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DIAGNOSTICO PRECOCE DO TRANSTORNO BIPOLAR
Early diagnosis of bipolar disorder
Fernanda Scelza Gianotti^1 , Carlos P. Nunes^2 Descritores: Transtorno bipolar; diagnóstico; adolescente Keywords: Bipolar disorder; diagnosis; teenager RESUMO Introdução: O transtorno bipolar (TB/BD) é um transtorno de humor multifatorial, severo e complexo. A TB em jovens pode ser uma doença devastadora associada a altos custos de saúde, resultados psicossociais deficientes e suicídio. O paciente com transtorno bipolar frequentemente tem diagnóstico tardio devido à sua complexidade Objetivo: Demonstrar a importância do diagnóstico precoce para o transtorno bipolar. Métodos: Buscou-se obter estudos acerca do assunto nos últimos 10 anos, através do PUBMED, usando como critério ensaios clínicos randomizados produzidos na língua inglesa. Foram usadas como palavras chave “Bipolar disorder”, “Diagnosis” e “Teenager”. Após aplicar os critérios de inclusão dezesseis estudos fizeram parte dessa revisão sistemática. Discussão: Evidências científicas corroboram que na abordagem diagnóstica inicial do transtorno bipolar deve-se associar a sintomatologia clínica da patologia com a história familiar. Conclusão: Conclui-se, que quanto antes identificarmos o transtorno bipolar, maior será a oportunidade de aplicar tratamentos em fases precoces da doença, melhorando assim, o curso da patologia e a resposta ao tratamento. ABSTRACT Introduction: Bipolar disorder (BD / BD) is a severe, complex multifactorial mood disorder.. BD in youths can be a devastating illness associated with high health care costs, poor psychosocial outcomes, and suicide. The patient with bipolar disorder often has late diagnosis due to its complexity. Aim: Demonstrate the importance of early diagnosis for bipolar disorder. Method: We sought to obtain studies on the subject in the last 10 years, through PUBMED, using as a criterion randomized clinical trials produced in the English language. The words "Bipolar disorder”, “Diagnosis” and “Teenager” were used as keywords. After applying the inclusion criteria sixteen studies were part of this systematic review. Discussion: Scientific evidence corroborates that in the initial diagnostic approach of bipolar disorder the clinical symptomatology of the pathology (^1) Acadêmica do 9º período do curso de graduação em medicina do UNIFESO. (^2) Médico e orientador professor.
should be associated with the family history. Conclusion : It is concluded that as sooner as we identify bipolar disorder, greater will be the opportunity to apply treatments in the early stages of the disease, improving the course of the disease and the response to treatment. INTRODUÇÃO O transtorno bipolar (TB/BD) é um transtorno de humor multifatorial, severo e complexo. É uma doença psiquiátrica altamente incapacitante que pode levar a sérios problemas de saúde e psicossociais, com custos estimados em duas vezes os da depressão e uma prevalência de 1- 4% na população mundial.^1 Esta patologia tem um caráter insidioso e é precedida por manifestações subsindrômicas que evoluem com o tempo até o estado sindrômico da doença. Esta além de causar incapacidade, está relacionada a uma alta morbidade.^2 Antigamente, acreditava-se que este transtorno só afetava adultos, porém, durante as últimas duas décadas, estudos demonstraram que este também pode afetar crianças e adolescentes. 1 O transtorno bipolar pediátrico acomete cerca de 1-2% das crianças. 2 E entre os adolescentes, esse distúrbio é classificado hoje em dia como a quarta principal causa de incapacidade em todo o mundo, representando 5% de deficiência nesta faixa etária. No entanto, o diagnóstico errôneo é muito comum na prática clínica e leva uma média de 10 anos para ser realizado corretamente e iniciar o tratamento da TB, principalmente quando surge precocemente. Assim, melhorar a caracterização do quadro clínico da TB em jovens é muito importante e pode ajudar a melhorar o diagnóstico diferencial e a identificação precoce. 