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Autores

AUTOR-COORDENADOR:

Carlos Antonio Gusmão Guerreiro de Moura

Formado pela Universidade Federal da Bahia. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Reumatolo- gista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Preceptor de Clínica Médica do Hospital Santo Antonio e Hospital Geral Roberto Santos. Professor do internato do curso de medicina da Escola Bahiana ds Medicina e Saúde Pública. Professor do internato do curso de medicina da Universidade Salvador (UNIFACS).

AUTORES-COLABORADORES:

Marconi Moreno Cedro Souza

Formado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Re- sidência em Gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me- dicina da Universidade de São Paulo.

Carlos Geraldo Guerreiro de Moura

Professor do internato da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Dou- tor em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pú- blica. Coordenador da Residência em Clínica Médica do Hospital Santo Antônio

• Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Reumatologista pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Médico concursado do Ministério da Saúde - Hospital Ana Neri.

sintomas dos pacientes com seus possíveis diagnósticos diferenciais, seguindo aos exames complementares com sua correta interpretação, e, por fim, conclu- são diagnóstica. A hierarquia médica preserva-se nestas sessões, sempre com opiniões e hipó- teses seguindo uma ´ordem crescente´: acadêmicos seguidos de residentes do primeiro e segundo ano, e por fim a opinião dos especialistas. Esta característica ressalta o valor do respeito à experiência clínica, bem como aguça o interesse dos mais novos em ter exemplos a serem seguidos. Assim, inspirados nos ensinamentos ímpares que adquirimos nas enferma- rias e nestas sessões de raciocínio, criamos este livro, contemplando os ´10 man- damentos da Clínica Médica´ e transcrevendo totalmente aquilo que era discuti- do na vivência médica com um dos poucos profissionais que hoje, sem dúvida, é um dos maiores exemplos vivos do que é o real ato de praticar medicina, Dr. CG. A leitura destes casos permitirá o amadurecimento do raciocínio clínico, bem como mostrará o quão é importante ter contato com o paciente antes de analisar papéis e exames. Ver, ouvir e tocar são os primeiros elos que devem ser criados no caminho ao diagnóstico. Apesar de você, durante a leitura, estar provavelmente sentado numa mesa, sem dúvida irá se sentir ao lado do paciente, em meio a uma discussão à beira do leito, e será compelido, ao término de cada caso, a ver e examinar pacientes, inebriado com o brilhantismo que praticamos o que há de mais valioso na arte médica: o raciocínio clínico.

senta sensibilidade suficiente que, quando ausente, afastemos uma hipótese diagnóstica.

• Exemplo 1: Paciente jovem, sexo feminino, 27 anos, cursando com dor em flan- co e febre há 2 dias. Giordano positivo. O relato de disúria quando questiona- da, corrobora a hipótese de pielonefrite, no entanto a negativa deste sintoma não afasta o diagnóstico.
• Exemplo 2: Paciente de 40 anos com poliartrite simétrica de pequenas arti- culações e rigidez matinal > 1h. A presença de um anti-CCP positivo ajuda no diagnóstico de Artrite Reumatóide, porém a ausência não exclui. 4. “Exames complementares são complementares, e não definidores”.
• Evite olhar para os exames complementares antes de ouvir e examinar o pa- ciente. Os exames servem para complementar a anamnese e exame físico. Quanto mais pobre for a história e o exame físico, aí sim mais importantes serão os exames laboratoriais e de imagem. 5. “Uma coisa é o paciente te fornecer um dado espontaneamente; outra é a informação ser retirada pelo médico”.
• Durante a anamnese é comum o paciente nos dar informações de forma es- pontânea, no entanto é função nossa saber fazer perguntas pertinentes para retirar a melhor informação do paciente.
• Exemplo: Paciente de 30 anos interna referindo dor e edema assimétrico em MID. Doppler evidenciou trombose venosa profunda. Quando questionada, re- fere úlceras orais de repetição e genitais. Neste caso não espere que a paciente, espontaneamente, refira úlceras orais e genitais; o médico tem que ser capaz de suspeitar, dentre várias trombofilias, de Doença de Behçet e buscar ativa- mente sinais e sintomas que contemplem a suspeita. 6. “Respeite a impaciência do paciente”
• Sempre pondere a situação desfavorável em que o enfermo se encontra, es- pecialmente daqueles socialmente abastados. 7. “Reduza a distância formal para com o seu paciente, porém não seja seu familiar.”
• Em regra o paciente está na horizontal e o profissional de saúde está na ver- tical. O toque médico ajuda a “encurtar” esta distância, porém sempre tenha em mente que por menor que seja a distância não confunda a relação mé-

