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Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Unitermos: Transtornos da nutrição infantil. Hospitalização. Fatores de risco. Necessidades nutricionais. Keywords: Child nutrition disorders. Hospitalization. Risk factors. Nutritional requirements. Endereço para correspondência: Daniela França Gomes Rua Abílio Soares, 233 – cj 144 – Paraíso – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 04005- Email: danielafgomes2@gmail.com Submissão 08 de fevereiro de 2019 Aceito para publicação 13 de março de 2019
RESUMO
Atualmente, a desnutrição hospitalar tem sido discutida e amplamente documentada. Quando discutimos desnutrição na infância, podemos observar que as taxas de desnutrição infantil no Brasil foram reduzidas nas últimas décadas, entretanto, ainda são consideradas altas pela Organização Mundial de Saúde. Estudos recentes encontraram taxas de desnutrição hospitalar infantil variando de 7,5% a 45,6%. O lactente e a criança hospitalizados podem evoluir com piora do estado nutricional agravado pela doença de base e chegar à desnutrição, interferindo no prognóstico e aumentando tempo de internação hospitalar. A identificação e a intervenção precoce na desnutrição, por meio de ferramentas recomendadas, possibilitam estabelecer a conduta nutricional mais apropriada e melhora do desfecho nestes pacientes. O objetivo desta campanha é abordar de forma ampla e prática a desnutrição na infância, sugerindo ferramentas que auxiliem na prevenção e no tratamento da desnutrição energético proteica com o objetivo de reduzir as taxas de desnutrição. Para facilitar a difusão do conhecimento, foi desenvolvido método mnemônico com a palavra "DESNUTRIÇÃO", abordando cada letra inicial de forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição. Esse método garante uma integração interdisciplinar, além de discutir os principais aspectos do cuidado geral do paciente desnutrido. ABSTRACT Currently, hospital malnutrition has been widely discussed and researched. When taking into consideration child malnutrition, even though decreasing rates of undernutrition have been observed in Brazil in the last few decades, it is still considered high by the World Health Organization. Recent studies have found child hospital malnutrition rates to be from 7.5% to 45.6%. The hospitalized infants and children may develop with worsening nutritional status aggravated by the underlying disease and reach malnutrition, interfering with the prognosis and increasing hospitalization time. The early identification and intervention of malnutrition by recommended tools enables better and more adequate nutritional conducts and impro- vement of the outcome in these patients. The objective of this campaign is to address child malnutrition in a practical and understandable way, hinting at tools that prevent and treat protein-energy malnutrition in order to reduce malnutrition rates. A mnemonic method with the word “DESNUTRIÇÃO” was developed to spread knowledge. Each initial letter will be tackled in a simple way, explaining the concept all the way to the treatment of malnutrition. This will guarantee an interdisciplinary integration, discussing the main aspects of general care of malnourished patients.
- Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.
- Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
- Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
- Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
- Hospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.
- Sociedade Brasileira de Enteral e Parenteral, São Paulo, SP, Brasil.
- Hospital Geral de Roraima, Boa Vista, RR, Brasil.
- Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil.
- Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC, São Paulo, SP, Brasil.
- Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.
Campanha “Diga não à desnutrição Kids”:
11 passos importantes para combater a
desnutrição hospitalar
"Say No to Child Malnutrition" Campaign 11: important steps to fight hospital malnutrition
A
Artigo Especial
Daniela França Gomes^1 Adriana Servilha Gandolfo^2 Allan Chiaratti de Oliveira^1 Ana Lucia Salgado Potenza^3 Camila Lemiecheck Orellana Micelli^4 Cláudia Bezzerra Almeida^1 Claudia Satiko Matsuba^5 Cristiane do Prado^3 Cristiane Verotti^6 Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira^1 Juliana Fernandes Santana Meneses^1 Liana Barbosa Macedo Almeida^7 Mariana dos Santos Murra^8 Marise Yago Rodrigues Sahade Moretti^9 Mirna Maria Dourado Gomes da Silva^3 Patricia Zamberlan^2 Rubens Feferbaum^2 Silvana Gomes Benzecry^10 Silvia Maria Fraga Piovacari^3 Túlio Konstantyner^1 Vanessa Andrea Cruz Ramis Figueira^3 Fabiola Isabel Suano de Souza^1
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al.
INTRODUÇÃO
A desnutrição é caracterizada por deficiência de macro e/
ou micronutrientes que pode ser devido à privação alimentar,
definida como desnutrição primária, ou em decorrência de
uma doença de base, desnutrição secundária. Pode acontecer
de forma aguda ou crônica e afetar o crescimento e o desen-
volvimento da criança. Apresenta alta associação com o risco
infeccioso, aumentando a morbimortalidade na infância^1.
A prevalência de desnutrição na infância vem apresen-
tando redução nas últimas décadas, porém se mantém alta
quando comparada aos países desenvolvidos. Da mesma
forma, o percentual de óbitos por desnutrição grave em
nível hospitalar se encontra bem acima da recomendação
da Organização Mundial de Saúde, apesar de não termos
indicadores nacionais de prevalência de desnutrição após
os anos de 1990^2.
A abordagem ampla e adequada do tratamento nutri-
cional mediante o conhecimento das alterações fisiológicas
da criança desnutrida, baseada em conhecimento científico
atualizado, é fundamental para o sucesso do cuidado. Em
1999, foi criada a primeira versão do protocolo de trata-versão do protocolo de trata-
mento da criança com desnutrição energético proteica (DEP)
grave, idealizado para tratamento de DEP em crianças de
6 meses a 5 anos de idade. Desde então, ele passou por
duas atualizações, em 2003 e 2013, entretanto, os princípios
gerais são os mesmos desde o início. Trata-se de um guia
prático, com abordagem multidisciplinar, dividido em 3 fases
(estabilização, reabilitação e monitoramento) e 10 passos3,4.
Esta campanha visa abordar de forma ampla e prática a
desnutrição na infância, sugerindo ferramentas que auxiliem
na prevenção e no tratamento da DEP, com o objetivo de
reduzir as taxas de desnutrição. Para facilitar a difusão do
conhecimento, foi desenvolvido método mnemônico com a
palavra “DESNUTRIÇÃO”, abordando cada letra inicial de
forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnu-
trição, conforme registrado no Quadro 1.