3 Estudos ainda são necessários para definir qual a melhor forma de se diagnosticar e a melhor terapêutica para crianças com essa patologia, pois são poucos os trabalhos que permitem a entrada de menores de dez anos de idade. Como a maioria dos estudos inclui apenas adultos, quando diz respeito à doença na adolescência ou infância, costuma-se basear em especulações de especialistas. 4 Existe assim, uma necessidade de incluir crianças e adultos jovens com TB em novos estudos, para entendermos melhor como a fenomenologia e a fisiopatologia da DB mudam ao longo da vida. 1 Consequentemente, o diagnóstico precoce dessa patologia, bem como a instituição imediata da terapêutica são essenciais para proporcionar uma melhora na qualidade de vida e novas opções farmacológicas e de tratamento para as pessoas com essa patologia. 1 Vale ressaltar, que o paciente com transtorno bipolar, muitas vezes não atende aos
Um dos textos mais conhecidos e renomados sobre insanidade maníaco-depressiva e paranoia de 1929, relata que os primeiros indícios sobre esses distúrbios podem já aparecer aos 10 anos de idade, mesmo que seja algo raro. 7 Globalmente, a idade de pico do aparecimento de transtornos mentais graves, como o transtorno da bipolaridade (TB) e transtornos psicóticos, é no final da adolescência e no inicio da fase adulta. 8 Há algum tempo, pesquisadores começaram a identificar característica familiar e de estado que nos ajudam a predizer esses diagnósticos. Isso fornece uma ferramenta de triagem e permite a identificação precoce de indivíduos com alto risco de desenvolverem essas doenças e com isso, são facilitadas as chances de intervenções clinicas em casos necessários. 8 O distúrbio da bipolaridade frequentemente apresenta um caráter flutuante e morbidades relacionadas, por isso, tanto os pacientes ambulatoriais quanto os internados, são sintomáticos em até 2/3 do tempo de acompanhamento. Quando o quadro se apresenta na infância, seu curso costuma ser mais serio. 4
- Rede da criança O mapeamento dos sintomas de bipolaridade por meio da Rede da Criança nos ajuda a identificar sinais, sintomas e síndromes prodrômicas em pessoas de alto risco, promovendo assim, uma intervenção mais precoce e eficaz. Os pais podem inserir suas crianças na Rede da Criança, mesmo elas estando assintomáticas naquele momento ou já experimentando dificuldades de humor e comportamentais. 4 Uma das causas do difícil diagnostico e terapêutica da TB em escolares, é a alta frequência que o TB está associado à desregulação do humor grave e humor disforico.^4 Crianças com transtornos bipolares e condições relacionadas, geralmente apresentam múltiplas comorbidades e sintomas associados à disfunção, por isso a necessidade da classificação semanal dos sintomas de ansiedade, depressão, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade, comportamento de oposição e mania do filho. 4
- Historia familiar positiva como fator de risco Observamos um desafio na hora de realizar um planejamento de estudo sobre psicopatologia parenteral e eventos que ocorrem na infância, devido a interação entre eventos ambientais e genéticos. Eventos precoces são constantemente relatados em pacientes com transtorno bipolar, potencializando assim, a vulnerabilidade genética segundo estudos epigenéticos. Esses eventos são importantes para determinar as primeiras manifestações clinicas da doença.^9