Sumário

Raciocínio Cliníco | 23

CASO 01

Mulher de 20 anos

com febre e lombalgia

Apresentação do caso clínico

HISTÓRIA: A.L.P.R., sexo feminino, 20 anos, natural e procedente do nordes- te brasileiro, há 40 dias da admissão iniciou quadro de tosse seca associada a febre matutina diária de 40ºC, por vezes acompanhada de sudorese profusa. Associou ao quadro discreta astenia e lombalgia, de leve a moderada intensi- dade, sem irradiação, que piorava com a movimentação e melhorava com uso de analgésicos simples. Procurou atendimento médico no seu município no 3º dia de doença, onde recebeu o diagnóstico de pielonefrite sendo medica- da com ciprofloxacino. Após melhora clínica parcial, apresentou recorrência dos sintomas e foi internada para novo tratamento medicamentoso. Durante o internamento devido à persistência da febre, foi submetida a exames labora- toriais e de imagem, sendo então encaminhada para esta unidade, mantendo episódios febris intermitentes (em média um pico a cada 4 dias) para investi- gação diagnóstica.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Portadora de hepatite autoimune diagnos- ticada há 3 anos, em uso de azatioprina 100mg/dia e prednisona 15mg/dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pais hipertensos, sem doenças autoimunes na família.

HÁBITOS DE VIDA: Parceiro sexual fixo, nega tabagismo e etilismo. Negou uso de leite não pasteurizado e de drogas ilícitas.

24 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

EXAME FÍSICO: bom estado geral, eutrófica, lúcida. Eupneica, acianótica, anic- térica, febril. Mucosas hipocrômicas (+/4+) e hidratadas. FR: 24 irpm FC: 110 bpm; PA: 100/70 mmHg T: 38,2°C, IMC: 19,8. Tórax com conformação habitual, sem deformidades. Expansibilidade preservada. Frêmito toracovocal e timpanismo preservados. Murmúrio vesicular (MV) presente, reduzido em base de hemitórax esquerdo, sem ruídos adventícios. Sem alterações cardiovasculares. Giordano positivo bilateralmente, com leve dor à palpação de vértebras lombares (L2, L e L4); ausência de limitação à movimentação; teste de Laségue e Patrick negati- vos. Exame neurológico sem alterações.

Discussão clínica

— ACAD: A paciente em questão apresenta diversos sinais e sintomas que podem, a princípio, estar dissociados. Considerando a procedência da paciente, bem como a queixa de tosse por mais de três semanas, tuberculose (TB) pulmo- nar se torna nossa primeira hipótese, especialmente se somarmos a estes fatos o histórico de uso de imunossupressor. Outro foco de abordagem possível seria a presença de febre prolongada que sempre nos remete à doenças infecciosas, merecendo lembrança, mais uma vez, a TB. Uma segunda possibilidade diante do Sinal de Giordano positivo, seria infecção do trato urinário alto. Como hou- ve resposta inicial ao tratamento com quinolônico e posterior recorrência dos sintomas, é possível que possa estar havendo uma pielonefrite complicada, ou por nefrolitíase ou por abscesso perinefrético. Excluindo estas possibilidades in- fecciosas, outras causas de febre prolongada não podem ser esquecidas, dentre elas neoplasias e doenças autoimunes. Neste contexto, a faixa etária reduz a pro- babilidade de uma doença neoplásica. No entanto, como não é incomum doen- ças autoimunes ocorrerem simultaneamente, sendo ela portadora de hepatite autoimune, é possível que ela esteja abrindo nova condição imune como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) especialmente se associarmos a queixa articular de lombalgia com os sintomas constitucionais. Além de todas estas possibilidades, não podemos esquecer que lombalgia em muitas ocasiões é idiopática e não ne- cessariamente tem que estar correlacionada com o quadro febril da paciente. Portanto, nossa principal hipótese é tuberculose pulmonar, seguido de pielone- frite complicada e LES.

