante, claudicação intermitente, vasculopata periférico, são pequenas alterações cutâneas que a gente faz o diagnóstico.
Vasculites doença auto-imune, êmbolos sépticos vão pela circulação central vão se depositar no cérebro, nos rins, no baço, no fígado, no mesentério, perifericamente acontecem lesões subungueais, fica mancha de sangue na região subungueal é muito freqüente, às vezes é passageiro, na forma aguda quando a gente pega rápido faz o diagnóstico, nas formas não complicadas por estreptococos, os enterococos aparece bem essa alteração de pele.