Os eventos mais estudados são a perda dos pais na infância e traumas na infância, como maus-tratos. Os traumas podem levar a um curso mais rápido e mais precoce do ciclo, aumentando as chances de desenvolverem características psicóticas e suicidas. A maioria dos estudos utiliza medidas de auto relato ou entrevistas semiestruturadas para obter informações sobre esses eventos indesejáveis.^9 Estatisticamente, pais com início mais cedo do aparecimento da sintomatologia dessa patologia, são mais propensos a ter filhos com transtorno bipolar. E filhos de pais bipolares têm um risco 4 a 5 vezes maior de desenvolver qualquer distúrbio afetivo em comparação com os filhos de pais sem transtornos.^10 Filhos de pais com transtorno bipolar apresentam uma taxa maior de ansiedade, transtornos de humor unipolares e transtornos comportamentais, juntamente com uma série de dificuldades, incluindo problemas de labilidade de humor, ansiedade e atenção.^10 Lewinsohn et al. estudou a familiaridade do transtorno bipolar de início pediátrico. Neste estudo, realizaram uma breve triagem usando uma amostra comunitária de adolescentes, que foram acompanhados até a idade adulta jovem. 3 Os autores encontraram taxas similarmente elevadas de transtorno bipolar em parentes de primeiro grau dos probandos bipolares e sublimiares.^2 Hafeman et al também analisaram descendentes de adultos bipolares de alto risco e concluíram que há altas taxas de BD. Citaram também a mania subliminar e a instabilidade de humor como preditores de TB em crianças de alto risco.^2 Trabalhos como o feito pelo de Geller et al sugeriram que a história familiar positiva associada ao inicio precoce do quadro da depressão, favorece um maior risco de desenvolver a mania, e posteriormente mudar para o transtorno de bipolaridade. 10 Uma revisão da literatura de Uchida et al relatou que a história familiar de transtorno de humor e mania subliminar são fatores preditivos para a mudança de depressão maior para transtorno bipolar em crianças que inicialmente apresentam um episódio depressivo. 2 Uma pesquisa feita em 2010 que acompanhou 2.406 adultos por 18 meses, mostrou também, que os sintomas psiquiátricos subliminares predizem a incapacidade funcional grave. 2
- Características clinicas que são um sinal de alerta para a TB Apesar de inúmeros estudos e pesquisas, a aérea do transtorno bipolar ainda se apresenta com uma dificuldade de distinguir quais quadros de alteração do humor/labilidade estão dentro do padrão das alterações das emoções e dos comportamentos que são característicos da primeira infância. Esse debate de definições continua sendo uma questão saliente e controversa
energia, irritabilidade, labilidade de humor, distração, atividade direcionada a objetivos, humor eufórico / exaltado, fala pressionada, hiperatividade, falta de discernimento, grandiosidade, risadas inadequadas, diminuição da necessidade de sono, e fuga de ideias. 2
- Sintomas cardinais de mania como um sinal de alerta Por meio de estudos que descrevem as características clinicas do transtorno bipolar em crianças com idade escolar e adolescentes, tornou-se possível incluir ao diagnostico, um consenso sobre as manifestações dos sintomas cardinais da mania. 12 Nessa faixa etária, o paciente costuma apresentar a doença de maneira crônica e com muitas recaídas. Estudos longitudinais, muitos destes baseados em relatos retrospectivos de pais de crianças e adolescentes bipolares, conseguiram determinar que provavelmente a sintomatologia teve início logo no período pré-escolar de desenvolvimento.^12 O Pittsburgh Bipolar Offspring Study (BIOS) é um dos estudos mais relevantes da atualidade sobre filhos de pais com transtorno bipolar. Ele avalia a sintomatologia maníaca e utiliza os critérios de COBY. Os resultados desse estudo demostraram que os filhos de pais com o transtorno bipolar apresentam maiores taxas de transtornos de ansiedade, bipolar-I e de espectro bipolar. O diagnóstico de transtorno do espectro bipolar na prole de alto risco, foi associado à idade dos pais mais jovens no nascimento da criança, idade da prole mais velha, maiores taxas de ansiedade e transtornos de comportamento disruptivo na prole e ambos os pais com diagnóstico bipolar. 13 Dilsaver & Akiskal observaram que há características clássicas da mania, como euforia, grandiosidade, agitação psicomotora e diminuição da necessidade de sono, além de uma história familiar notável por doença afetiva.