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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Diagnóstico e Conduta no Paciente com Traumatismo
Craniencefálico Leve
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Elaboração Final: 31 de Agosto de 2001 Autoria: Andrade AF, Marino Jr R, Miura FK, Carvalhaes CC, Tarico MA, Lázaro RS, Rodrigues Jr JC
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Foram avaliados os artigos considerados mais conhecidos e mais citados nos livros clássicos sobre neurotraumatologia.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.
OBJETIVOS:
- Definir traumatismo craniencefálico (TCE) leve;
- Estabelecer diretrizes gerais para o atendimento ao paciente com TCE leve por neurocirurgião;
- Revisar a literatura atual sobre o atendimento ao paciente com TCE leve.
PROCEDIMENTOS:
- História clínica, exame físico geral, avaliação do nível de consciência através da Escala de Coma de Glasgow na admissão (ECGla), avaliação do conteúdo da consciência e RX simples de crânio;
- Estabelecer graduações de risco através da tomografia computadorizada de crânio (TC) e otimizar a internação, observação e liberação dos pacientes;
- Padronizar orientações ao paciente e familiares de pacientes com TCE leve;
- Técnicas e avaliações especializadas como ressonância magnética convencional (RM), RM com espectroscopia de prótons, RM por difusão ou SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), eventualmente necessárias;
- Estabelecer diretrizes gerais de conduta clínica e/ou cirúrgica quando se identificar lesão intracraniana em paciente com TCE leve.
EVOLUÇÃO E DESFECHO: Identificação de complicações e seqüelas do TCE através da avaliação pela Escala de Evolução de Glasgow,“Glasgow Outcome Scale”.
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA
INICIAL São considerados dois grupos de pacientes com TCE leve, de acordo com o nível de consciência 1,6 ( B ):
Pacientes com 13 a 15 pontos na ECGla^1 ( B ); Pacientes com 13 e 14 pontos na ECGla e TCE leve de alto risco e 15 pontos TCE leve^6 ( B );
ANEXO I 9-11^ (D) - Orientações ao paciente e acompanhante
Até o momento não pudemos constatar, através dos exames realizados, qualquer evidência de que o TCE deste paciente tenha sido significativo para que ele permaneça em observação ou admitido neste hospital, portanto será LIBERADO. Entretanto, novos sintomas, sinais e complicações inesperadas podem ocorrer horas, dias, semanas ou até meses após o traumatismo. As primeiras 48 horas são as mais críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período.O paciente deve retornar ao hospital especializado imediatamente, se aparecerem sintomas ou sinais abaixo relacionados:
Cefaléia. Sonolência excessiva ou insônia. Irritabilidade, ansiedade ou labilidade emocional. Desmaio, fraqueza, diminuição da força nas pernas, metade do corpo ou formigamento, adormecimento no corpo. Dificuldade de falar ou entender, de memória, ou para se concentrar. Distúrbio de personalidade ou de comportamento. Confusão mental ou piora progressiva da consciência. Náuseas, vômitos, tonturas ou convulsão. Diminuição da audição, da visão ou intolerância á luz. Movimento estranho dos olhos, visão dupla. Alteração da respiração das batidas do coração, febre (t>37,8ºc). Perda de líquido ou sangue pelo ouvido ou nariz. Tamanhos ou formas das pupilas dos olhos diferentes. Quadro depressivo ou de agessividade. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoço. Dificuldades para realizar suas atividades domésticas ou no emprego. Pode continuar usando somente as medicações prescritas por seu MÉDICO, porém, não use sedativos ou remédios para dormir, xarope para tosse, ou outras que possam produzir sono ou bebidas alcoólicas, ao menos durante 48 horas. Durante o sono, peça para ser acordado freqüentemente, para que se possa avaliar a presença das orientações acima.
Assinatura Recebi o Original em _____/_____/____ *** Obs.: Este documento será feito em 2 vias, sendo retida a 2a via na instituição.**
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Pacientes com 14 e 15 pontos na ECGla são considerados como TCE leve e 13 pontos como TCE moderado, por apresentarem achados tomográficos, cirúrgicos e evolução compatíveis^32 ( B ). As diretrizes ao paciente com TCE leve dividem os pacientes com 15 pontos na ECGla em três categorias: alto, médio ou baixo risco de apresentar ou desenvolver lesão neurocirúrgica^11 ( D ).