26 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

que a paciente inicia o quadro clínico dela com tosse e febre prolongada e esta não é uma apresentação usual de pielonefrite.

— DR. CG: Este caso realmente apresenta muitas formas distintas de ser abor- dado. Temos a febre prolongada, a lombalgia e os sintomas respiratórios. Prati- camente todos os comentários se apoiaram, de alguma forma, na presença da febre e/ou de tosse para corroborar a suspeita de TB. Concordo que a presença de febre prolongada sempre é um bom ponto de partida para estabelecer um diagnóstico diferencial, porém ela poderia não estar presente neste caso, e ainda assim a suspeita deveria ser a mesma. Portanto, faço questão de tecer comen- tários acerca de lombalgia, especialmente pela paciente ter o achado ao exame físico de dor à palpação das vértebras lombares. Não há dúvida que a principal causa de lombalgia é de origem mecânica, seja por contraturas da musculatura paravertebral, seja por compressões radicula- res. O principal papel do médico internista será identificar, dentre tantos pacien- tes com dor lombar, aqueles que podem ter uma causa neoplásica, infecciosa ou inflamatória não-infecciosa. Quando falamos de lombalgia, uma das primeiras patologias que vem à men- te é ciatalgia por hérnia de disco. Alguns pontos são importantes de esclarecer sobre a relação lombalgia-discopatias. Primeiro, deixemos claro que nem toda hérnia de disco exercerá efeito compressivo sobre o sistema nervoso (depende de qual região do disco está herniando); segundo que nem toda radiculopatia é, necessariamente, compressiva (pode ser metabólica ou iatrogênica); e tercei- ro que, mesmo nos casos compressivos, nem sempre a causa é uma hérnia de disco (ex.: lesões expansivas intra-abdominais, fragmentos ósseos, síndrome do piriforme etc.). Portanto, percebam que exames de imagem feitos indiscrimi- nadamente num paciente, poderão encontrar hérnias de disco incidentais que não justificariam a dor relatada por ele. A despeito disto, é comum que diante de quadros de lombalgia, grande parte dos médicos solicite ressonância nucle- ar magnética (RNM). Agora pensem: é pouco provável que um paciente idoso não tenha alterações estruturais degenerativas na coluna; o que não se pode é atribuir toda e qualquer lombalgia às alterações evidenciadas nos exames ra- diológicos, principalmente na RNM. O nosso papel enquanto clínicos será de identificar os ´red flags´ que indiquem necessidade de investigação diagnósti- ca pormenorizada em busca de doenças graves como metástase óssea, mielo- ma múltiplo, espondilodiscite etc.) (Tabela 1).

Raciocínio Cliníco | 27

A sugestão que dou a todos é de abordar uma lombalgia de forma anatômica. O exemplo que darei é bem simples: quando um paciente refere ´dor no estôma- go´os médicos automaticamente deduzem que é uma dor epigástrica, portanto que pode ter diversas origens (ex.: pâncreas, vias biliares, síndrome coronaria- na aguda etc.) sendo as patologias gástricas apenas mais uma das possibilida- des. Com a queixa de lombalgia, devemos pensar da mesma forma, afinal nem toda dor dita lombar é necessariamente oriunda das vértebras lombares. Des- te modo a anamnese e exame físico devem ser guiados em busca de condições intra-abdominais (ex.: pancreatite, nefrolitíase, aneurisma de aorta abdominal etc.), patologias da musculatura paravertebral (ex.: piomiosite) e vertebrais pro- priamente ditas.

