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BACKGROUND HISTÓRICO
O termo “autismo”, cunhado por Bleuler para caracterizar os sintomas negativos e a alienação social de indivíduos que sofriam de esquizofrenia, foi utilizado por Kanner (Kanner, 1943) e Asperger (Frith, 1991), em 1943-1944, de modo independente e qua- se simultâneo, para descrever crianças com incapacidades do desenvolvimento e com uma singularidade caracterizada por profundo déficit de relacionamento interpessoal. Passaram-se, então, quase 40 anos até que o autismo fosse listado como tal no DSM – Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. A terceira edição do DSM (DSM- III; APA, 1980) introduziu a expressão “transtorno global do desenvolvimento” para se referir a um grupo de transtornos do desenvolvimento definidos pelo comportamento , que compartilham a sintomatologia do autismo clássico como descrito por Kanner, classi- ficado como “trantorno autista” tanto no DSM quanto na Classificação internacional de transtornos mentais e do comportamento (CID-10; WHO, 1992). Ao longo dos 25 anos seguintes, foi realizado um exponencial número de estudos para refinar a descrição dos comportamentos que caracterizam indivíduos afetados e, mais recentemente, para investigar as causas (etiologias) do autismo e a fisiopatologia neurológica de suas muitas manifestações comportamentais.
DEFINIÇÕES (TABELA 1.1)
Neste livro, o termo autismo é empregado amplamente e como sinônimo de transtorno global do desenvolvimento (TGD) ou de transtorno do espectro autista (TEA), e não para se referir especificamente ao transtorno autista (TA) como definido no DSM e na CID. O campo compreendido por esse termo envolve uma ampla variedade de gravida- de. Aqui usamos autismo (ou TEA) sem considerar as potenciais causas biológicas desse transtorno do desenvolvimento. As subcategorias da classificação mais ampla de TGD, introduzidas após a revisão para a quarta edição do DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000), são uma tentativa de atender a necessidades científicas (de pesquisa) e, também, de proporcionar as condições necessárias à administração e ao desenvolvimento de serviços para indivíduos com autismo e doenças relacionadas (Rutter e Schopler, 1992). Porém, ainda faltam critérios comportamentais mais específicos para identificar subgrupos homogêneos de indivíduos no largo espectro do autismo, tanto para propósitos práticos quanto para propósitos de pesquisa.
Onde Estamos: Visão
Geral e Definições
Isabelle Rapin e Roberto F. Tuchman
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DÉFICITS CENTRAIS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO
AUTISMO NO DSM E NA CID
O que será que torna o autismo tão distinto a ponto de educadores e médicos experientes reconhecerem casos clínicos em um piscar de olhos e logo suspeitarem dessa condição, inclusive em pessoas afetadas menos gravemente? Nas crianças que examinaram, tanto Kanner quanto Asperger ficaram impressionados com a profunda inépcia social, com a rigidez e a resistência a mudanças, com os comportamentos repetitivos (estereotipia), com o discurso incomum e com os modos com freqüência bizarros de comunicação (quando havia alguma). Os dois pesquisadores descreveram crianças com habilidades cognitivas extremamente irregulares; em algumas delas, façanhas extraordinárias, em especial no campo da memória repetitiva e das habilidades visuais, coexistiam com profundos déficits de senso comum e julgamento. Psiquiatras e psicólogos que passaram décadas estudando indivíduos afetados desenvolveram, para o DSM e a CID (WHO, 1993; APA, 2000), um conjunto de critérios comportamentais operacionalizados, destinados a capacitar pesqui- sadores e clínicos a alcançar um grau satisfatório de consenso nos diagnósticos.