^10 A perda de sono, além de ser um sintoma central e um sinal de alerta precoce de episódios iminentes de humor, também pode desencadear recaídas, particularmente episodio maníaco ou hipomaníaco.^14 O início da idade da BP foi definido pelo início de um episódio de humor do DSM-IV ou um episódio que cumpria o BP-NOS DSM-IV modificado do COBY. O BP-NOS foi definido por graves alterações anormais de humor mais: (1) pelo menos dois sintomas maníacos do DSM-IV (três se o humor for apenas irritável) que foram claramente associados ao início de humor anormal; (2) mudança clara no funcionamento; (3) humor e sintomas presentes durante uma parte significativa do dia (mínimo de 4 horas); e (4) um mínimo de quatro dias (não necessariamente consecutivos) atendendo a esse humor, sintoma, duração e critérios de mudança funcional ao longo da vida do participante. 15
Observaram também, a associação entre um pior funcionamento cognitivo e um pior estado de humor. Além disso, constatou-se que pacientes com TB com altos números de episódios de humor, particularmente maníacos, apresentam um funcionamento cognitivo mais prejudicado. Parte disto, se dá pelas variáveis clínicas que implicam em regiões cerebrais semelhantes, particularmente no córtex cingulado pré-frontal e anterior e na região subgenual. 15 A identificação precoce dessa patologia possibilita uma intervenção precoce que é determinante para um tratamento eficaz de transtornos mentais na infância. Um impedimento no progresso de medidas diagnostica é que muitos dos sintomas de mania, se camuflam em alterações que podem ocorrer durante o desenvolvimento da primeira infância, como a ambiguidade do humor. 12
- Associação da depressão com o TB Foi altamente notável, que as características clínicas da depressão no grupo bipolar foram significativamente mais graves e associadas a indicadores de pior prognóstico, do que no grupo deprimido unipolar.^12 Isso sugere, que os pré-escolares com sintomas agrupados de mania também apresentam depressão significativa. Além disso, essas descobertas dão mais apoio à ideia, de que essa síndrome bipolar pré-escolar está de fato mais relacionada com o espectro do transtorno do humor, do que com uma variante disruptiva.^12 Estudos indicam que os pré-escolares deprimidos bipolares foram significativamente mais propensos a ter: transtorno de déficit de atenção / hiperatividade, transtorno desafiador opositivo, transtorno de conduta e / ou transtornos de ansiedade do que pré-escolares com depressão unipolar. 12 Os pré-escolares bipolares constantemente manifestam irritabilidade em níveis clinicamente significativos, irritabilidade em pelo menos 2 atividades, e também apresentam uma maior propensão para incluir temas de morte em sua brincadeira e se engajar em comportamentos suicidas ou autolesivos.^12 Resultados de pesquisas indicam que há uma proporção significativamente maior de pré- escolares bipolares com problemas de sono, autodepreciação ou auto-ódio em comparação com crianças sem essa patologia da mesma idade.^12 Em relação à duração dos sintomas, pré-escolares deprimidos bipolares, em média, expressaram tristeza (em nível clínico) por 4 horas, enquanto pré-escolares deprimidos unipolares foram relatados como tristes, em média, por 26 minutos. Consistente com os achados anteriores, os pré-escolares com TDM bipolar vs. Unipolar, expressaram o sinal de parecerem
funcional. 10 Conclui-se, que quanto antes identificarmos o transtorno bipolar, maior será a oportunidade de aplicar tratamentos em fases precoces da doença, melhorando assim, o curso da patologia e a resposta ao tratamento. Conclui-se também, que a intervenção só é indicada quando se tem o intuito de reduzir os riscos futuros de saúde e outras comorbidades.^13 CONFLITO DE INTERESSE Não há conflitos de interesse, existindo somente o objetivo de se estabelecer maneiras de se identificar o TB em crianças e adolescentes. REFERÊNCIAS
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