Classificação Risco Recorrência Carcinoma Tiroide: Novos Conceitos, Notas de estudo de Medicina

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■ INTRODUÇÃO

Segundo a estimativa do Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA), eram esperados 1.090 novos casos de câncer de tiroide (CDT) para o sexo masculino e 5. novos casos para o sexo feminino em 2016 no Brasil, representando em média de 2 a 5% de todos os tumores malignos. 1 O prognóstico permanece muito bom, com taxas de sobrevida em cinco anos ao redor de 97,5%. 2

Apesar do excelente prognóstico, um grupo considerável de até 30% dos pacientes pode ter doença persistente ou recorrente após o tratamento inicial. Nos EUA, estima-se que tenha havido 1.980 mortes por CDT em 2016. 2 Esse grupo necessita de tratamento mais agressivo e de seguimento diferenciado.

Os sistemas de classificação de risco de câncer têm como objetivo promover informação prognóstica para o estabelecimento de estratégias terapêuticas e de seguimento, para a facilitação da comunicação dos profissionais de saúde por meio dos registros de câncer e para a pesquisa. 3

De modo geral, os sistemas de classificação de risco de câncer se iniciam no pós-operatório e usam dados relacionados à extensão tumoral, à invasão de estruturas locais, aos linfonodos e às metástases a distância 3 e foram desenvolvidos para estimar a mortalidade, variável mais importante para quase todos os tipos de câncer.

Entretanto, a maioria dos pacientes com CDT tem sobrevida longa, e os sistemas de classificação de risco são pouco acurados para estimar recorrência e persistência da doença. Por isso, foram propostos sistemas adicionais para estimar o risco de recorrência3,4^ e mesmo estratificações dinâmicas levando em consideração a resposta à terapia inicial oferecida ao paciente.^3 Todas essas variáveis facilitam as decisões tomadas caso a caso.

CLEO OTAVIANO MESA JUNIOR

CÂNCER DIFERENCIADO DE

TIROIDE: NOVOS CONCEITOS EM

RELAÇÃO A ESTADIAMENTO E

SEGUIMENTO

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Ciclo 8

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Volume 3

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■ ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PÓS-OPERATÓRIA

PARA MORTALIDADE

Vários sistemas de estratificação de risco de mortalidade para CDT foram desenvolvidos e validados em populações diversas. Nenhum dos sistemas é claramente superior ao outro em predizer morte relacionada à neoplasia, mas o sistema TNM da American Joint Committe on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC)^5 e o sistema da Mayo Clinic — metastases, age, completeness of resection, invasion and size (MACIS)^6 — demonstraram as melhores proporções de variação explicadas pelo tempo de sobrevida (PVE), uma medida estatística de quão bem um sistema prediz um desfecho de interesse.7–

A classificação TNM é recomendada pelo Departamento de Tireoide da Sociedade de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)^1 e pela American Thyroid Association (ATA) 3 para estimar mortalidade por ser aceita mundialmente, ser simples e reprodutível.

A classificação TNM baseia-se no tamanho e na extensão do tumor (T), na presença de extensão para linfonodos cervicais (N) e na presença de metástases a distância (M). Dependendo da combinação, os pacientes são categorizados em estágios I a IV, do menor para o maior risco de morte pela doença.

A particularidade do sistema TNM para o CDT é a idade. Pacientes com menos de 45 anos podem ser divididos em apenas duas categorias prognósticas: categoria II — aqueles que apresentam metástases à distância — e categoria I — todos os demais pacientes (que não apresentem metástases). Pacientes com mais de 45 anos são subdivididos nas quatro categorias de acordo com o Quadro 1. 10,11^ A idade é um fator de risco independente para mortalidade do CDT, entretanto o limite de 45 anos tem sido discutido recentemente. 10,

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SEGUNDO RESPOSTA À TERAPIA

DE ACORDO COM A TERAPIA INICIAL INSTITUÍDA

Definição T0 Sem evidência de tumor primário T1a Tumor ≤ 1 cm, sem extensão extratiroidiana T1b Tumor > 1 cm e ≤ 2 cm em sua maior dimensão, sem extensão extratiroidiana T2 Tumor > 2 cm e ≤ 4 cm em sua maior dimensão, sem extensão extratiroidiana T3 Tumor > 4 cm em sua maior extensão limitado à tiroide ou qualquer tamanho com extensão extratiroidiana mínima T4a Tumor de qualquer tamanho com extensão extratirodiana e invasão de tecido subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente T4b Tumor de qualquer tamanho com invasão de fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou vasos de mediastino N0 Ausência de metástases para linfonodos N1a Metástases para linfonodos de nível VI (pré-traqueal, paratraqueal e pré-laríngeo) N1b Metástases unilateral, bilateral ou contralateral para linfonodos de nível I, II, III, IV, V e VII M0 Sem metástases a distância M1 Metástases a distância