TABELA 1. Definições*
Termo Abreviatura Definição Transtorno do espectro autista TEA Refere-se a toda gama de gravidade de transtornos com sintomatologia autista, seja qual for a etiologia ou a incapacidade associada Transtorno global do desenvolvimento TGD Usado como sinônimo de TEA Autismo, autista — Usado como opção mais curta para TEA/ TGD Transtorno autista TA Usado estritamente como definido no DSM-IV Transtorno global do desenvolvimento
TGD-SOE Usado estritamente como definido no DSM-IV, refere-se ao extremo mais leve do espectro do TEA Síndrome de Asperger SA Usado estritamente como definido no DSM Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
DSM Se não for especificada a edição, refere-se a qualquer uma delas Classificação internacional de doenças
CID Se não for especificada a edição, refere-se a qualquer uma delas Austimo primário/idiopático — Autismo sem etiologia confirmada, em indivíduo não-estigmatizado Autismo secundário/sindrômico — Autismo com etiologia conhecida ou apa- rente, em indivíduo estigmatizado ou não Autismo não-sindrômico — Autismo sem estigmas ou etiologia co- nhecida
- Ver, na Tabela 1.3, as correspondências entre o DSM-IV e a CID-10.
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mentais; portanto, colocam a gravidade em um continuum , com algumas considerações sobre a idade de início (ou, de forma mais realista, a idade em que se tomou consciência da doença) (Tabela 1.4). Esses critérios foram acordados após testes de campo e confe- rências internacionais de clínicos e pesquisadores (em sua maioria, psiquiatras e psicólo- gos, com pouca ou nenhuma informação de neurologia), cujos objetivos consistiam em criar uma linguagem comum, aplicável mundialmente, e definir regras operacionais ou critérios de classificação. Alcançar um consenso é questão fundamental na capacitação de clínicos e pesquisadores para que usem um sistema de diagnóstico comum ao se refe- rir a indivíduos de todas as idades com sintomatologia autista. No entanto, pelo menos por enquanto, os subtipos do DSM, com exceção da síndrome de Rett, não satisfazem os critérios de um transtorno biologicamente específico. Esses sistemas de classificação comportamentais não são trabalhos concluídos, encontram-se em constante aperfeiçoamento, e não há dúvidas de que continuarão a evoluir à medida que se acumularem novas informações. É provável, por exemplo, que, no futuro, a síndrome de Rett, originalmente considerada um tipo de TEA, seja retirada da lista do DSM-V, uma vez que os critérios do seu diagnóstico não são mais estritamente comportamentais. Isso não significa que meninas com síndrome de Rett
- pelo menos em algumas fases da doença – não sejam autistas. O fato é que já existe uma causa biológica conhecida para o seu autismo definido de modo comportamental. Enfatizamos a distinção entre classificações biológicas e comportamentais, lembrando que isso não implica, de modo algum, que indivíduos com etiologias biológicas conhe- cidas não tenham autismo quando os critérios comportamentais enquadram-se no es- pectro. As classificações biológica e comportamental não são diagnósticos mutuamente exclusivos, mas concomitantes.
CAUSAS DO AUTISMO (ETIOLOGIA)
O autismo, em seu amplo espectro de gravidade, é conhecido, agora, por ter muitas etio- logias. A idéia da criação inepta como causa desse transtorno, que dominou os estudos do primeiro quarto do século XX, está praticamente descartada. Foi estabelecido que o
TABELA 1. Correspondência entre os subtipos dos transtornos globais do desenvolvimento (TGDs) listados no DSM-IV e na CID-
DSM-IV CID- Transtorno autista Autismo infantil Transtorno de Asperger Síndrome de Asperger TGD-SOE • Autismo atípico (pela idade de início, pela sintomatolo- gia ou por ambas)
- Outro transtorno global do desenvolvimento
- Transtorno global do desenvolvimento não-especificado Transtorno desintegrativo da infância Transtorno desintegrativo da infância (síndrome de Heller) Transtorno de Rett Síndrome de Rett
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TABELA 1. Critérios para os subtipos dos TGDs listados no DSM-IV-TR, com base nos critérios diag- nósticos da Tabela 1.2*
