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Edemas e Linfonodos
Edema é o excesso de líquido no meio intersticial ou dentro das células, pode existir em várias partes do organismo, mas no exame físico geral o edema cutâneo (pele e tela subcutânea) é o mais importante – Inspeção, palpação. Na anamnese : Tempo de duração, localização e evolução. No exame físico - LICETSC Localização e distribuição. Intensidade. Consistência. Elasticidade. Temperatura, sensibilidade e outras alterações da pele circunjacente. Localização e distribuição. Edema localizado : Restringe se a um segmento do corpo, membro inferior, superior ou outros. Edema generalizado : Acomete mais de um membro, mas pode ser considerado generalizado mesmo que visualmente acometa apenas um membro, origem sistêmica que com o tempo, aparece em outros lugares. Locais de edemas mais comuns: Membros inferiores, face, região pré-sacra (acamados, neonatos e lactentes). Intensidade. Técnica de digitopressão, ao se retirar a pressão, observa-se uma depressão no local chamada fóvea. A intensidade do edema é caracterizada pela profundidade da fóvea graduada em cruzes (+, ++, +++, ++++). Há outras duas maneiras para avaliar a magnitude do edema: Pesando o paciente 1x/dia pela manhã ou noite, variações muito grandes refletem retenção ou eliminação de água. Todo paciente que apresenta edema deve ser pesado diariamente. Medindo o perímetro da região edemaciada, comparar um lado com o outro em dias sucessivos. Consistência. Mesma manobra utilizada para avaliar a intensidade. O grau de resistência encontrado para realizar a digitopressão traz características da consistência do edema. Edema mole : facilmente depressível, edema de duração não muito longa e o tecido subcutâneo está infiltrando água. Edema duro : maior resistência à formação da fóvea, induz a proliferação de fibroblastos que ocorre em edemas de longa duração ou que é paralelo a várias inflamações. Elasticidade. É percebida pela sensação ao toque e pela observação da pele ao local de origem após a fóvea. Edema elástico: a pele volta a posição normal quase que imediatamente, logo a fóvea dura pouco tempo, comum em edemas inflamatórios. Edema inelástico : a pele demora a voltar a sua posição inicial, apresenta fóvea de “longa” duração. Temperatura e Sensibilidade da pele circunjacente. Usa-se o dorso dos dedos ou as costas da mão para se comparar a temperatura da pele na vizinhança e no local do edema.
Pele de temperatura normal: normalmente a temperatura não se altera e não tem significado clinico. Pele quente: edema inflamatório. Pele fria: comprometimento da irrigação sanguínea na região. Sensibilidade : digitopressão, pode ser doloroso (inflamatório) ou não. Outras alterações na pele circunjacente A principal observação a ser feita é na coloração na pele edemaciada: Palidez : Edemas que acompanham transtorno de irrigação sanguínea. Cianose: Indica perturbação venosa localizada, mas pode ser cianose central ou mista. Vermelhidão : Inflamação. Fisiopatologias que causam edemas Fatores que influenciam a passagem de água e eletrólitos a nível capilar. Qualquer edema há sempre a participação de 2 ou mais mecanismos com o predomínio de um ou outro. Edema renal Generalizado, predominantemente facial principalmente nas regiões subpalpebrais e mais evidente no período matutino. Mole, inelástico, indolor, temperatura normal ou levemente reduzida. Edema de insuficiência cardíaca congestiva Generalizado, predominantemente nos membros inferiores. Se apresenta mais no período vespertino depois que o paciente já passou várias horas em pé. Nos pacientes acamados a retenção hídrica ocorre na região pré sacra. Mole, inelástico, indolor, pele adjacente lisa e brilhante. Edema da cirrose Hepática Generalizado, discreto, nos membros inferiores e pode ser acompanhado de ascite. Mole, inelástico e indolor.