Os 11 passos do combate à desnutrição estão descritos
detalhadamente nos tópicos a seguir.
D – Determinar o risco nutricional e realizar
avaliação nutricional
As taxas de desnutrição hospitalar infantil variam de 7,5%
a 45,6%5-8. Durante a hospitalização, o lactente e a criança
podem evoluir com piora do estado nutricional devido a
períodos de jejum prolongado, baixa ingestão oral e/ou
retardo na indicação de via alternativa de terapia nutricional,
agravado pela doença de base e chegar à desnutrição,
estado nutricional que interfere no prognóstico e aumenta o
tempo de internação hospitalar.
A triagem nutricional determina o risco nutricional no
momento da internação e durante a hospitalização, podendo
prevenir a piora do estado nutricional e orientar quanto à
necessidade de intervenção. Segundo a Sociedade Europeia
de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), a triagem nutricional
deve apresentar quatro princípios básicos, que incluem^9 :
- Triagem pelo índice de massa corporal (IMC);
- História de estado nutricional pregresso para avaliação
de perda de peso;
- Avaliação da redução da aceitação alimentar – quanti-
dade e tempo;
- Deterioração de estado nutricional pela inapetência e/
ou alto catabolismo causado pela doença.
Nas últimas duas décadas, inúmeras ferramentas de
triagem nutricional foram desenvolvidas para avaliar o risco
de desnutrição em crianças hospitalizadas. A única traduzida
e adaptada para as crianças brasileiras é a STRONG Kids
(Screening Tool Risk on Nutritional status and Growth), que
considera o estado nutricional atual, perda de peso involun-
tária ou ausência de ganho de peso, alterações gastrointes-
tinais e de ingestão alimentar^10 (Quadro 2).
Não existe consenso quanto à superioridade entre os
instrumentos de triagem nutricional pediátrica, pois nenhuma
das ferramentas disponíveis foi validada em grandes estudos
populacionais, além do originalmente publicado. A maioria
não correlaciona o desfecho clínico ou tem limitações que
podem ser uma barreira na sua utilização como ferramentas
de triagem universal. Metanálise envolvendo 1593 pacientes
evidenciou maior sensibilidade e baixa especificidade nas
escalas STRONG Kids e STAMP^11. A importância de ferra-
mentas com alta sensibilidade é relacionada a maior proba-
bilidade da criança identificada com risco nutricional ser
diagnosticada, minimizando o número de falsos negativos.
Após a triagem nutricional, crianças e adolescentes em
risco devem ser submetidos à avaliação nutricional objetiva,
para o adequado diagnóstico do seu estado nutricional. A
implementação de uma avaliação nutricional sistematizada
é de extrema importância na condução terapêutica do indi-
víduo hospitalizado, por sinalizar, já à internação, aqueles
pacientes que se beneficiarão de uma intervenção nutricional
precoce e adequada^9.
O estado nutricional é a resultante do balanço entre dispo-
nibilidade, consumo, absorção e necessidades individuais de
nutrientes. Assim, sua determinação deve envolver dados da
Quadro 1 – Método mnemônico dos 11 passos para o combate à desnutrição. D D eterminar o risco nutricional e realizar avaliação nutricional E E stabelecer as necessidades nutricionais S S olicitar peso corporal e monitorar durante a internação N N unca negligenciar o jejum e monitorar os eletrólitos U U tilizar métodos para acompanhar a adequação energética, macro e micronutrientes T T reinar equipe para manejar a desnutrição na fase aguda R R epor os estoques de micronutrientes I I mplementar indicadores de qualidade e garantir a continuidade do cuidado intrahospitalar C C ontrolar a perda de massa muscular e reabilitar precocemente A A colher e engajar o paciente e familiares no tratamento O O rientar a alta hospitalar e agendar retorno ambulatorial precoce
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al.
seu monitoramento por meio da aferição do peso semanal
e estatura mensal 14. Este monitoramento pode ser realizado
em intervalos menores, na dependência do comprometimento
do estado nutricional ao ingresso ou da gravidade da doença
de base. Para a classificação nutricional, utiliza-se o índice
de massa corpórea para idade (IMC/I) expresso em percentil
ou escore Z (Quadro 3). O padrão de referência empregado
é o da Organização Mundial da Saúde (OMS) 17 , disponível
em htp://www.who.int/childgrowth/standards/en/.
A avaliação nutricional objetiva deve ser realizada assim
que detectado o risco nutricional da criança ou adolescente,
e deve contemplar dados da alimentação (dia alimentar
habitual) e antropométricos. Para crianças hospitalizadas
abaixo de 2 anos, recomenda-se a avaliação nutricional ao
ingresso e o seu monitoramento por meio da aferição do peso
diário, estatura e perímetro cefálico semanais, com registro
dos dados em gráfico sequencial. Em crianças acima de 2
anos, recomenda-se a avaliação nutricional ao ingresso e o
E- Estabelecer as necessidades nutricionais
Referencial Teórico
A faixa etária em pediatria é muito ampla e compreende
o recém-nascido até o adolescente. O recém-nascido
pode ser a termo ou prematuro, tendo características
diferentes nas suas necessidades energéticas e proteicas
(Quadros 4 e 5).
A oferta energética também dependerá do estado clínico
do paciente. Em vigência de estresse elevado, como sepses,
meningite e grande cirurgia, deve-se limitar a oferta energé-
tica em taxa metabólica basal (Quadros 4 a 8). Nesses casos,
a oferta proteica deve ser 15 a 20% do valor energético
oferecido, sendo necessário utilizar os limites superiores das
recomendações proteicas para cada faixa etária e gênero
(Quadros 4, 9 e 10).
Em lactentes, crianças e adolescentes, se a causa
da internação for infecciosa sem alto grau de estresse,
opta-se pela oferta da necessidade energética total e
recomendação média de proteína por faixa etária e gênero
(Quadros 8 a 10).