Os pacientes com 14 pontos na ECGla são categorizados como TCE de alto risco de de- senvolverem ou apresentarem lesões neuro- cirúrgicas,pois é um grupo especial que, quase sempre, são admitidos na Emergência com TCE associado a ingestão etílica ou de drogas ilícitas, dificultando a sua avaliação do nível de consciência pela ECG^11 ( D )^12 ( B ).
SERÃO CONSIDERADOS PACIENTES COM TCE LEVE DE ALTO RISCO 7 (B): Criança espancada, TCE obstétrico, gestante, distúrbio da coagulação e crase sangüínea, etc ; Fístula liquórica com ou sem débito de LCR ; TCE com múltiplos traumatismos; Lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa ; Piora do nível e conteúdo da consciência ou sinais de localização ; Síndrome de Claude-Bernard-Horner ; Síndrome de irritação meníngea ; Distúrbios de funções mentais superiores ; Déficit de acuidade visual ; Ferimento por arma branca ; Lesão vascular traumática cérvico-craniana.
Pacientes de alto risco devem ser sempre submetidos à TC e mesmo com resultado normal, deverão permanecer internados para novas avaliações 6,7,11 ( B ). (Gráfico 1)
S ERÃO CONSIDERADOS PACIENTES
COM TCE LEVE DE
MÉDIO RISCO^7 ( B ):
História de sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais e/ou história admissional obscura ou não confiável – (por exemplo criança espancada); Equimose órbito-palpebral, retroauricular ou lesão significativa de couro cabeludo; Quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; Cefaléia progressiva, vômitos ou convulsão; Perda momentânea da consciência; Desorientação têmporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática; Alterações neuropsicológicas: amnésia pós- traumática; distúrbio da memória visual ou nominativa, distúrbio do comportamento, déficit de atenção ou de concentração; Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal); Idade inferior a 2 anos, exceto se o traumatismo for muito trivial; Pacientes com múltiplos traumatismos; Suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave; Paciente com fratura de crânio, sem lesões intracranianas à tomografia de crânio com anosmia ou anacusia; Paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clínico-neurológica persis- tente. Pacientes de médio risco deverão ser internados e submetidos à TC 7,11 ( B ).
Pacientes com exame tomográfico normal deverão permanecer em observação por 12 horas 7,11 ( B ). (Gráfico 1)
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Paciente com distúrbio da crase sangüínea ou coagulação deve repetir TC nas primeiras 48 horas, mesmo que não apresente sintomas, pois a incidência de hematomas tardios neste grupo é elevada^16 ( D ). A RM com espectroscopia de prótons pode ser solicitada neste grupo para o diagnóstico preciso de concussão cerebral grave revelando a presença de distúrbio neuroquímico^17 (B) , também pode ser solicitada quando ocorre piora neuroló- gica neste grupo para diagnosticar lesões que não são reveladas pela TC, como isquemia, lesão axonal difusa^17 ( B ) ou embolia gordurosa 10,18 ( B ). Pacientes com suspeita de embolia gor- durosa encefálica, mesmo com TC nor- mal, pode ser submetido à RM para con- firmação diagnóstica de embolia gordu- rosa ou ser submetido ao Doppler Trans- craniano 9,10 ( D ). O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) pode ser soli- citado para avaliação da microvasculatura e da perfusão celular encefálica ou a he- modinâmica cerebral através do Doppler Transcraniano 9,10 ( D ). ACOMPANHAMENTO NEUROLÓGICO Na observação de um paciente com TCE leve se evoluir com melhora dos sintomas pode receber alta com segurança em 12 horas ou menos^7 ( B ).
Pacientes que ficaram em observação também devem receber a Folha de Orientação ao Paciente e Acompanhante no momento da alta 9,11 ( D ).
CONDUTA NA PRESENÇA DE LESÕES FOCAIS As principais lesões focais de indicação cirúrgica são os hematomas extradurais, os hematomas subdurais agudos, as contusões
cerebrais, os hematomas intraparenquimatosos traumáticos e a laceração do lobo temporal ou frontal^11 ( D ).
Existem poucas dúvidas a respeito da indicação cirúrgica de lesões com efeito expansivo em pacientes com piora neurológica, entretanto, os critérios de indicação para pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos com lesões pequenas, como é freqüentemente o caso nos pacientes com TCE leve, são controversos^11 ( D ).