As veias perfurantes fazem a comunicação das veias superficiais e as profundas atravessando a aponeurose. As veias comunicantes interligam as veias superficiais / profundas. De modo geral, acima do cotovelo e acima do joelho, tem-se uma veia para cada artéria e abaixo de ambos tem 2 veias para cada artéria. São consideradas vasos de capacitância venosa (distensibilidade total ou volumosa, ou complacência) – 24x maior que das artérias, são mais finas que as artérias e possuem alta elasticidade, capazes de funcionar como reservatórios sanguíneos, podem ter apenas ¾ da volemia total, devido a maior pressão nas artérias. Possuem válvulas bicúspides para evitar o refluxo sanguíneo – quanto mais distante do coração maior nº de válvulas. As veias cavas, troncos braquiocefálicos, veias cefálicas, e as plantares correspondem a 60% da população de veia. Veias superficiais do membro inferior = Safena Magna (interna) e Safena Parva (externa).
- O retorno venoso é o sangue chega ao coração proveniente da circulação periférica. Ele e o debito cardíaco são interdependentes. O sangue retorna ao coração por vários fatores: Vis a Tergo : Pressão residual da sístole esquerda, aproximadamente 15mmHg e no átrio direito 0mmHg. Vis a Fronte : É a pressão negativa, de aspiração, promovida sobre as veias centrais pelo movimento respiratório de expiração e alterações pressóricas do lado direito do coração + a pressão positiva intra-abdominal. Válvulas venosas. Batimentos arteriais. Volemia. Contração da musculatura. Gradiente de pressão venosa periférica e central – movimentos respiratórios. Exame clinico das veias Anamnese É necessário um enfoque nos antecedentes pessoais para diagnostico de doenças venosas: Número de gestações. Cirurgias prévias. Traumatismos. Período acamado grande. Imobilização prolongada. Desidratação. Antecedentes de neoplasias. Esportes de alto impacto. Uso de anticoncepcionais hormonais. Antecedentes familiares. Sinais e sintomas Principais sintomas de doenças venosas: Dor, melhora com a marcha em decúbito dorsal com as pernas elevadas. Alterações tróficas: o Edema – aparece à tarde e desaparece com o repouso, mole e depressível, costuma ser unilateral. o Celulite (pele castanho-avermelhada + dor + calor), hiperpigmentação (manchas marrons), eczema, dermolipoesclerose, úlceras. Hemorragias, hiperidrose.
Exame físico Deve ser realizado com o paciente em pé, depois deitado, com o mínimo de roupa possível. ♥ Inspeção:
- Observação com 2m de distância, o paciente me pé, avaliando o paciente de frente, de perfil e de costas. Observa-se deformidades na bacia, tronco, assimetrias dos membros, diferenças de comprimentos e volumes, atenção para varizes e sua distribuição, manchas e úlceras.
- Observação próxima para riqueza de detalhes. ♥ Palpação : Nota-se temperatura, umidade, sensibilidade, características do edema, estado da parede.
- Trombos recentes no interior das varizes levam à dor na palpação.
- Palpação dos pulsos periféricos. ♥ Ausculta : Nos segmentos venosos, tem a finalidade de escutar sopros. ♥ Manobra de Homans : Dorsiflexão forçada do pé, se causar dor intensa na panturrilha, sinal positivo para trombose venosa. ♥ Manobra de Olow: Compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo, com as mãos em forma de garra, seu causar dor, positivo para trombose venosa profunda. ♥ Manobra de Denecke-Payr : Compressão com o polegar, da planta do pé, em caso de dor, positivo para trombose nas veias profundas do pé. Anatomia fisiológica dos linfáticos O sistema linfático é constituído pelos vasos linfáticos e pelo tecido linfoide (linfonodos, tonsilas, baço e timo). É uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso, os líquidos do interstício são devolvidos ao sangue pela circulação linfática, que está ligada à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais. Os vasos linfáticos se iniciam de forma colunar e em fundo cego, no espaço intersticial, drenam através dos capilares linfáticos que sofrem anastomose tornando-se mais calibrosos até constituírem os vasos linfáticos aferentes dos linfonodos. Eles acompanham as veias superficiais ou os feixes vasculonervosos profundos. Não há