Critérios para transtorno autista (TA): a. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3) b. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos c. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno de Rett ou transtorno desintegrativo da in- fância Critérios para transtorno de Asperger (ASP): a. Pelo menos um item (ou mais) de (1) e um (ou mais) de (3) b. Sem atraso na linguagem, ou seja, utiliza palavras isoladas em torno dos 2 anos de idade e frases comunicativas em torno dos 3 anos c. Sem atraso significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de autocuidado próprias da idade, no comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e na curiosidade a respeito do ambiente na infância d. Não são satisfeitos os critérios para outro TGD específico ou esquizofrenia Critérios para transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação (TGD-SOE): a. Pelo menos um item (ou mais) de (1) e um (ou mais) de (2) ou (3) ou de ambos, desde que não sejam satisfeitos os critérios para outro TGD específico ou esquizofrenia, transtorno da personali- dade esquizotípica ou transtorno da personalidade esquiva ou idade de início. O TGD-SOE inclui o autismo atípico Critérios para transtorno desintegrativo da infância: a. Desenvolvimento aparentemente normal, incluindo sociabilidade, linguagem, jogos e comportamen- to adaptativo até, pelo menos, os 2 anos de idade b. Perda clinicamente importante de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos) em, pelo menos, duas das seguintes áreas: I. linguagem expressiva ou receptiva II. habilidades sociais ou comportamento adaptativo III. controle esfincteriano IV. jogos V. habilidades motoras c. Funcionamento anormal em pelo menos duas das seguintes áreas: (1), (2), (3) d. A perturbação não é melhor explicada por outro TGD específico ou por esquizofrenia Critérios para transtorno de Rett: Ocorreu um progresso bastante significativo na definição da síndrome de Rett após a identificação do gene MEPCP2 no cromossomo X em ~ 80% das meninas afetadas, em um episódio ocasional de me- nino gravemente afetado e em algumas outras crianças e mulheres com um fenótipo mais amplo. Por esse motivo, os critérios do DSM-IV já não se aplicam. Desaceleração pós-natal do crescimento cefá- lico, aparência pós-natal de estereotipias proeminentes, retardo mental grave, com falta de linguagem ou nível mínimo dela, ausência, pelo menos temporária, de interesse em interagir, habilidades motoras gravemente prejudicadas, desenvolvimento de epilepsia e outras características somáticas, como hi- perventilação, aerofagia, escoliose e mãos e pés cianóticos, são critérios válidos para esse diagnóstico em meninas com síndrome de Rett. Tal condição não passa de uma etiologia monogênica do autismo.
*Os números entre parênteses referem-se às áreas de comportamento listadas na Tabela 1.2.
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inteiro em busca de grupos de genes estatisticamente ligados e relevantes para o autismo ou para os subtipos autistas. Em todas essas abordagens, está presente a esperança de que a definição estrita de subtipos fenotípicos aumente a probabilidade de relacioná-los a meca- nismos fisiopatológicos específicos e, talvez, inclusive a etiologias particulares.
Autismo “sindrômico” versus autismo “idiopático” (primário) O autismo é uma síndrome, não uma doença no sentido em que entendemos o sarampo e a anemia falciforme, pois, apesar de seu notável fenótipo comportamental, falta-lhe uma etiologia singular ou uma patologia específica. Coleman (2005) e outros usam a ex- pressão autismo “sindrômico” (alguns falam de autismo “secundário” ou co-morbidades autistas – ver Capítulo 2) para se referir ao autismo com uma única causa definida ou com aspectos físicos ou de imagem prontamente discerníveis ou, ainda, com epilepsia. Com freqüência, mas não necessariamente, o autismo “sindrômico” está associado a retardo mental. Exemplos de autismo sindrômico incluem a esclerose tuberosa, a sín- drome de Angelman, a síndrome do X frágil (fra-X), a síndrome velocardiofacial, que resulta de uma deleção do cromossomo 22 na região 22q11.2, a rubéola congênita, entre outros. Nenhuma dessas etiologias é específica do autismo, pois cada uma abrange uma proporção variável de indivíduos com e sem autismo. A expressão autismo “não-sindrômico” (ou “primário” ou “idiopático”), que se apli- ca quando não há estigmas físicos ou biomarcadores demonstráveis, não tem etiologia específica. O autismo “idiopático” abrange, sobretudo, indivíduos cujas etiologias per- manecem desconhecidas até o momento. Ele pode incluir, também, pelo menos tem- porariamente, indivíduos com etiologia potencial definível, mas ainda desconhecida, e sem estigmas físicos. Temos como exemplo um garotinho em que o fra-X ou algum dis- túrbio metabólico ainda não apresenta sinais sistêmicos e um caso de autismo em uma criança em idade de começar a andar, com história de regressão sem epilepsia (embora “autismo regressivo” venha sendo usado recentemente para indicar um potencial subgru- po entre crianças com TEA). Coleman (2005) e outros usam autismo “idiopático” com plena consciência de que este não é menos orgânico ou multifatorial apenas porque sua causa ou causas são desconhecidas. À medida que cada uma das etiologias é descoberta, o número de indivíduos com autismo idiopático diminui. Claramente, essa nomenclatura, assim como a nomenclatura comportamental dos sistemas do DSM e da CID, está em constante progressão e muda conforme a pesquisa avança.