No caso de desnutrido grave, nunca realizar recu-
peração nutricional nos primeiros dias de internação,
sempre aguarde a resolução da causa que motivou
a internação. Deve-se prestar atenção nos distúrbios
eletrolíticos, principalmente a síndrome de realimentação
(vide letra N - Nunca negligenciar o jejum e monitorar
os eletrólitos). Após estabilidade, aumenta-se a oferta
energética gradualmente para 50 a 100%, nas crianças
menores de 5 anos, e 20 a 30%, nas crianças acima
dessa idade.
As necessidades de micronutrientes na criança
e adolescente dependem de fatores relacionados a
reserva corpórea, faixa etária, doença de base, estado
nutricional, presença de risco nutricional e estado meta-
bólico^19. As vitaminas e oligoelementos desempenham
papel chave no metabolismo intermediário, quer seja
Quadro 3 – Classificação dos índices antropométricos de acordo com o percentil para cada faixa etária. Valores críticos Índices Antropométricos Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos Adolescentes (10 a 19 anos) Peso para idade Peso para estatura IMC para idade Estatura para idade Peso para idade IMC para idade Estatura para idade IMC para idade Estatura para idade < P 0, Muito baixo peso para idade Magreza acentuada Magreza acentuada Muito baixa estatura para idade Muito baixo peso para idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para idade Magreza acentuada Muito baixa estatura para idade ≥ P 0,1 e < P 3 Baixo peso para idade Magreza Magreza Baixa estatura para idade Baixo peso para idade Magreza Baixa estatura para idade Magreza Baixa estatura para idade ≥ P 3 e < 15 (^) Peso adequado para idade Eutrofia Eutrofia Estatura adequada para idade Peso adequado para idade Eutrofia Estatura adequada para idade Eutrofia Estatura adequada para idade ≥ P 15 e ≤ P 85
P 85 e ≤ P 97 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso P 97 e
≤ P 99, Peso elevado para idade Sobrepeso Sobrepeso Estatura adequada para Peso elevado para idade Obesidade Estatura adequada para Obesidade Estatura adequada para idade
P 99,9 (^) Obesidade Obesidade idade idade P- percentil Fonte: Adaptado SBP, 2009^18
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Quadro 4 – Necessidade energética e proteica de prematuros. Prematuros Energia - Nutrição enteral (kcal/kg/dia) Energia - Nutrição parenteral (kcal/kg/dia) Taxa metabólica basal
Atividade (30% TBM) 0-15 0- Termoregulação 5 a 10 0- Efeito termogênico 10 10 Energia Perda Fecal 10 0 Crescimento 25-35 25 Necessidade Total 100-130 85- Necessidade proteica (g/kg/dia)
Fontes : AAP^28 e ESPGHAN^29 Quadro 5 – Necessidade de energia e proteína do prematuro, segundo peso ao nascimento. Prematuro - Peso de Nascimento 500-1000g 1000-1500g 1500-2200g 2200-3000g Energia (kcal/kg/dia)
Proteína (g/kg/ dia)
Fonte: Ziegler^30 Quadro 6 – Cálculo da taxa metabólica basal, segundo Schofield. Faixa etária Meninos (kcal/dia) Meninas (kcal/dia)
3 anos 0,1673 x Peso + 1517 x Estatura – 618 16,25 x Peso + 1023 x Estatura – 413 3 a 10 anos 19,60 x Peso + 130,26 x Estatura + 414, 16,97 x Peso + 161,80 x Estatura + 371, 10 a 18 anos 16,25 x Peso + 137,19 x Estatura + 515, 8,365 x peso + 465,57 x Estatura + 200, Peso- Kg Estatura - metro Fonte: Schofield, 1985^31 Quadro 7 – Cálculo da taxa metabólica basal, segundo OMS. Idade Meninos Meninas < 3 anos 60,9 x Peso - 54 61x Peso – 51 3 a 10 anos 22,7 x Peso + 495 22,5 x Peso + 499 10 a 18 anos (16,6 x Peso) + (77 x Estatura) + 572 17,5 x Peso + 651 (7,4 x Peso) +
(482 x Estatura) + 217 12,2 x Peso + 496 Fonte: OMS, 1985^32 Quadro 8 – Necessidade energética em lactente e criança (kcal/kg/dia). Idade TMB (kcal/ kg/dia) Atividade Crescimento (kcal/ kg/dia) Total (kcal/ kg/dia)*
TMB/
Total (%) Muito baixo peso
< 1 ano 55 15 40 110 50 1 ano 55 35 20 110 50 2 anos 55 45 5 105 50 5 anos 47 38 2 87 54 10 anos 37 38 2 77 48
- TMB- taxa metabólica basal Fonte: Adaptado de Current Concepts in Pediatric Critical Care – 1999^33 Quadro 9 – Necessidade proteica em lactentes, crianças e adolescentes. Idade EAR - g/kg/dia
RDA -
g/kg/dia Consumo - g/dia 7 a 12 meses 1,0 1,2 11 1 a 3 anos 0,87 1,05 13 4 a 8 anos 0,76 0,95 19 9 a 13 anos 0,76 0,95 34 14 a 18 anos (masculino)
14 a 18 anos (feminino)
Fontes :DRI, 2002^34 ,2003^35 Quadro 10 – Necessidade de energia e proteína – ASPEN. Idade Energia (kcal/kg/dia) Proteina (g/kg/dia) 0 a 1 ano 90-120 2- 1 a 7 anos 75 – 90 1,5 – 3 7 a 12 anos 60-75 1,5 - 2, 12 a 18 anos 30-60 0,8 - 2,
18 anos 25-30 0,8 - 1,
Fontes: ASPEN, 2002^36 ASPEN, 2009^37
como cofatores ou como parte integral das enzimas e
integram o sistema de eliminação de radicais livres de
oxigênio^20 , sendo essenciais para a maioria dos processos
do organismo, como, por exemplo, o funcionamento
imunológico.
A deficiência subclínica pode ocorrer em crianças
saudáveis com ingestão abaixo da recomendada ou
naquelas que, mesmo com ingestão adequada, tenham
necessidades aumentadas em função da doença ou quadros
disabsortivos.