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(Continua)

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Pacientes com idade < 45 anos Classificação Fator T Fator N Fator M I Qualquer T Qualquer N M II Qualquer T Qualquer N M Pacientes com idade ≥ 45 anos Classificação Fator T Fator N Fator M I T1a N0 M T1b N0 M II T2 N0 M III T1a N1a M T1b N1a M T2 N1a M T3 N0 M T3 N1a M IVa T1a N1b M T1b N1b M T2 N1b M T3 N1b M T4a N0 M T4a N1a M T4a N1b M IVb T4b Qualquer N M IVc Qualquer T Qualquer N M Fonte: Adaptado de Haugen e colaboradores (2016). 3

Um estudo multicêntrico comparou a taxa de sobrevida de um grupo de 9.484 pacientes com CDT nos quatro estágios TNM AJCC/UICC usando a idade de 45 ou 55 anos como corte.^10 As taxas de sobrevida específica de doença usando 45 anos nos estágios de I a IV foram, respectivamente, 99,7, 97,3, 96,6 e 76,3%; e usando 55 anos, foram 99,5, 94,7, 94,1 e 67,6%.^10

Os autores concluíram que, ao elevar a idade de corte para 55 anos, 12% dos pacientes estariam classificados em estágios de menos risco, e haveria e promovendo uma estimativa mais realística dos pacientes de alto risco. Esse mesmo grupo desenvolveu um nomograma usando a idade como uma variável contínua. 11 Esses questionamentos necessitam validação em outras populações.

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■ ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PÓS-OPERATÓRIA PARA

PERSISTÊNCIA/RECORRÊNCIA DE DOENÇA

Em 2009, a ATA propôs uma classificação de risco para estimar recorrência/persistência tumoral a ser utilizada em conjunto com a TNM em pacientes com DTC.^12 Existiam três categorias de risco:

■ baixo risco — pacientes com tumor restrito à tiroide, sem extensão extratiroidiana ou metástases linfonodais ou a distância; ■ risco intermediário — pacientes com extensão mínima extratiroidiana, metástases para linfonodos regionais, captação em pesquisa de corpo inteiro em região cervical fora do leito tiroidiano, invasão vascular ou histologia agressiva; ■ alto risco — pacientes com extensão extratiroidiana macroscópica, ressecção incompleta ou metástases a distância.

A classificação proposta pela ATA foi posteriormente validada por estudos retrospectivos, demonstrando taxas de ausência de doença no seguimento de 78 a 91% em pacientes de baixo risco, de 52 a 64% no risco intermediário e de 31 a 32% no alto risco. 3

Em 2013, a SBEM reformulou as diretrizes brasileiras para nódulo e CDT^4 e incorporou um sistema de classificação de risco semelhante ao da ATA, porém criando uma categoria de muito baixo risco.

LEMBRAR

A SBEM incorporou algumas mudanças, como a avaliação do número, do tamanho e da extensão extracapsular de linfonodos. Finalmente, em 2016, a ATA revisou a diretriz de 2009, agregando algumas mudanças na classificação de risco de recorrência, mas mantendo as três categorias de baixo, intermediário e alto risco. 3

O Quadro 2 mostra uma comparação entre as classificações de risco de recorrência/persistência da ATA 2016 e da SBEM 2013.