Transtornos co-mórbidos e coexistentes A etiologia é definida como a causa biológica de doenças e transtornos. Em geral, a cau- salidade é considerada satisfatória pela identificação de um transtorno específico, co- nhecido por produzir alguns ou a maioria dos sinais e sintomas individuais do paciente e corroborado por um teste específico, como a mutação de um gene, uma imagem ou a história documentada de uma doença relevante. A correlação entre o autismo e a rubéola intra-uterina ou a esclerose tuberosa, por exemplo, está tão bem estabelecida que conti- nuar buscando uma explicação causal para o autismo seria supérfluo, embora essas duas condições não causem o autismo na maioria dos indivíduos afetados. Essa prerrogativa
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torna-se menos convincente quando a suposta etiologia é, por exemplo, uma história de nascimento prematuro não-complicado ou meningite bacteriana sem lesão cerebral dis- cernível, déficit cognitivo ou epilepsia como seqüela. Será que a condição pode ser coin- cidente e não causal? Ou será apenas causal em uma criança com vulnerabilidade genética preexistente ao autismo, ou seja, nesses casos haveria uma etiologia multifatorial? Além dos critérios diagnósticos centrais dos sistemas do DSM e da CID, indivíduos com autismo têm uma série de outros sintomas e sinais. Alguns destes, como marcha na ponta dos pés e descontrole motor, problemas de sono ou aumento da ansiedade e déficit interativo, são tão freqüentes que passaram a ser vistos como partes coexistentes do fenótipo autista, embora não estejam listados como critérios diagnósticos do autismo no DSM e na CID. Outros déficits neurológicos, como a epilepsia, a síndrome de Tourette, o transtorno de déficit de atenção e, nesse campo, o retardo mental, coexistem com o au- tismo em tão alta freqüência que podem ser plausivelmente considerados coincidentes. Será que deveriam ser considerados transtornos co-mórbidos separados – com base na idéia de que cada um deles é um transtorno específico, com direito a um lugar definido nos manuais do DSM e da CID – ou não passariam de manifestações da causa subjacen- te, em geral multideterminada, do autismo do indivíduo? A co-morbidade sugere que um fenótipo complexo emerge da expressão conjunta ou independente de várias causas genéticas ou não-genéticas independentes que intera- gem no desenvolvimento do cérebro. Portanto, a co-morbidade implica heterogeneidade etiológica, em contraste com sintomas fenotipicamente coexistentes, que são ditos de complexidade patogênica, mas não, necessariamente, etiológica. A inépcia social coexis- tente com a linguagem inadequada e com as estereotipias sinaliza uma causa comum, apesar de mais freqüentemente poligênica, ou, de modo mais realista, uma causa comum poligênica influenciada pelo ambiente. Essa causação não implica, de modo algum, que as manifestações fenotípicas tenham patogênese comum no cérebro, pois há indícios incontroversos de que a programação dos movimentos motores, da linguagem e das habilidades sociais envolve redes distribuídas distintas. As diferenças conceituais entre co-morbidade e coexistência não são tão claras como fazemos parecer. Tomemos a depressão em uma pessoa inteligente com autismo: a de- pressão pode ser co-mórbida com o autismo e conseqüência de genes independentes co- herdados relativos ao metabolismo desordenado da oxitocina e da serotonina, afetando redes córtico-subcorticais distintas. No entanto, há outra explicação igualmente pro- vável: a depressão pode ser uma conseqüência emocional esperada da incapacidade de garantir o emprego estável em função da inépcia das habilidades sociais que caracteriza o autismo. Observa-se, no entanto, que apenas uma fração dos indivíduos com autis- mo torna-se deprimida em resposta à adversidade ambiental; portanto, pode ser que os que se deprimem tenham maior vulnerabilidade herdada a estresses, uma co-morbidade modulada pelo ambiente. A possibilidade de maior suscetibilidade genética a agressões ambientais do que a maioria das pessoas seria capaz de tolerar sem dano persistente tem sido considerada cada vez mais seriamente na lista de fatores imunológicos, metabólicos, tóxicos, infecciosos e estressantes que contribuem para a causa do autismo.