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Quadro 12 – Recomendações de vitaminas. Grupo/ Faixa etária
VIT A
(mcg/d)
VIT C
(mcg/d)
VIT D
(mcg/d)
VIT E
(mcg/d)
VIT K
(mcg/d) Tiamina (mg/d) Ribo- flavina (mg/d) Niacina (mg/d)
VIT B
(mg/d) Folato (mg/d)
VIT B
(mcg/d) AC Pan- totenico (mg/d) Biotina (mcg/d) Colina (mcg/d) Lactentes (em meses) 0 – 6 400 40 10 4 2 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 1,7 5 125 7 -12 500 50 10 5 2,5 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1,8 6 150 Crianças (em anos) 1 -3 300 15 15 6 30 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2 8 200 4 – 8 400 25 15 7 55 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3 12 250 Masculino (em anos) 9 -13 600 45 15 11 60 0,9 0,9 12 1 300 1,8 4 20 375 14 -18 900 75 15 15 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5 25 550 Feminino (em anos) 9 -13 600 45 15 11 60 0,9 0,9 12 1 300 1,8 4 20 375 14 – 18 700 65 15 15 75 1 1 14 1,2 400 2,4 5 25 400 Fonte: Adaptada de Dietary Reference Intakes (DRI): Recommend Dietary Allowances e Adequate Intakes,vitaminas22- Quadro 13 – Recomendações de minerais e oligoelementos. Grupo/ Faixa etária
CÁLCIO
(mg/d)
CROMO
(mcg/d)
COBRE
(mcg/d)
FLUOR
(mg/d)
IODO
(mcg/d)
FERRO
(mg/d)
MAGNÉ-
SIO (mg/d)
MAN-
GANÊS
(mg/d)
MOLIBDÊ-
NIO (mg/ dia)
FÓSFORO
(mg/d)
SELÊNIO
(mcg/d)
ZINCO
(mg/d) Lactentes (em meses) 0 – 6 200 0,2 200 0,01 110 0.27 30 0,003 2 100 15 2 7 -12 260 5,5 220 0,5 130 11 75 0,6 3 275 20 3 Crianças (em anos) 1 -3 700 11 340 0,7 90 7 80 1,2 17 460 20 3 4 – 8 1000 15 440 1 90 10 130 1,5 22 500 30 5 Masculino (em anos) 9 -13 1300 25 700 2 120 8 240 1,9 34 1250 40 8 14 -18 1300 35 890 3 150 11 410 2,2 43 1250 55 11 Feminino (em anos) 9 -13 1300 21 700 2 120 8 240 1,6 34 1250 40 8 14 – 18 1300 24 890 3 150 15 360 1,6 43 1250 55 9 Fonte: Adaptada de Dietary Reference Intakes (DRI): Recommend Dietary Allowances e Adequate Intakes,vitaminas22-
Na prática clínica pediátrica, a perda de 2% do peso,
independentemente do tempo, já é considerada uma perda
grave^39.
Quadro 14 – Fórmula para cálculo da perda de peso.
% de Perda de Peso= (Peso usual (kg) – peso atual (kg)
Peso usual (kg)
A adoção de checklist (Quadro 15) na verificação do
peso corpóreo auxilia de forma sistematizada todas as
etapas do cuidado, considerando as diferentes faixas etárias
e condições clínicas^46.
Em crianças, esta ferramenta pode garantir dados precisos
para a equipe multiprofissional nas condutas terapêuticas,
com a maior familiaridade na rotina e uniformidade das
ações, conforme sugerido no Quadro 1516,47.
x 100
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al.
Cabe ressaltar o papel da equipe multiprofissional incenti-
vando a participação da família e da própria criança durante
o cuidado, levando ao maior engajamento e alcance das
metas terapêuticas.
N- Nunca negligenciar o jejum e monitorar os
eletrólitos
Referencial Teórico
O jejum é prática frequente em hospitais para a realização
de exames, procedimentos cirúrgicos, entre outras situações;
e tem por objetivo prevenir broncoaspiração pulmonar nos
procedimentos anestésicos, aguardar funcionamento de trato
digestório ou estabilidade hemodinâmica. O problema é que,
com frequência, ele extrapola o tempo de recomendação.
Estudos revelam que o tempo de jejum para cirurgias pediá-
tricas, independente da complexidade, é, em média, de 11
horas, podendo chegar até 23 horas48-50. O tempo de jejum
em unidades de terapia intensiva varia de acordo com a gravi-
dade e condição hemodinâmica de receber terapia nutricional.
O jejum resulta em aumento de gliconeogênese e
cetogênese, pela redução dos níveis de insulina, levando a
depleção das reservas de glicogênio hepático, aumento do
catabolismo proteico e aumento da concentração plasmática
de ácidos graxos não-esterificados. Lactentes e crianças têm
taxa metabólica elevada, com reserva de glicogênio reduzida,
resultando em hipoglicemia e cetoacidose, sobretudo em
menores de 36 meses51-^.
Sabe-se que o tempo de sobrevivência ao jejum completo
em adequada condição de saúde é de 44 dias, para a criança
de 1 ano, 30 dias, para o latente de 1 mês e 12 dias, para
um prematuro de 2 kg^54. Considera-se o aumento das neces-
sidades nutricionais mediante estado de hipercatabolismo ou
quadro de desnutrição, este tempo diminui e a intervenção
deve ser mais precoce.
A redução do tempo de jejum no pré-operatório tem se
mostrado segura e pode resultar em risco reduzido de efeitos
metabólicos negativos do jejum, além de favorecer menor
estresse para as mães e crianças53,55-57. O Quadro 16 apre-
senta os tempos de recomendação de jejum pré-operatório^55.
Nas unidades de terapia intensiva, a terapia nutricional
deve ser iniciada assim que ocorrer estabilidade hemodinâ-
mica e, na inviabilidade de uso do TGI devido quadro de íleo
prolongado, a indicação de nutrição parenteral (NP) não deve
ser postergada. Os lactentes e as crianças maiores com risco
nutricional ou desnutridas devem receber NP dentro de 48h.