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Quadro 2

COMPARAÇÃO ENTRE AS CLASSIFICAÇÕES DE

RECORRÊNCIA/PERSISTÊNCIA TUMORAL DA ATA 2016 E DA SBEM 2013

Risco ATA 2016 SBEM 2013 Muito baixo risco —

■ ■ Tumores < 2 cm restritos à tiroide ■ ■ Ausência de extensão extratiroidiana ■ ■ Ausência de invasão vascular ■ ■ Ressecção completa Baixo risco CPT com as características: ■ ■ Ausência de metástase local ou a distância ■ ■ Ressecção de todo o tumor macroscópico ■ ■ Ausência de invasão extratiroidiana ■ ■ Ausência de histologia agressiva ■ ■ Ausência de invasão vascular ■ ■ Se foi administrado 131 I, captação apenas em leito tiroidiano em PCI pós-dose ablativa ■ ■ Clínico N0 ou até 5 N1 patológico micrometástases < 0,2 cm ■ ■ Variante folicular encapsulada intrati- roidiana ■ ■ Micro CPT uni ou multifocal com ou sem mutação BRAFV600E CFT bem diferenciado com invasão capsular e invasão de até 4 vasos

■ ■ Tumores ≤ 2 cm até 3 linfonodos < 3 cm e sem EEC ou invasão extratiroidiana mínima ■ ■ Tumores entre 2 e 4 cm N0 e restritos à tiroide ■ ■ Ausência de invasão vascular ■ ■ Ressecção completa ■ ■ Se 131 I administrado PCI pós-dose ablativa, captação em leito tiroidiano

Risco intermediário

■ ■ Invasão extratiroidiana microscópica ■ ■ Captação de 131 I em região cervical fora do leito tiroidiano em PCI pós-dose ablativa ■ ■ Histologia agressiva (células altas, variante hobnail , colunar) ■ ■ CPT com invasão vascular ■ ■ Clínico N1 ou > 5 patológicos e linfonodos < 3 cm ■ ■ Micro-CPT com extensão extratiroidiana mínima e mutação BRAFV600E

■ ■ Tumores entre 2 e 4 cm com invasão extratiroidiana mínima ou metástases para linfonodos 1 a 3 sem EEC ■ ■ Tumores > 4 cm independente do N ■ ■ De 4 a 10 linfonodos metastáticos ou de 1 a 3 linfonodos com EEC ■ ■ Histologia agressiva ■ ■ Invasão vascular ■ ■ Se 131 I administrado, captação na PCI pós-dose ablativa cervical fora do leito tiroidiano Alto risco ■■ Invasão extratiroidiana macroscópica ■ ■ Ressecção tumoral incompleta ■ ■ Metástases a distância ■ ■ Tg pós-operatória sugestiva de metásta- ses a distância ■ ■ Qualquer linfonodo > 3 cm ■ ■ CFT com invasão > 4 vasos

■ ■ Invasão extratiroidiana macroscópica ■ ■ Ressecção tumoral incompleta ■ ■ Metástases a distância ■ ■ > 10 linfonodos ou > 3 linfonodos com EEC ou qualquer linfonodo > 3 cm

(^131) I: iodo radioativo 131; PCI: pesquisa de corpo inteiro; CPT: carcinoma papilífero de tiroide; CFT: carcinoma folicular de tiroide; EEC: extensão extracapsular do linfonodo; Tg: tiroglobulina. Fonte: Adaptado de Haugen e colaboradores (2016); 3 Rosário e colaboradores (2013). 4

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ATIVIDADES

3. Leia as afirmativas sobre a classificação de risco relacionada a linfonodos.

I — Os linfonodos menores de 2 mm têm impacto significativo no risco de recorrência, mesmo na presença de poucos linfonodos (menos que cinco) sem diagnóstico clínico apenas evidente na patologia. II — A presença de mais de cinco linfonodos aumenta o risco de recorrência para 19%, mais de 10, para 21%. Se houver linfonodos com invasão macroscópica, o risco é de 22% e pode chegar a 32% se o linfonodo for maior do que 3 cm. III — Os pacientes com metástases microscópicas para mais de cinco linfonodos e metástases macroscópicas para linfonodos de até 3 cm pertencem ao grupo de risco intermediário conforme a ATA.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo

4. Em relação à extensão do CDT para linfonodos cervicais e à classificação de risco de recorrência da ATA 2016, assinale a alternativa correta.