comunicação entre as redes superficiais e profundas, a não ser nas regiões poplíteas, inguinais e axilares. Os vasos aferentes desembocam nos linfonodos e deles saem os vasos eferentes, em menor nº que os aferentes, porém, mais calibrosos. Os eferentes podem, então, desembocar em outros linfonodos ou sofrer anastomose, formando vasos mais calibrosos. Os linfonodos são formações envoltas por uma capsula fibrosa e em seu interior possuem septos que os dividem em lobos, se encontram ao longo dos vasos linfáticos em um nº de 600 a 700 no organismo, estando mais concentrados na região cervical. Linfonodos Superficiais: presentes no tecido celular subcutâneo. Linfonodos Profundos: presentes abaixo da fáscia dos músculos e dentro das cavidades do corpo. Os vasos linfáticos dos membros inferiores se unem aos viscerais no nível do abdome, formando o ducto torácico. Caminha ao longo da coluna em direção aos vasos do mediastino. Por fim se d esembocam na junção da veia jugular interna esquerda com a subclávia esquerda,
Cadeias crurais. Cadeias poplíteas. Exame clínico Anamnese Ocorrência de infecções de pele e do tecido subcutâneo. Cirurgia ou traumatismo nos trajetos dos principais coletores e regiões de agrupamento de linfonodos. Episódios que possam sugerir trombose venosa. Procedência – zona endêmica de filariose. Condições de moradia e de trabalho. Presença de Linfedema congênito na família. Hábitos higiênicos – fungos e bactérias. Sinais e Sintomas ♥ Edema : Bloqueio nos linfonodos ou coletores linfáticos, como consequência de neoplasias, linfagite, parasitário e após cirurgia de esvaziamento de linfonodos. ♥ Lifadenomegalia : Aumento do volume do linfonodo (íngua). ♥ Linfangite: Inflamação de um vaso linfático, presença de eritema, dor e edema. Pode ser confundida com flebite. Surge na pele pequenas estrias vermelhas. Semiotécnica Ocorre basicamente por meio da inspeção e palpação. Deve ser comparado bilateralmente, realizada com as polpas digitais e a parte ventral dos dedos (médio, indicador e polegar). Para palpação das cadeias da extremidade cervical, deve-se relaxar os músculos do pescoço, inclinando levemente a cabeça para o lado examinado. Os linfonodos cervicais são melhores examinado com o médico atrás do paciente. Os linfonodos jugulares são mais bem examinados delimitando o ECOM. Deve-se trazer os linfonodos presentes em estruturas moles para um anteparo rígido – para os cervicais, apoia-se o dedão contra o ECOM para “produzir” uma estrutura rígida. Características semiológicas Em condições normais os linfonodos são individualizados, móveis, indolores e tem consistência borrachosa. Deve-se avaliar alterações sobre essas características: Localização : Saber as cadeias e quais áreas são drenados para cada linfonodo. Tamanho ou volume : Estimativa do diâmetro em centímetros (0,5 a 2,5 cm) – normal. Adultos podem ter linfodomegalias normais, são individualizados, moveis e indolores. Coalescência : É a junção de dois ou mais linfonodos, formam massas de limites imprecisos. Acontece por processos neoplásicos ou inflamatórios, a capsula dos linfonodos os une indicando maior tempo da doença. Consistência : Podem ser amolecidos, endurecidos, com flutuação ou não. Endurecidos: Indicam neoplasias, processos inflamatórios com fibrose. Mole e/ou com flutuação: Indicam processo inflamatório/infeccioso com formação de pus.
Mobilidade: Com palpação deslizante ou fizando-o entre o polegar e indicador, tenta-se desloca-lo, pode estar móvel, ou fixo, indicando comprometimento capsular com as estruturas profundas. Sensibilidade : Doloroso: Adenopatias infecciosas, bacterianas agudas, inflamação. Não doloroso: Processos infecciosos crônicos, infecções virais, parasitários e metastáticos (podem ser levemente doloridos em leucemias). Alterações na pele: Observa-se edema, calor, rubor dor e fistulização (descrevendo o tipo de secreção que flui pela fístula). Gânglio de Virshof: se refere aos linfonodos supraclavicular, drena a linfa de tórax e abdome. Sinal de Troisier: Linfonodomegalia dos nódulos de Virshof, metástase maligna se presente, considerado inoperável, comum em cânceres gástricos, ou processos infecciosos.