Quadro 15 – Checklist para verificação de peso corpóreo. Cuidados Fundamentação da prática Relacionados à balança ( ) Balança calibrada Equipamentos calibrados e precisos podem fornecer dados fidedignos e expor a menor risco de erros no diagnóstico ou tratamento ( ) Balança desinfetada A desinfecção correta do equipamento de aferição pode minimizar riscos potenciais de infecção Relacionados à criança ( ) Esvaziamento prévio da bexiga e jejum A menor variação de peso pode facilitar na comparação diária das medidas ( ) Horário pré-definido para verificação A rotina definida de horário pode auxiliar no preparo do paciente e otimizar as ações de enfermagem ( ) Posicionamento correto da criança e da balança O posicionamento correto pode fornecer dados fidedignos ( ) Uso de dispositivos médicos, como talas, sondas, drenos, tubos Nestas condições, todos os dispositivos em uso deverão ser documentados no prontuário da criança ( ) Ausência de fraldas Quando possível, retirar fraldas, a fim de garantir dados precisos. Na impossibilidade, retirar o valor do peso da fralda na anotação final do peso ( ) Estratégias para distração da criança A utilização de brinquedos ou jogos pode auxiliar na verificação do peso e mobilização excessiva da criança Relacionados ao ambiente ( ) Privacidade do ambiente Para reduzir o grau de estresse da criança e dos pais, obtendo maior colaboração no cuidado Para evitar distrações e erros na técnica de mensuração Relacionados à equipe de enfermagem ( ) Familiaridade e treinamento da equipe no uso dos equipamentos O conhecimento prévio do equipamento e da rotina de controle permite a verificação correta do peso corpóreo ( ) Comparação com medida anterior O parâmetro anterior permite com- parações e condutas terapêuticas mais eficientes ( ) Uso de balança adequada para cada tipo de paciente O uso correto das balanças fornece dados fidedignos e precisos Quadro 16 – Tempo de jejum para procedimentos com anestesia em pediatria. Alimento Tempo de jejum recomendado (horas) Líquidos claros (água, chás, sucos sem polpa, bebidas com carboidrato)
Leite materno 4 Fórmula infantil, leite não humano, dietas leves
Refeições completas ou com maior teor de gordura
Fonte: ASA, 2011^57
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al.
profissionais de saúde das particularidades fisiopatológicas
da criança com DEP grave nessa fase relaciona-se com
maior mortalidade.
Cabe aqui ressaltar que são duas as formas clínicas de
DEP grave, marasmo e kwashiorkor. Frente ao conhecimento
atual, sabe-se que o edema que acontece na forma kwashio-
rkor se dá, predominantemente, devido ao desequilíbrio do
estresse oxidativo, que resulta em lesão endotelial sistêmica
e não por baixa ingestão/produção de albumina. Por isso,
o tratamento de ambas é o mesmo 4.
O protocolo de tratamento da criança com DEP grave é
dividido em 3 fases (estabilização, reabilitação e monitora-
mento) e 10 passos. Os sete primeiros relacionam-se com
a fase de estabilização, sendo os cinco primeiros com o
tratamento da fase aguda3,4, 70.
Abordagem Prática
√ Primeiro passo: prevenir e tratar a hipoglicemia:
1. Diagnóstico: glicemia < 54 mg/dL
2. Tratamento:
2a- Via oral (primeira opção) ou sonda (quando a via oral
não é possível): dieta habitual da criança, água com
maltodextrina, água com açúcar ou soro glicosado
a 10% - 50 mL. Alimentar a criança a cada 3 horas,
no máximo, para evitar nova hipoglicemia.
2b- Intravenoso (na impossibilidade de utilizar o trato
gastrintestinal): soro glicosado 10% 5 mL/kg (em 20
minutos). Utilizar soro de manutenção com VIG 4 a
6 mg/kg/min, para evitar nova hipoglicemia.
Quadro 18 – Avaliação da aceitação alimentar do lactente. Nome: Leito: Andar: Desjejum Almoço Lanche da tarde Jantar Lanche noturno Mamadeiras^ noturnas Mamadeira Pão/Biscoito Papa Fruta Papa Principal Papa Fruta Mamadeira Mamadeira Pão/Biscoito Papa Principal Papa Fruta Mamadeira Mamadeira Pão/Biscoito Avaliação da aceitação alimentar ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) Fonte: ADAPTADO Kondrup J et al. ESPEN, 2002.
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-
√ Segundo passo: prevenir e tratar a hipotermia
1. Diagnóstico: temperatura axilar < 35 graus Celsius e
retal/oral < 35,5 graus Celsius.
2. Tratamento: aquecimento seguro-contato pele a
pele; roupas e cobertas, incluindo cabeça; incubadora
ou berço aquecido. Não utilizar: bolsa de água quente e
nem foco de luz, por risco de queimadura.
√ Terceiro passo: prevenir e tratar a desidratação
1. Diagnóstico: sinais clínicos de desidratação se
confundem com os de desnutrição, o que pode dificultar
o diagnóstico clínico. A hiperhidratação aumenta o risco
de complicações cardiovasculares e pulmonares nessas
crianças. Por isso, pode-se considerar a criança desnutrida
algo desidratada, mas realizar a reidratação de forma
lenta e com menos volume do que seria utilizado para uma
criança eutrófica.
2. Tratamento:
2a- Via oral (primeira opção) ou sondas (impossibi-
lidade da via oral): utilizar soro de reidratação
específico para DEP grave – RESOMAL (Quadro
21). Na ausência deste, diluir um envelope de
soro de reidratação oral padrão (90 ou 75 mEq/L
de sódio) em 2 litros de água e adicionar 30 a
50 gramas de açúcar ou maltodextrina. Quanti-
dade: 5 mL/kg, a cada 30 minutos, por 2 horas,
reavaliar a cada 1 hora (total: 70 a 100 mL/kg
em 10 horas).