A) A presença de metástases para linfonodos define risco intermediário de recorrência independentemente do número e do tamanho dos linfonodos e do tumor primário. B) A presença de linfonodo > 3 cm define alto risco de recorrência independentemente do número de linfonodos. C) A presença de linfonodos em compartimentos laterais do pescoço (N1b) define alto risco de recorrência. D) A presença de linfonodos cervicais positivos não interfere no risco de recorrência quando a idade é menor que 45 anos. Resposta no final do artigo

5. Em relação ao risco de recorrência intermediário segundo a ATA 2016, fazem parte dessa categoria:

A) tumores > 4 cm restritos à tiroide. B) carcinoma folicular com > quatro vasos invadidos. C) carcinomas papilíferos com mutação BRAFV600E^ tumoral. D) carcinomas papilíferos com extensão mínima extratiroidiana. Resposta no final do artigo

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■ ESTRATIFICAÇÃO SEGUNDO A RESPOSTA À TERAPIA

Os sistemas de estratificação de risco inicial fornecem dados importantes para decisões iniciais sobre o tratamento do paciente, como complementar ou não a cirurgia com 131 I ou suprimir inicialmente o TSH. Entretanto, eles são estáticos e não incorporam mudanças individuais de cada paciente que ocorrem em resposta à terapia inicial, como tendência dos níveis de tiroglobulina (Tg) ou mesmo anticorpos antitiroglobulina (Ac anti-Tg), resultado da ecografia cervical, avidez por radioiodo de metástases pulmonares, entre outros. 17,

Por exemplo, um paciente considerado de baixo risco pela classificação da ATA que começa a apresentar níveis crescentes de Tg sob supressão do TSH precisa ser investigado, pois há alta chance de ser encontrada doença estrutural. Por outro lado, um paciente jovem, de alto risco, com metástases pulmonares microscópicas, pode responder muito bem à terapia com 131 I e apresentar Tg sob estímulo de TSH indetectável em seu seguimento, tendo alta probabilidade de estar livre de doença. Por isso é necessário incorporar as mudanças que ocorrem individualmente, em cada visita médica, à estratificação de risco, tornando o processo dinâmico.17,

Castagna e colaboradores classificaram 512 pacientes com CDT pela classificação de risco de recorrência da ATA de 2009 e reclassificaram de oito a 12 meses após terapia inicial de acordo com nível de Tg, ecografia cervical e pesquisa de corpo inteiro (PCI) diagnóstica, quando realizada.^17 Concluíram que 50% dos pacientes considerados inicialmente como risco intermediário e alto poderiam ser reclassificados como baixo após o tratamento inicial.^17

Tuttle e colaboradores demonstraram que pacientes de alto risco inicial que apresentavam no seguimento resposta terapêutica excelente bioquímica e estrutural reduziram seu risco de recorrência de 68 para 14%.^18

Devido às evidências de redução da gravidade após tratamento inicial, a ATA propôs uma terminologia para a classificação de resposta terapêutica e suas implicações clínicas na diretriz de

2016. 3 O conceito e a validação inicial das quatro categorias propostas foram inicialmente descritos por Tuttle e colaboradores 18 e posteriormente modificados por Vaisman e colaboradores.^19

As categorias de avaliação da resposta terapêutica devem ser empregadas no seguimento inicial e de longo prazo, e a maior parte dos estudos de validação analisou pacientes submetidos a tiroidectomia total ou quase total seguida de ablação com 131 I; portanto a ATA sugere que essa seja a classificação empregada preferencialmente para esses pacientes.

■ Resposta excelente: Pacientes sem evidência clínica, bioquímica ou estrutural de doença. Tg basal < 0,2 ng/mL ou < 1,0 ng/mL se estimulada por TSH endógeno ou recombinante. Ausência de doença estrutural em exames de imagem. Ausência de Ac anti-Tg. ■ Resposta bioquímica incompleta: Tg anormal ou elevação de Ac anti-Tg na ausência de doença estrutural localizada por exames de imagem. Tg basal anormal é considerada > 1 ng/mL ou > 10 ng/mL estimulada por TSH endógeno ou recombinante. ■ Resposta estrutural incompleta: Doença estrutural localizada por imagem, doença locorregional ou a distância. ■ Resposta indeterminada: Achados não específicos bioquímicos ou estruturais que não podem ser classificados em outras categorias. Resposta bioquímica indeterminada como níveis de Tg entre 0,2 e 1 ng/mL ou entre 1 e 10 ng/mL quando estimulada ou pacientes com níveis estáveis ou em declínio de Ac anti-Tg.

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O Quadro 3 resume a classificação da resposta terapêutica e seus critérios de acordo com o tratamento inicial.