TABELA 1 – ´RED FLAGS´ PARA LOMBALGIA Perda ponderal Histórico de câncer Anemia Febre Imunossupressão Uso de drogas endovenosas Alteração esfincteriana Dor noturna

Portanto, após este preâmbulo sobre lombalgia, percebam que a paciente apresenta ´red flags´ bem como achados no exame físico que apontam para uma lesão vertebral propriamente dita, indicando a necessidade de investigação adi- cional. Neste contexto, duas hipóteses merecem destaque: espondilodiscite infec- ciosa e neoplasia (primária óssea ou metastática).

• Espondilodiscite infecciosa e Lombalgia: as espondilodiscites infecciosas podem ser por TB, brucelose, piogênicos e, menos comumente, fungos. A bru- celose sempre merece lembrança nos pacientes com lombalgia e febre pro- longada, especialmente quando o padrão da febre é ondulante. Esta doença, também conhecida como Febre de Malta ou Febre Ondulante, classicamente tem padrão febril que oscila com períodos afebris, muito semelhante à febre de Pel-Ebstein, bem descrita em casos de Linfoma de Hodking. No entanto, no caso em questão, o período afebril deve ter decorrido pelo uso de antibiotico- terapia, o que terminou por ser um fator de confusão no caso. Além disto, não considero brucelose uma possibilidade por outros motivos como epidemiolo- gia negativa, apresentação inicial com sintomas respiratórios (não é comum nesta entidade) e por não haver nenhum indício de envolvimento do sistema nervoso central, presente em quase 90% dos casos.

Raciocínio Cliníco | 29

peitar de outra causa para esta fratura que não a simples fratura por fragilidade óssea? (Tabela 2). Portanto, a paciente em questão apresentava sinais de alerta que, por si só, demandavam investigação adicional.

TABELA 2 – PISTAS CONTRA UMA FRATURA POR FRAGILIDADE Fraturas em vértebras torácicas altas e vértebras cervicais Compressão neurológica secundário à fratura Persistência da dor após 4 - 6 semanas a despeito de medidas conservadoras Presença de algum ´red flag´ citado na Tabela 1

Suspeita clínica

• Tuberculose Miliar (renal/pleuro-pulmonar/espondilodiscite tuberculosa).

Exames complementares

— APRESENTADOR: Os exames laboratoriais da admissão evidenciaram al- terações como hipoalbuminemia, anemia e discreta elevação de transaminases (Tabela 3). O raio X de tórax (Figura 1) mostrou pulmão com infiltrado retículo-no- dular bilateral e derrame pleural bilateral com possível septação à esquerda. A pa- ciente trazia consigo exames externos com baciloscopias de escarro e do lavado broncoalveolar (LBA) negativas, e biópsia endobrônquica do brônquio segmentar do lobo superior direito sem alterações. O sumário de urina evidenciava 15 pió- citos/campo, 13 hemácias/campo e cilindros granulosos, sem outras alterações. Hemoculturas e urocultura para piogênicos resultaram negativas. Ecocardiogra- ma transtorácico não mostrou anormalidade.