Quadro 19 – Avaliação da aceitação alimentar - pediatria. Nome: Leito: Andar: Desjejum Almoço Lanche da tarde Jantar Lanche noturno Complemento Oral Leite/Iogurte Pão/Biscoito Fruta Leite/Iogurte Pão/Biscoito Leite/Iogurte Pão/Biscoito ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Tudo (100%) ( ) Metade (50%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) ( ) Nada (0%) 1 a^ Unidade/dia 2 a^ Unidade/dia 3 a^ Unidade/dia Arroz Feijão Carne/Ovo Legumes/Saladas Sobremesa Arroz Feijão Carne/Ovo Legumes/Saladas Sobremesa Avaliação da aceitação alimentar ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) ( ) Tudo (100%) ( ) Mais da metade (75%) ( ) Metade (50%) ( ) Menos da metade (25%) ( ) Nada (0%) Fonte: ADAPTADO Kondrup J et al. ESPEN, 2002.
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-
R- Repor os estoques de micronutrientes
Referencial Teórico
O Manual elaborado pelo Ministério da Saúde^1 , com
a colaboração do Departamento Científico de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), seguindo as recomen-
dações da Organização Mundial da Saúde (OMS)^3 , propõe
a reposição de micronutrientes no acompanhamento da
criança desnutrida (Quadro 22), com doses suplementares
adequadas de eletrólitos, minerais e vitaminas (Quadro
23), após a definição bem clara das metas nutricionais indi-
viduais1,3,72, exemplificado em fluxograma no Quadro 22.
Toda criança desnutrida apresenta algum grau de deficiência
de vitaminas e minerais. A hipovitaminose A, por exemplo, é uma
deficiência que representa risco e que deve ser tratada assim
que feito o diagnóstico. Recomenda-se a suplementação (na
fase de recuperação nutricional) de zinco, cobre, ácido fólico,
vitamina A e ferro, sendo importante não apenas para recu-
peração nutricional, mas também para a melhora do sistema
imunológico e redução do estresse oxidativo.
A suplementação medicamentosa pode ser feita pela
administração de complexos vitamínicos disponíveis no
mercado, diretamente por via oral, quando possível. Porém,
a maioria desses produtos comerciais não fornece quanti-
dade suficiente para o tratamento da desnutrição ou não
contêm todos os nutrientes necessários. Misturas de vitaminas
são outra opção para o tratamento e estão descritas no
Quadro 24 e os produtos farmacêuticos mais encontrados
no mercado, no Quadro 25. O Ministério da Saúde, em
parceria com o Ministério da Educação e o Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome, criou estratégia
de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes,
Quadro 22 – Fluxograma para reposição de micronutrientes, conforme gravidade da DEP, adaptado por Benzecry e Meneses^73. Quadro 23 – Suplementação de micronutrientes (reposição diária). Multivitaminas 1,5 x a recomendação* + dieta Ferro 3 mg/kg (a partir da melhora clínica e ganho de peso) Zinco 2 mg/kg (máximo 20 mg/dia) Cobre 0,2 mg/kg (máximo 3 mg/dia) Ácido fólico 1 mg** Vitamina A Dose única (exceto se a criança recebeu vit A há menos de 30 dias) < 6 meses: 50.000 UI 6 a 12 meses: 100.000 UI
12 meses: 200.000 UI
- quantidade recomendada para crianças saudáveis. ** no primeiro dia, administrar 5 mg. Fonte: WHO, 1999^3 MANUAL DEP GRAVE MS 2005^1
pela adição de um sachê contendo mistura de vitaminas e
minerais em pó em uma das refeições oferecidas diariamente
às crianças nas creches – NutriSUS (Quadro 26).
Abordagem Prática
A decisão de internação hospitalar e reposição de micro-
nutrientes é direcionada de acordo com a gravidade da
desnutrição, conforme Quadros 22 e 23.
O esquema de suplementação de micronutrientes
proposto pela OMS^3 está descrito no Quadro 23. Na
prática, evite acrescentar os suplementos em preparações
alimentares, pois podem alterar o sabor da preparação e
prejudicar a aceitação alimentar da criança.
A suplementação de vitaminas pode ser feita por meio de
misturas ou polivitamínicos disponíveis em farmácia.
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al. Quadro 24 – Composição da mistura de vitaminas para 1000 ml de prepa- rados alimentares. Substância Quantidade por litro de dieta Tiamina (vitamina B1) 0,7 mg Riboflavina (vitamina B2) 2,0 mg Ácido Nicotínico 10,0 mg Piridoxina (vitamina B6) 0,7 mcg Cianocobalamina (vitamina B12) 1,0 mcg Ácido Fólico 0,35 mg Ácido Ascórbico 100 mg Ácido Pantotênico (vitamina B5) 3 mg Biotina 0,1 mg Vitamina A 1,5 mg Vitamina D 30 mcg Vitamina E 22 mg Vitamina K 40 mcg Fonte: OPAS, 2000^71 Quadro 25 – Quantidade de micronutrientes (em 1 ml de solução oral) de alguns produtos disponíveis no mercado. Composição Nome Comercial Dayvit Kids (Achevita) Protovit Plus (Bayer) Revitam Jr (Biolab) Clusivol (Wyeth) Kalyamon Kids (Janssen – Cilag) Pharmaton Kiddi (Boehringer) Vit A 330 UI 3000 UI 1250 UI 250 UI ----- ----- Vit B1 0,12 mg 2 mg 0,4 mg 0,07 mg ----- 0,20 mg Vit B2 0,12 mg 1,5 mg 0,5 mg 0,09 mg ----- 0,23 mg Niacina 1,5 mg 15 mg 6 mg ----- ----- 1,3 mg Vit B6 ----- 2 mg 0,6 mg 0,08 mg ----- 0,40 mg Vit B12 0,22 mcg ----- 0,5 mcg 0,3 mcg 0,3 mcg ----- Ac Fólico ----- ----- 35 mcg ----- ----- ----- Vit C 7,5 mg 80 mg 35 mg 3,25 mg ----- ----- Vit D3 50 UI 900 UI 400 UI 20 UI 20 UI 26 UI Vit E ----- 15 mg 4 UI ----- ----- 1 mg Ca ----- ----- ----- 4 mg 21,2 mg ----- Fe ----- ----- ----- 0,3 mg ----- ----- Zn 1 mg ----- ----- 0,05 mg 0,4 mg ----- Cu 85 mcg ----- ----- ----- ----- ----- Se 4 mcg ----- ----- ----- ----- ----- P ----- ----- ----- 3,0 mg 14,4 mg ----- Iodo ----- ----- ----- 7,5 mcg ----- ----- Mg ----- ----- ----- 0,3 mg ----- ----- Mn ----- ----- ----- 0,05 mg ----- ----- K ----- ----- ----- 0,25 mg ----- ----- Fonte: Fabricantes Quadro 26 – Composição dos sachês de micronutrientes utilizados no NutriSUS. Composição Dose Vitamina A RE 400 mcg Vitamina D 5 mcg Vitamina E 5 mg Vitamina C 30 mg Vitamina B1 0,5 mg Vitamina B2 0,5 mg Vitamina B6 0,5 mg Vitamina B12 0,9 mcg Niacina 6 mg Ácido Fólico 150 mcg Ferro 10 mg Zinco 4,1 mg Cobre 0,56 mg Selênio 17 mcg Iodo 90 mcg Fonte: HF – TAG, 2011^74
BRASPEN J 2019; 34 (1): 3- Gomes DF et al.