Quadro 3

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SEGUNDO RESPOSTA À TERAPIA

DE ACORDO COM A TERAPIA INICIAL INSTITUÍDA

Resposta Terapia inicial Tiroidectomia total e ablação com 131 I

Tiroidectomia total Lobectomia

Resposta excelente ■■ Tg não estimulada < 0,2 ng/mL ■ ■ Tg estimulada < 1 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg indetectáveis ■ ■ Imagem negativa

■ ■ Tg não estimulada < 0,2 ng/mL ■ ■ Tg estimulada < 2 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg indetectáveis ■ ■ Imagem negativa

■ ■ Tg não estimulada < 30 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg indetectáveis ■ ■ Imagem negativa

Resposta bioquímica incompleta

■ ■ Tg não estimulada > 1 ng/mL ■ ■ Tg estimulada < 10 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg em elevação ■ ■ Imagem negativa

■ ■ Tg não estimulada > 5 ng/mL ■ ■ Tg estimulada < 10 ng/mL ■ ■ Tg em elevação com TSH em níveis semelhantes ■ ■ Ac anti-Tg em elevação ■ ■ Imagem negativa

■ ■ Tg não estimulada > 30 ng/mL ■ ■ Tg em elevação com TSH em níveis semelhantes ■ ■ Ac anti-Tg em elevação ■ ■ Imagem negativa

Resposta estrutural incompleta

■ ■ Doença estrutural ou funcional (captação em PCI com 131 I) independentemente do nível de Tg ou Ac anti-Tg

■ ■ Doença estrutural ou funcional (captação em PCI com 131 I) independentemente do nível de Tg ou Ac anti-Tg

■ ■ Doença estrutural ou funcional (captação em PCI com 131 I) independentemente do nível de Tg ou Ac anti-Tg Resposta indeterminada

■ ■ Achados não específicos em imagem ■ ■ Captação inespecífica em PCI ■ ■ Tg não estimulada entre 0,2 e 1 ng/mL ■ ■ Tg estimulada entre 1 e 10 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg estáveis ou decrescendo ■ ■ Ausência de doença estrutural ou funcional

■ ■ Achados não específicos em imagem ■ ■ Captação inespecífica em PCI ■ ■ Tg não estimulada entre 0,2 e 5 ng/mL ■ ■ Tg estimulada entre 2 e 10 ng/mL ■ ■ Ac anti-Tg estáveis ou decrescendo ■ ■ Ausência de doença estrutural ou funcional

■ ■ Achados não específicos em imagem ■ ■ Ac anti-Tg estáveis ou decrescendo ■ ■ Ausência de doença estrutural ou funcional

(^131) I: iodo radioativo 131; Tg: tiroglobulina; Ac anti-Tg: anticorpo antitiroglobulina; PCI: pesquisa de corpo inteiro. Fonte: Adaptado de Momesso e colaboradores (2014). 22

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ATIVIDADES

6. Quais são as principais críticas aos sistemas de estratificação de risco inicial?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo

7. Leia as afirmações acerca dos pacientes submetidos a tiroidectomia total sem ablação com 131 I e lobectomia isolada.

I — O seguimento de pacientes submetidos a lobectomia é realizado com a observação da tendência da Tg e ecografia cervical. II — A maior parte dos pacientes submetidos a tiroidectomia total sem ablação com 131 I e lobectomia isolada é classificada como alto risco pela ATA. III — A resposta excelente apresenta pacientes sem evidência clínica, bioquímica ou estrutural de doença. Tg basal < 0,2 ng/mL ou < 2,0 ng/mL se estimulada por TSH endógeno ou recombinante para pacientes submetidos a tiroidectomia total sem ablação com 131 I, entre outros aspectos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e III. D) Apenas a I, a II e a III. Resposta no final do artigo

■ SEGUIMENTO

A base do seguimento dos pacientes com CDT é a classificação de resposta terapêutica segundo a ATA 2016. 3 Portanto, entre seis e 24 meses após o tratamento inicial, o paciente precisa ser reavaliado e incluído em uma das quatro categorias de risco descritas, e esse processo deve ser ratificado a cada consulta.^3

Para classificar o paciente como resposta bioquímica incompleta ou resposta indeterminada, é fundamental a exclusão de doença estrutural por exames funcionais ou de imagem, dependendo do nível de Tg e do risco de recorrência do paciente.^22