TABELA 3 - EXAMES ADMISSIONAIS Valores de referência Admissão Hb (mg/dL) ♂13,5 a 18 / ♀12 - 16 10, Ht (%) ♂40 a 50 / ♀35 a 45 33 VCM (fL) 87 - 103 90 HCM (pg) 32 - 37 29 RDW (%) 11.5 - 14.6 13

TABELA 3 - EXAMES ADMISSIONAIS

Figura 1. Raio X de tórax PA — DR. CG: Gostaria de saber o que os MR2 acharam da radiografia de tórax, bem como do sumário de urina, da hipoalbuminemia, das transaminases e ane-

• Introdução
• 10 mandamentos da medicina interna
• Glossário
• CASO
• Mulher de 20 anos com febre e lombalgia
• CASO
• Homem de 64 anos com hemoptise há 12 anos
• CASO
• Mulher de 75 anos com dispnéia, eritema perimaleolar e macroglossia..........
• CASO
• Homem de 32 anos com febre prolongada e dor ventilatório-dependente
• CASO
• Mulher de 33 anos com lesões cutâneas bolhosas e nodulares
• CASO
• Homem de 65 anos com anasarca há 90 dias
• CASO
• pústulas Mulher 36 anos portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com poliartrite e
• CASO
• ataxia Mulher de 25 anos portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico com fraqueza e
• CASO
• Mulher de 77 anos com déficit cognitivo e quedas frequentes
• CASO
• Homem de 49 anos com poliúria, polidipsia e linfadenopatia generalizada..
• CASO
• Homem de 33 anos com mialgia, cefaleia e sudorese noturna intermitentes
• CASO
• Homem de 34 anos com dor abdominal e síncope intermitentes
• CASO
• Mulher de 82 anos com constipação e lombalgia
• CASO
• Homem de 61 anos com angina, turvação visual e ascite
• CASO
• Mulher de 29 anos com fraqueza muscular, dispneia e sibilos........................
• CASO
• Mulher de 48 anos com anasarca e úlceras orais de repetição
• CASO
• Mulher de 56 anos com poliartrite envolvendo interfalangeanas distais
• CASO
• Mulher de 45 anos com colestase e desorientação há 10 dias da admissão
• CASO
• Homem de 41 anos com linfadenopatia generalizada há um ano
• CASO
• Homem de 26 anos com febre, desorientação e massa em escroto
• CASO
• Mulher de 39 anos valvulopata com poliartralgia, náuseas e oligúria
• CASO
• puras ................................................................................................................ Mulher de 44 anos portadora de Diabetes Mellitus cursando parestesias e púr-
• CASO
• lico hemorrágico e anasarca Homem de 59 anos com síndrome do túnel do carpo, acidente vascular encefá-
• CASO
• Homem de 58 com síndrome consumptiva e fraqueza muscular
• CASO
• inferiores Homem de 35 anos com rinossinusite crônica e úlceras dolorosas em membros
• CASO
• Homem de 60 anos com piora da dispneia e hemoptise há dois dias
• CASO
• Mulher de 39 anos com alopecia e parestesias em bota e luva
• CASO
• res..................................................................................................................... Mulher de 48 anos com déficit cognitivo, disfagia e edema em membros inferio-
• CASO
• Mulher de 26 anos com dispneia, petéquias e linfadenopatia
• CASO
• Mulher de 51 anos com dor abdominal e ascite...............................................
• 30 | Raciocínio Cliníco - CASO
• γ GT (U/L) 7 - Valores de referência Admissão
• AST (U/L) 5 -
• Leuco (nº/mm³) 4,5 - 11 mil
• Seg / Bast (%) 40 – 63 / 0-4 86 /
• Plaquetas (nº/mm³) 150.000 – 450.000 341.
• RNI 1-2 1,
• Ureia (mg/dL) 15 -
• Prot. Tot. 6-8 8,
• Alb (g/dL) 3,5 - 5,5 2,
• ALT(U/L) 7 -
• Cr (mg/dL) 0,7 - 1,2 0,
• Ca++(mg/dL) 8,1 - 10,4 9,
• Na+ (mg/dL) 135 -
• K+ (mg/dL) 3,5 - 5,5 4,
• Glob (g/dL) 1,4 - 3,2 5,
• FA (U/L) 60 -
• BT (mg/dL) 0,3 - 1,2
• BD/BI (mg/dL) 0,3 - 1 0,8/0,

32 | Raciocínio Cliníco - CASO 01

Figura 2. Tomografia de coluna lombar

— DR. CG: Estes achados nos permitem iniciar o tratamento empírico para tu- berculose disseminada. A descrição da lesão em corpo vertebral com abscesso paravertebral é forte preditor de tuberculose vertebral. Idealmente deve-se isolar o patógeno, sendo prudente ter a opinião da equipe de neurocirurgia, ortopedia e/ou cirurgia torácica para obtenção da cultura, bem como deve fazer o exame de imagem de todo neuroeixo a fim de identificar outros focos de lesão vertebral.