2. Garantir a continuidade do cuidado intrahospitalar
Referencial Teórico
A OMS define segurança do paciente como a redução
do risco de danos desnecessários a um mínimo aceitável. Ou
seja, redução de atos inseguros nos processos assistenciais
e uso de melhores práticas descritas para alcançar máximos
resultados para o paciente^78.
A segurança do paciente, apesar de avanços na área de
saúde, é influenciada por práticas iatrogênicas cometidas
por falhas técnicas e humanas, e refletem diretamente na
qualidade de vida por provocar danos, muitas vezes graves,
tanto para os pacientes como para os profissionais e para a
organização hospitalar 79.
Um sistema de segurança efetivo deve focar na prevenção,
detecção de riscos existentes em todos os processos, implan-
tação de barreiras e de plano de ação capazes de reduzir
ou eliminar os riscos existentes e os danos decorrentes de
um evento adverso^11.
No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu o Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da
Portaria no^ 529, de 01/04/2013. O principal objetivo
desse programa foi contribuir para a qualificação de
cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de
saúde do território nacional e apoiar a implementação de
iniciativas voltadas à segurança do paciente, envolvendo
pacientes e familiares nesse processo, além de ampliar
o acesso da sociedade às informações relativas à segu-
rança, produzir, sistematizar e difundir conhecimentos
sobre segurança do paciente, e fomentar a inclusão do
tema em todos os níveis de ensino em saúde. Esse é
um processo complexo e que necessita de tempo para
amadurecer^80.
Abordagem Prática
Seguem recomendações relacionadas à conti-
nuidade do cuidado para a terapia nutricional em
pediatria 13,15.
√ Registrar dados antropométricos como peso, altura,
circunferências mensuradas tanto no momento da
admissão quanto evolutivamente;
√ Assegurar a sequência de informações que resista a
mudanças de turnos frequentes;
√ Garantir que triagem nutricional e avaliação nutricional de
todos os pacientes hospitalizados sejam periodicamente
realizadas e registradas em prontuário;
√ Atentar para a aceitação da dieta oral, sobretudo para os
pacientes de risco. Essa informação é muito importante
para o plano de cuidado nutricional e deve ser registrada
junto ao balanço ou mesmo na evolução da equipe
assistencial;
√ Registrar no final de cada turno o volume infundido que
deverá ser acompanhado versus prescrito da nutrição
enteral e parenteral;
√ Anotar como foram as últimas 24h, sinalizando as
intercorrências relevantes, como glicemias, número de
evacuações e característica, volume e aspecto dos drenos
e cateteres, etc. Esse tipo de anotação comunica a tran-
sição clínica de um dia para o outro e constitui importante
informação para a evolução;
√ Reavaliar periodicamente as necessidades calóricas,
proteicas e de micronutrientes, adequando-as às neces-
sidades de cada momento clínico. Atenção em especial
para as transições entre setores ou para as situações
de descontinuidade de acompanhamento por parte da
equipe interdisciplinar;
√ Registrar qual meta calórica e proteica foi determinada
para o paciente, e o quanto da meta proposta foi
recebida;
√ Minimizar, ao máximo, o risco de falhas de comu-
nicação entre Equipe Médica, Serviço de Nutrição
Clínica/EMTN, Médicos Assistentes e Paciente/Respon-
sável, sobretudo nas transições entre unidades/setores.
Não deixe de registrar as atualizações em prontuário.
Folhas e fichas de transição podem ser ferramentas
úteis, mas não asseguram que a informação esteja
bem descrita;
√ A visualização no ambiente do paciente relacionada ao
seu plano de cuidado, data programada para alta e o
alinhamento de expectativa são grandes diferenciais,
envolvendo, engajando e empoderando paciente e fami-
liares na sincronia deste processo. A forma para garantir
a visualização pode ser através de painel ou quadro na
parede do quarto do paciente.
C- Controlar a perda de massa muscular e reabili-
tar precocemente
Referencial Teórico
A internação hospitalar é frequentemente caracterizada
por períodos de estresse metabólico e oferta calórico-
protéica abaixo da necessidade diária. Nas doenças
graves, como sepse, trauma, câncer e grandes cirurgias,
a inflamação sistêmica desencadeia alterações do meta-
bolismo dos macronutrientes e leva ao aumento de degra-
dação proteica, com balanço nitrogenado negativo. Esse
estado de hipercatabolismo faz com que as necessidades
de aminoácidos sejam aumentadas. Nessas situações, há
aumento da lipólise e da proteólise, levando a perda de
massa muscular e desnutrição, além de piora da função
imunológica. Os tecidos periféricos, principalmente
musculatura lisa, são degradados para a liberação de
aminoácidos que serão utilizados na gliconeogênese e na
síntese de proteínas. No jejum, essa degradação é impor-
tante, pois a gliconeogênese passa a ser a via provedora
de glicose para o organismo51,81.
Assim, estabelecer a meta calórico-proteica, iniciar a
terapia nutricional e atingir precocemente as necessidades
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-
de macro e micronutrientes são fundamentais para o
controle da perda de massa muscular nos pacientes
hospitalizados.
