CASO CLÍNICO
Thomas N, 45 anos de idade, gerente de uma empresa de telecomunicações, procura
a clínica de cardiologia para avaliação de dispnéia aos esforços. O Sr. N sempre teve
o cuidado de manter seu condicionamento aeróbico; entretanto, aproximadamente 6
meses antes de sua visita à clínica de cardiologia, começou a notar uma intensa falta
de ar à medida que se aproximava o término de sua corrida diária, finalizada com uma
inclinação suave, porém longa, na esteira. No transcorrer desses 6 meses, o paciente
relata uma progressão dos sintomas de tal maneira que, agora, ele raramente
consegue completar a primeira metade de sua corrida diária sem descansar. Nega
qualquer desconforto torácico em repouso ou com atividade física. Sua história familiar
é notável pela ocorrência de hipertensão e aterosclerose prematura. O Sr. N nunca
utilizou produtos à base de tabaco. Ao exame, o paciente apresenta-se hipertenso
(pressão arterial de 160/102 mm Hg), e pode-se ouvir uma quarta bulha pré-sistólica
proeminente no ápice ventricular esquerdo. O exame é inespecífico sob os demais
aspectos. A radiografia de tórax é considerada normal. O eletrocardiograma (ECG)
revela um ritmo sinusal normal com critérios de voltagem para hipertrofia ventricular
esquerda. O Sr. N é encaminhado para avaliação cardíaca não-invasiva, incluindo
uma prova de esforço e um ecocardiograma transtorácico. A freqüência cardíaca
máxima atinge 170 batimentos/min durante o exercício, e o Sr. N precisa interromper o
teste, devido ao aparecimento de dispnéia intensa numa carga de 7 METS. (METS
são equivalentes metabólicos, uma medida do consumo de energia; um valor de 7
METS está abaixo do normal para a idade deste paciente.) Não há evidências de
isquemia do miocárdio com base nos critérios ECG. O ecocardiograma bidimensional
revela hipertrofia ventricular esquerda de padrão concêntrico, aumento do átrio
esquerdo e valvas aórtica e mitral normais. O enchimento diastólico ventricular
esquerdo está anormal, com redução da taxa de enchimento rápido precoce e
aumento significativo no grau de enchimento durante a sístole atrial.
QUESTÕES
1. Qual provável patologia o Sr. N está acometido? Quais sinais apontam essa
patologia? Quais os exames são utilizados para diagnóstico dessa patologia?
2. Tendo em vista a gravidade da hipertensão desse caso, o Sr. N provavelmente irá
necessitar de pelo menos dois fármacos para obter um controle adequado da pressão
arterial. Quais são as recomendações atuais para iniciar a terapia farmacológica anti-
hipertensiva e quais as metas terapêuticas? Quando há necessidade de tratamento
com múltiplos fármacos?
As diretrizes atuais para o tratamento da hipertensão recomendam iniciar a terapia
farmacológica na presença de pressão arterial sistólica elevada superior a 120
mmHg, particularmente em pacientes idosos. Essa recomendação contrasta com
indicações previas para terapia farmacológica, como pressão arterial diastólica
elevada isolada. A principal meta do tratamento consiste em reduzir a pressão
arterial sistólica para 120 mmHg e a pressão arterial diastólica para menos de 80
mmHg. A natureza progressiva da hipertensão tipicamente leva ao uso de esquema
de múltiplos fármacos. A terapia de combinação baseia-se no uso de agentes com
mecanismos distintos de ação, além disso, ressalta a administração de doses
submáximas dos fármacos na tentativa de minimizar efeitos adversos potenciais e
toxicidades
3. Os diuréticos tiazídicos vêm sendo utilizados durante muitos anos como terapia de
primeira linha em pacientes com hipertensão. Por que os diuréticos devem ser
utilizados com cautela nesse paciente? Em que situações clínicas os tiazídicos