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de um único ovo) que compartilham 100% dos genes indica que há influências ambien- tais ou epigenéticas pós-concepção sobre o fenótipo (Jiang et al., 2004). Metade do genoma humano está envolvido no desenvolvimento e no funciona- mento do cérebro. O crescimento e o tamanho do cérebro, que dependem do cres- cimento diferencial das suas partes e da conectividade entre elas, incluindo as várias partes componentes das diversas áreas neocorticais e da substância branca e seus relés subcorticais, estão sob controle de cascatas de genes específicos, ligados e desligados em seqüências apropriadas. Há redes epigenéticas reguladoras, algumas delas con- troladas por genes como o MECP2 , cujas mutações são responsáveis pela síndrome de Rett, que influencia as redes neuronais amplamente distribuídas e o aumento das sinapses que as interconectam (Zoghbi, 2003). Mais recentemente, o foco voltou-se para a revelação das implicações geradas por componentes normais e desregulados de um “segundo genoma” recém-definido (ou seja, os não-codificadores, ou microR- NAs), cujo papel consiste em orquestrar alterações no nível do genoma em perfis de genes complexos e em redes funcionais de genes associados, que atuam durante o de- senvolvimento neural tanto na saúde quanto na doença (Du e Zamore, 2005). Sabe- se, há muitos anos, que os neurônios, além dos potenciais de ação clássicos, também possuem efeitos integrativos muito mais lentos, que operam na expressão dos genes em uma escala de tempo de minutos ou, inclusive, horas e que desempenham deter- minado papel na aprendizagem em resposta a estímulos ambientais (Clayton, 2000). Os hormônios têm efeitos sobre a expressão neuronal; alguns deles potencializam respostas transcricionais lentas (Vasudevan et al., 2005). Nesses poucos exemplos, a questão consiste em que o vasto arranjo dos sistemas reguladores epigenéticos contí- nuos é particularmente suscetível a influências ambientais e, provavelmente, também será suscetível a novas intervenções terapêuticas. Da mesma forma, é provável que es- ses sistemas forneçam informações sobre as bases do ambiente genético de transtornos neurológicos complexos anteriormente intratáveis. Um conjunto de anormalidades citogenéticas, defeitos genéticos mendelianos sim- ples e anormalidades mitocondriais tem sido identificado, ocasionalmente, em crianças com autismo. No entanto, como nem todos os portadores dessas anormalidades gené- ticas são autistas, outros fatores de interação não-identificados devem vir à tona. Na es- clerose tuberosa, por exemplo, um dos transtornos monogenéticos mais comuns e mais bem estudados, com alta associação com o autismo, não é o defeito do gene em si, mas a carga e a localização dos tubérculos (aleatórias, de acordo com os conhecimentos atuais) que determinam se o portador dessa doença será ou não autista (Asano et al., 2001; Bolton, 2004). Como antes mencionado, o fato de que muitos parentes consangüíneos de indivíduos com autismo recebem a carga de uma série de transtornos não-autistas, porém relacionados, também sustenta a etiologia poligênica. Em cada indivíduo, as con- seqüências da mutação de um ou de vários genes (ou injúrias cerebrais) são moduladas pelo background genético e por experiências ambientais particulares do sujeito, o que vai ao encontro da ampla variabilidade dos fenótipos autistas.