Apesar da controvérsia, é consenso de que os critérios de indicação cirúrgica incluem localização da lesão, tamanho, aumento de volume, desvio das estruturas da linha mediana, presença de lesões associadas e quadro neurológico 9,19-22 ( B ). Pacientes não suscetíveis a cirurgias imediata como idosos, portadores de graves doenças sistêmicas ou lesões tardias deverão ser acompanhados rigorosamente.
A conduta conservadora em determinados pacientes depende da existência de infra-estrutura que permita observação constante, acesso rápido a TC, centro cirúrgico e equipe neurocirúrgica.
A piora neurológica de modo geral sugere que a lesão deva ser tratada cirurgicamente 7,11 ( B ).
Hematomas extradurais pequenos (HED) 10,11^ (D). São considerados hematomas as lesões com espessura superior a 0,5 cm. Por se originarem geralmente de sangramento arterial, podem aumentar de volume rapidamente, de modo que a indicação cirúrgica deve ser agressiva.
Pelo risco de descompensação súbita, HED localizados na fossa média ou na fossa posterior
TCa - Tomografia de Crânio à admissão HSD - Hematoma Subdural HED - Hematoma Extradural HIP - Hematoma Intraparenquimatoso
TCH - Tumefação Cerebral Hemisférica TF - Tumefação Cerebral Focal ST/IT - Supra / Infratentorial
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devem ser drenados mesmo quando pequenos ou assintomáticos.
Em outras localizações, quando o desvio das estruturas medianas for inferior a 5 mm, volume for inferior a 30 cm^3 e espessura inferior a 1 cm,
Gráfico 211, 23(B)
PACIENTE COM TCE, SEM OU COM SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS COM LESÃO À TC DE CRÂNIO TC = DLM ≤5 mm + VOLUME (ST) ≤30 cm^3 OU (IT) ≤16 cm^3
- HSD
- HED ISOLADO
- CONTUSÃO
- HIP
- TCH
- INFARTO
NÃO CIRÚRGICO, MESMO QUE ASSOCIADO À TCH (EXCETO HED)
HSD HED CONTUSÃO HIP TCH INFARTO
1.HED ISOLADO OU CONTUSÃO NA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 2.HED COM LESÃO ASSOCIADA (HSD, HIP, CONTUSÃO, TCH) 3.LACERAÇÃO DO LOBO TEMPORAL COM OU SEM HSD,
- QUALQUER LESÃO COM DESVIO DA LINHA MÉDIA >5mm OU VOLUME ST >30 OU IT >23cm
CIRÚRGICO, ASSOCIADO OU NÃO À TCH
CIRURGIA
MONITORIZAÇÃO DA PIC
ECGla=
ECGla=13-
a conduta pode ser conservadora^14 ( D ), porém considerar que a fase de reexpansão do hematoma pode variar de 6 a 15 dias^23 ( B ). (Gráfico 2)
HED associados a outras lesões focais ou
difusas que aumentam o volume intracraniano devem ser drenados (Gráfico 2).
Pacientes idosos ou com doenças sistêmicas que o impossibilitem de serem submetidos a
diária de 250 ml de LCR e avaliação do seu perfil^25 ( B ).
A tumefação cerebral hemisférica no TCE leve quando isolada apresenta desvio das estruturas da linha mediana , em relação ao septo pelúcido, que não ultrapassa 5 mm, pois quando atinge níveis superiores tem relação direta com o nível de consciência. Quando a TCH está associada a hematomas extracerebrais ou intraparenquima- tosos o tratamento cirúrgico é mais indicado. (Gráfico 3)
EVOLUÇÃO E DESFECHO Para a adequada avaliação de complicações e seqüelas do TCE leve (por exemplo: síndrome pós-concussional, hematoma intracraniano
traumático tardio, infecções, etc), pacientes que retornam com sintomas devem repetir TC e, se necessário podem realizar exame neuropsicoló- gico. Quando a TC de crânio é normal, pode ser solicitada RM 10,11,16 ( D ).
Quando a RM é normal, pode ser solicitado o SPECT para avaliação funcional da atividade cerebral 10,11,16 ( D ).
O grau de seqüela dos pacientes que sofreram TCE pode ser quantificada pela Escala de Evolução de Glasgow (Glasgow Outcome Scale) 27,28 ( D ) (Anexo II), “Extended Glasgow Coma Scale” (GCS-E)^29 ( B ), “The Galveston Orientation and Amnesia Test” (GOAT)^30 ( B ) e a classificação criada por Williams^31 ( B ).