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Para pacientes de risco intermediário e alto, existe mais controvérsia, e a SBEM ainda recomenda o estímulo com TSH recombinante ou endógeno de nove a 18 meses após tratamento inicial para dosagem da Tg.^4 Já a ATA deixa em aberto o uso da Tg basal com ensaio ultrassensível ou estimulada pelo TSH para a definição da resposta terapêutica nesse grupo de pacientes.^4 Como a avaliação longitudinal da Tg é fundamental, deve-se cuidar com trocas de ensaios, o que dificultaria a comparação durante o seguimento.3,

RESPOSTA BIOQUÍMICA INCOMPLETA

Resposta bioquímica incompleta é um achado comum e pode representar tecido tiroidiano normal ou doença estrutural não diagnosticada. Ocorre entre:^3

■ 11 e 19% dos pacientes de baixo risco; ■ 21 e 22% dos pacientes de risco intermediário; ■ 16 e 18% dos pacientes de alto risco.

De modo geral, este grupo de pacientes apresenta uma evolução boa, com 56 a 68% sendo classificados como livre de doença durante o seguimento, de 19 a 27% persistindo com a alteração bioquímica e de 8 a 17% diagnosticados com doença estrutural durante o seguimento. 3,17,18^ Não foram reportadas mortes relacionadas com a doença nesse grupo em 10 anos de seguimento. 3

Para o grupo de pacientes com resposta bioquímica incompleta no seguimento, recomendam-se manutenção de uma supressão leve de TSH (entre 0,1 e 0,4 mUI/L), monitoração periódica com exames de imagem ou funcionais, dependendo do risco de recorrência, e observação da Tg no seguimento.^22

A elevação da Tg consistente durante o seguimento e a avaliação do tempo que ela leva para dobrar, como na calcitonina no carcinoma medular de tiroide, podem ser critérios usados para separar os pacientes que estão em risco de identificação de doença estrutural.^22 De modo geral, não há recomendação de terapia empírica nesse grupo devido ao bom prognóstico.3,

RESPOSTA ESTRUTURAL INCOMPLETA

Os pacientes que se enquadram no grupo de resposta estrutural incompleta apresentam doença estrutural metastática ou locorregional diagnosticada por exames de imagem ou por exames funcionais, como a PCI pós-^131 I e a PET/TC com 18 FDG. Essas lesões podem ter comprovação por biópsia ou apenas ter uma alta probabilidade de ser doença metastática. 3 Isso ocorre em: 3,15,

■ 2 a 6% dos pacientes de baixo risco; ■ 19 a 28% dos pacientes de risco intermediário; ■ 67 a 75% dos pacientes de alto risco.

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O grupo de pacientes de alto risco exige maior atenção e está associado a uma mortalidade relacionada à doença de 11% para doença locorregional e de 57% para doença metastática.^28 Mesmo com tratamento apropriado, a maior parte desses pacientes vai apresentar resposta bioquímica ou estrutural incompleta ao final do seguimento.3,28^ Como a remissão completa é incomum com a maioria dos tratamentos empregados, é importante pesar o risco/benefício de cada estratégia empregada. 22

O tratamento dos pacientes com resposta estrutural incompleta, especialmente aqueles de alto risco, deve ser individualizado de acordo com os aspectos da doença em cada caso, podendo ser necessários combinação de tratamentos cirúrgicos, radioiodo, radioterapia externa, terapias locais menos invasivas como injeção de cimento e crioterapia e terapias sistêmicas.

Para os pacientes com resposta estrutural incompleta, estão recomendados a supressão do TSH (em geral > 0,1 mUI/L), se não houver contraindicação, e o seguimento das lesões por métodos de imagem de acordo com o sítio da lesão, fundamental também para verificar a resposta à terapia instituída.3,4,22^ Esses pacientes precisam ser tratados em centros especializados por equipes multidisciplinares.

RESPOSTA INDETERMINADA

Além das características bioquímicas descritas anteriormente, os pacientes em seguimento podem apresentar achados não específicos em exames funcionais ou de imagem, como:

■ lesões > 1 cm e avasculares em leito tiroidiano na ecografia cervical; ■ linfonodos cervicais atípicos com alta probabilidade de serem reacionais; ■ nódulos pulmonares não específicos; ■ captação inespecífica em leito tiroidiano na PCI.