Abordagem Prática
Medidas de peso e comprimento/estatura e reali-
zação de índices antropométricos, seguindo a curva de
Z score da OMS: P/I (peso para idade), E/I (estatura
para idade), P/E (peso para estatura) e IMC/I (índice de
massa corporal para idade)17,82.
A avaliação da massa muscular pode ser realizada
através de métodos simples, como o cálculo da Circunfe-
rência Muscular do Braço (CMB) e da Área Muscular do
Braço (AMB) – Quadro 27. As medidas de Circunferência
Braquial (CB) e Circunferência da Panturrilha (CP), apesar
de não fornecem medidas específicas de composição
corporal, são úteis para quantificar a diferença individual
durante o acompanhamento nutricional39,83.
A- Acolher e engajar o paciente e familiares no
tratamento
Referencial Teórico
O acolhimento é um processo contínuo e não apenas
uma etapa do atendimento. A hospitalização representa, para
muitos, um momento de fragilidade e de medo provocados
pela insegurança que a doença ocasiona, que podem afetar
diretamente a parte alimentar. Por isso, no momento da
hospitalização é fundamental que a equipe multiprofissional
de saúde demonstre não só os conhecimentos técnicos e
científicos, mas, também, habilidade e sensibilidade ao lidar
com situações de sobrecarga emocional87,88.
A estratégia para garantir a melhoria da prática do acolhi-
mento no ambiente de trabalho é através da sensibilização
e capacitação da equipe por meio de um trabalho de cons-
cientização, visando à escuta, à valorização das queixas do
paciente/família, à identificação de suas necessidades e o
respeito às diferenças, construindo um bom relacionamento
durante o período de hospitalização89,90.
As iniciativas de inclusão da família no cuidado da criança
hospitalizada surgem do reconhecimento da sua importância
como fonte principal de força e suporte para a criança e
da premissa de que tanto a criança quanto sua família são
importantes na tomada das decisões terapêuticas^91 , e são um
dos elementos que compõem as políticas de humanização
do cuidado pediátrico^92.
O estímulo ao aleitamento materno é uma das mais
importantes políticas de saúde pública e uma estratégia
fundamental de acolhimento da mãe/lactente, com impor-
tantes benefícios a curto e longo prazo para a saúde da
criança e de sua mãe^93 , e uma importante forma de empo-
deramento da mulher no cuidado da criança^94.
No Brasil, o programa nacional de aleitamento materno,
com a implementação dos hospitais amigos da criança,
a criação da rede brasileira de bancos de leite humano
e a adoção do método canguru como política de saúde
pública, associado à regulamentação da comercialização de
alimentos infantis, melhoraram os indicadores de amamen-
tação no país^95 , porém nenhuma iniciativa pública se dire-
ciona ao estímulo do aleitamento materno na hospitalização
da criança além do período neonatal.
As internações interferem negativamente na continuidade
do aleitamento materno e iniciativas locais de educação das
diferentes equipes profissionais que atendem à criança para
o adequado suporte familiar, empoderamento materno e
estímulo ao aleitamento materno são fundamentais96,97. A
hospitalização ainda pode ser um momento de retomada do
aleitamento materno, naqueles casos em que o desmame já
tenha acontecido. A relactação pode ter um impacto positivo
na evolução nutricional destas crianças^98.
Para crianças maiores, a incorporação dos hábitos
alimentares familiares no manejo nutricional é uma boa
maneira para acolher e gerar efeito positivo na evolução
nutricional durante a hospitalização.
Quadro 27 – Métodos de avaliação de composição corporal. Medida Material necessário Circunferência Braquial (CB) Fita métrica Circunferência da Panturrilha CP) Fita métrica Prega Cutânea Triciptal (PCT) Adipômetro Circunferência Muscular do Braço CMB = CB – π x PCT (mm^2 ) Fita métrica, adipômetro e calculadora Área Muscular do Braço AMB = (CB – π x PCT)^2 / 4 π Fita métrica, adipômetro e calculadora Força de Preensão Manual Dinamômetro manual Albumina, pré-albumina e transferrina Sangue/laboratório
A Força de Preensão Manual avalia a condição
funcional por meio da força realizada em um dina-
mômetro manual e está diretamente relacionada à
evolução do estado nutricional durante a internação^84.
É um método de fácil avaliação de crianças maiores e
adolescentes.
Laboratorialmente, pode-se utilizar a dosagem de prote-
ínas séricas, como albumina, pré-albumina e transferrina,
sempre avaliando com os resultados dos marcadores de
processos inflamatórios por serem marcadores inversamente
proporcionais 21,51,81.
Apesar de não ser uma realidade da maioria dos serviços
pelo alto custo, a bioimpedanciometria (BIA) é um método
não invasivo, rápido e seguro de avaliação da composição
corporal, por meio da condução de corrente elétrica de
baixa intensidade através do corpo e estima as quantidades
de água, massa magra e massa gorda corporais pelas
diferentes densidades 85,86.
Diga não à desnutrição Kids BRASPEN J 2019; 34 (1): 3-
O resumo de alta, que é fundamental para o adequado
acompanhamento ambulatorial, deve ser levado na primeira
consulta de retorno. O preenchimento deste documento deve
incluir, de forma detalhada, informações sobre a história
clínica, diagnóstico, tratamento, exames, dieta (tipo de dieta,
quantidade, frequência e via de administração) e recomenda-
ções de seguimento. Particularmente, as condições de alta, que
incluem os dados antropométricos (peso, estatura) e perímetro
cefálico (nos menores de 5 anos), devem estar presentes101,102.
O seguimento ambulatorial deve ocorrer com uma
reavaliação na primeira semana após a alta. De preferência,
as consultas iniciais devem ser realizadas em ambulatório
do próprio hospital, pelo menos até completar um mês de
acompanhamento com estabilidade clínica e manutenção da
recuperação nutricional da criança. Em seguida, os retornos
podem ser realizados em serviços de menor complexidade,
como nas unidades básicas de saúde e nas estratégias de
saúde da família^101.
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