Gráfico 3
PACIENTE COM TCE LEVE, COM SINAIS OU SINTOMAS NEUROLÓGICOS COM TUMEFAÇÃO CEREBRAL HEMISFÉRICA À TC DE CRÂNIO
Monitorização contínua da PIC por metodologia extra, subdural e intraparenquimatosa.
Doppler transcraniano para avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral pré e pós operatório. Craniotomia osteoplástica ou Craniectomia. Exérese do hematoma ou contusão com duroplastia.
Doppler transcraniano pré e pós operatório. Craniectomia descompressiva externa com duroplastia
MEDIDAS BÁSICAS E ESPECÍFICAS EM UTI
- Decúbito dorsal a 30º com posição neutra da cabeça
- Paralizantes Musculares (Brometo de Pancurônio) se necessário
- Manitol a 20%
- Fenitoína.
- Coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitúrico.
DLM ≤ 5mm 5,4 - 6,8mm 6,8 – 9,1 mm Volume [ST] < 30cm Volume [IT] < 16cm TCH C/ HSDA [85%]
TCH C/ HED [9%]
TCH C/ HIP ou Contusão Cerebral
TCH Isolada [4,5%]
30-50cm 16-23cm
≥ 50cm ≥ 23cm
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA29-31^ (B)
Funções Avaliadas: Atenção ; Velocidade cognitiva ; Memória nominativa ; Memória visual ; Fluência verbal ; Memória verbal ; Vísio-construção ; Humor ;
Raciocínio abstrato.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Estas diretrizes para o atendimento ao TCE leve constituem-se apenas em orientações gerais que não devem estar acima da impressão clínica do médico assistente, devendo-se considerar as condições disponíveis para atendimento, inves- tigação, transporte e conduta.
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ANEXO II 27, 28(D)
GLASGOW OUTCOME SCALE
Vigil, porém sem contatar Consciente, porém dependente Independente, porém deficiente Reintegrado (pode apresentar seqüelas não incapacitantes)
Óbito ( 1 ) Estado vegetativo persistente ( 2 ) Desabilidade grave ( 3 ) Desabilidade moderada ( 4 ) Desabilidade leve ( 5 )
Boa evolução ( 6 )
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the corpus callosum of brain-injured patients. J Neurosurg 1998; 88:795-801.
- Lobato, RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Posttraumatic cerebral hemispheric swelling. J Neurosurg 1988; 68:417-23.
- Francel P, Alves WM, Jane JA. Mild Head Injury. In: Youmans JR, editor. Neurological surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 1595-1617.
- Mendelow AD, Teasdale G, Jennet B, et al. Risks of intracranial haematoma in head injured adults. Br Med J 1983; 287:1173-6.
- Steiner I, Gomori JM, Melamed E. The prognostic value of the CT scan in conservatively treated patients with intracerebral hematoma. Stroke 1984; 15:279-82.
- Steiner L, Bergvall U, Awetnow N. Quantitative estimation of intracerebral and intraventricular hematoma by computer tomography. Acta Radiol 1975; 346:143-
- Pang D, Horton JA, Herron JM, et al. Nonsurgical management of extradural hematomas in children. J Neurosurg 1983; 59:958-71.
- Bruce DA, Alavi A, Bilaniuk L, et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of
malignant brain edema. J Neurosurg 1981; 54: 170-8.
- Hariri JR. Neurosurgery Clinics of North America; Winn HR, Mayberg MR, Hariri JR, ed. Saunders; 1994; 5:687–706.
- Marmarou A, Fatouros PP, Barzó P, et al. Contribuition of edema and cerebral blood volume to traumatic brain swelling in head- injured patients. J Neurosurgery 2000; 93:183-93.
- Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1:480-4.
- Jane JA, Alves WM. Mild brain injury: damage and outcome. In: Becker DP, Póvlishock JT, editor. Central Nervous System Trauma Status Report 1985; 255-70.
- Nell V, Yates DW, Kruger J. Na extended Glasgow Coma Scale (GCS-E) With enhaced sensivity to mild brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:614-7.
- Levin HS, O’Donnell VM, Grossman RG. The galvestron orientation and amnésia test. A practical scale to assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis 1979; 167:675-84.
- Williams DH, Levin HS, Eisenberg HM. Mild head injury classification. Neurosurgery 1990; 27:422-8.