Os achados não específicos são observados em 12 a 29% dos pacientes de baixo risco, 8 a 23% dos pacientes de risco intermediário e em 0 a 4% dos pacientes de alto risco. 17,18,22^ O prognóstico dos pacientes com resposta indeterminada geralmente fica entre os grupos de resposta excelente e resposta bioquímica incompleta, sendo que a maioria dos pacientes acaba sendo reclassificada como resposta excelente no seguimento; no entanto, até 20% pode ser reclassificado como resposta bioquímica incompleta ou estrutural incompleta. 22

No grupo de pacientes com resposta indeterminada, é importante excluir doença estrutural com exames de imagem de acordo com o risco de recorrência, manter o TSH com leve supressão (entre 0,1 e 0,4 mUI/L) e monitorar as alterações bioquímicas até que haja segurança para a reclassificação dos pacientes para livres de doença ou persistência bioquímica e estrutural com avaliações entre seis e 24 meses.^3

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■ CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 27 anos, com diagnóstico de tiroidite de Hashimoto durante gestação há dois anos, em uso regular de levotiroxina 50 μg/dia, mantendo TSH dentro do esperado para a idade.

Na palpação tiroidiana, foi identificado bócio de aspecto bocelado maior à direita, e por isso foi solicitada ecografia. Na ecografia, observou-se aspecto sugestivo de tiroidite autoimune, porém com área mal delimitada, com microcalcificações em terço superior de lobo direito medindo 8 mm x 7 mm x 5 mm.

Punção aspirativa do nódulo foi de suspeito para carcinoma papilífero de tiroide. Paciente foi submetida à tiroidectomia total e esvaziamento do compartimento central. Laudo anatomopatológico: CPT, variante folicular/clássica, não encapsulada, medindo 1,2 cm no maior diâmetro, com invasão angiolinfática presente e tiroidite de Hashimoto associada.

Metástases para quatro de 12 linfonodos retirados, linfonodos de até 1,4 cm no maior diâmetro. Paciente foi submetida à dose terapêutica com 131 I 100 mCi com TSH recombinante humano dois meses após a cirurgia e captação na PCI pós-dose apenas em leito tiroidiano descrita como remanescente.

ATIVIDADES

11. Indique a classificação AJCC/UICC TNM e o estádio clínico da paciente do caso relatado.

A) T1a N1a M0, estádio clínico 1. B) T1a N1b M0, estádio clínico 3. C) T2 N1a M0, estádio clínico 3. D) T1b N1a M0, estádio clínico 1. Resposta no final do artigo

12. Em relação ao risco de recorrência segundo a ATA 2016 ou a SBEM 2013, assinale a afirmativa correta.

A) A paciente é maior de 45 anos, por isso o risco de recorrência do CPT é baixo. B) O risco de recorrência neste caso é intermediário por causa da invasão vascular, independentemente da idade da paciente. C) O risco de recorrência não pode ser estimado, já que não foi detalhada a quantidade de vasos invadidos. D) O risco de recorrência neste caso é alto devido ao comprometimento de linfonodos maiores do que 1 cm, independentemente da idade da paciente. Resposta no final do artigo

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Em seguida, a paciente iniciou com levotiroxina, apresentando exames seis meses após a dose de radioiodo: TSH 0,16 mUI/L; Tg 0,2 ng/mL e Ac anti-TG 490 ng/mL valor de referência até 115 ng/mL); ecografia cervical e TC de tórax sem alterações. Nas avaliações seguintes, manteve TSH e Tg estáveis, porém com elevação dos Ac anti-Tg até 1.900 ng/mL.

ATIVIDADES

13. Qual é a classificação quanto à resposta terapêutica da paciente do caso relatado?

A) Resposta terapêutica excelente. B) Resposta bioquímica incompleta. C) Resposta estrutural incompleta. D) Resposta indeterminada. Resposta no final do artigo

14. Qual é a conduta apropriada à paciente do caso relatado de acordo com a resposta terapêutica?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo

Após dois anos de seguimento, a paciente manteve TSH e Tg estáveis, com elevação do Ac anti-Tg até 3.000 ng/mL, e apresentou na ecografia dois nódulos cervicais suspeitos para linfonodos metastáticos em nível VI à direita. Foi confirmado CPT por punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

ATIVIDADE

15. Qual é a classificação quanto à resposta terapêutica nesse momento?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Resposta no final do artigo

|^ PROENDÓCRINO

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Ciclo 8

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Volume 3

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