— APRESENTADOR: A paciente também foi submetida à ressonância mag- nética da coluna lombar que reforçou os achados da tomografia e sugeriu diag- nóstico de espondilodiscite. Como a paciente se negou a realizar novos proce- dimentos invasivos, não foi possível isolar o bacilo no pulmão e coluna, porém a urocultura foi positiva para BK. Foi feita a imagem de todo o neuroeixo sem alterações. Como o resultado da urocultura para micobactérias é demorado, foi optado por, diante da correlação clínico-radiológica e epidemiológica, iniciar o tratamento empírico para tuberculose miliar, antes do resultado da urocultura. Inicialmente fizemos o esquema alternativo devido ao risco de elevação das en- zimas hepáticas, bem como da concomitância do uso de azatioprina que é sa- bidamente hepatotóxica. No entanto, ela permaneceu febril após 2 semanas do esquema, sendo então optado por iniciarmos o esquema clássico com rifampici- na, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) e dosagem seriada das enzimas hepáticas. A paciente evoluiu satisfatoriamente e permanece assintomática em acompanhamento com a equipe de hepatologia.

Diagnóstico final

TUBERCULOSE MILIAR

Raciocínio Cliníco | 33

— DR. CG: Qual foi a interpretação do médico assistente sobre o padrão de elevação das enzimas hepáticas e canaliculares?

— DR. CAM: Um dado que percebemos na enfermaria era a elevação predo- minante de FA e γGT (Tabela 3) em detrimento de elevações discretas de AST e ALT. Entramos em contato com a equipe de hepatologia que fazia o tratamento da doença de base e fomos informados que a paciente sempre apresentou alte- rações marcantes de transaminases; foi negado histórico de elevação de FA e γGT prévias. Apesar de ponderarmos a possibilidade de colangite biliar primária asso- ciada com hepatite autoimune, diante do quadro clínico sugestivo de tuberculose miliar, associado com este padrão de elevação enzimática compatível com doen- ças infiltrativas, suspeitamos que se tratava de tuberculose hepática. A curva de melhora enzimática após instituição do esquema RIPE corroborou nossa hipótese.

Pitfalls de Dr. CG

• Saber escolher por qual sintoma iniciar o raciocínio: em regra escolha o que apresenta mais dados objetivos. No caso, a lombalgia era o dado mais objetivo em vista da presença do 'sinal da campanhia' no exame físico.
• A abordagem acerca das lombalgias deve se dar de forma anatômica e não restrita à coluna vertebral.
• Saber identificar os 'red flags' que irão nortear a necessidade ou não de realizar uma exame de imagem como a RNM.
• Cuidado com o que chamam de infecção urinária. Piúria pode acontecer em diversas ocasiões, e não apenas em infecções urinárias.
• Infecções por tuberculose podem ser mascaradas após uso de alguns an- tibióticos, especialmente quinolônicos.
• A presença de elevação de FA e γGT isoladas sempre devem ter dentre os diagnósticos diferenciais hepatot oxicidade por drogas (especialmente quando a γGT se eleva mais pronunciadamente) e doenças infiltrativas hepáticas (ex. tuberculose, sarcoidose, amiloidose, linfoma, etc.).

Referências

1. Sciatica Allan H. Ropper, M.D., and Ross D. Zafonte, N Engl J Med 2015; 372:1240-1248.