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NÍVEIS DE CLASSIFICAÇÃO
Para se determinar como as várias etiologias dão origem a sintomatologias comporta- mentais específicas, é preciso compreender a natureza e a localização de seus impactos no cérebro. Isso não será pesquisado no nível da etiologia, mas sim no da patogênese neurológica e de sua interface com o comportamento, que vão esclarecer o fenótipo do autismo. É essencial manter em mente esses três níveis (sintomatologia, fisiopatologia e etiologia) bem definidos e não oscilar entre um e outro ao discutir o diagnóstico. Em outras palavras, a causa (etiologia) da disfunção cerebral não fornece uma expli- cação direta para o fenótipo comportamental; é através de suas conseqüências para o funcionamento cerebral que as muitas etiologias do autismo causam deficiências no comportamento ou em outras habilidades. Isso pode parecer evidente por si só, mas é comum não se manterem esses níveis separados. Essa prática resulta em classificações híbridas incoerentes. Não faz sentido, por exemplo, considerar um diagnóstico diferencial entre o autismo (um transtorno definido de modo comportamental e com etiologia diversa) e as síndromes de Rett ou do fra-X (doenças que se devem a defeitos em um único gene) ou declarar ter sido feito um diagnóstico errôneo de autismo em uma criança que tinha fra-X, quando esta última condição é uma etiologia bem documentada de TEA em algumas, mas não em todas as crianças portadoras de expansão da repetição do trinucleotídeo CGG no cromossomo X. No entanto, faz todo sentido comparar o autismo “idiopático” (um transtorno defi- nido comportamentalmente e com muitas causas diferentes) com as síndromes de Rett ou do fra-X (defeitos em um único gene) ou comparar atributos comuns nos fenótipos comportamentais, nas RNMs ou nos níveis de neurotransmissores em dois distúrbios genéticos distintos como as síndromes de Angelman e de Williams.
CLASSIFICAÇÃO: DIAGNÓSTICOS CATEGÓRICOS VERSUS DIMENSIONAIS
As classificações do DSM e da CID são comportamentais; elas definem transtornos, e não doenças no sentido médico. Muitas doenças são definidas do ponto de vista mé- dico de modo categórico: o indivíduo tem ou não a doença com base em um critério biológico, como um raio X que mostra a fratura ou um tumor, o indício imunológico ou o isolamento de um vírus ou um teste que revela o diabete Tipo I ou a anemia falci- forme. Diagnósticos categóricos permanecem dicotômicos, muito embora a gravidade da doença possa variar em dimensão, de acordo com fatores do hospedeiro, com a in- tensidade do dano ou com o grau em que diferentes mutações desativam determinado gene e diminuem, de forma variável, o seu produto, com resultante variação no fenó- tipo. Outras condições médicas, como obesidade ou hipertensão arterial, são definidas dimensionalmente, com base em medidas como o índice de massa corporal ou a pressão arterial. Já no caso do autismo, o diagnóstico é estipulado por um corte arbitrário em um continuum , com base na distância consensual entre a medição e a respectiva norma. Também como o autismo, essas condições costumam ser multideterminadas. Os diagnósticos do DSM e da CID pretendem ser categóricos ou mutuamente exclusivos, ou seja, têm o objetivo de buscar distinguir, com a maior clareza possível, os transtornos definidos de modo comportamental entre si e também em relação à nor-
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elas foram testadas no campo e padronizadas de acordo com várias populações definidas de modo clínico; porém, apesar disso, a conformidade entre os subtipos definidos de modo comportamental permanece insatisfatória (Zwaigenbaum et al., 2000), pois o comporta- mento é inerentemente dimensional, o que impede uma classificação exata. Os indivíduos que se enquadram no espectro autista estão distribuídos ao longo de uma curva de Gauss em forma de sino (Gaussiana), com casos de TA prototípicos mais numerosos no centro da distribuição. No ponto mais baixo da curva, ou seja, mais grave, o diagnóstico sobrepõe-se ao de retardo mental grave (Berument et al., 2005); no ponto mais alto (sem retardo), há probabilidade de sobreposição a outros transtornos, como os do desenvolvimento da linguagem, obsessivo-compulsivo, síndrome de Tourette, personalidade esquizóide e, inclusive, normalidade. De fato, é possível que não haja um limite muito bem definido entre um cientista solitário, excêntrico e socialmente gauche e um indivíduo talen- toso afetado pela síndrome de Asperger (Baron-Cohen et al., 2001). É o grau de interferên- cia das características da personalidade individual no funcionamento da vida cotidiana que determina se a pessoa receberá um diagnóstico clínico ou será dispensada como normal. A dimensão dos diagnósticos de TEA é um assunto em foco, porque os sistemas de ensino e as seguradoras estão lutando para decidir se fornecem ou não benefícios a determinados indiví- duos. Não há dúvidas de que o diagnóstico baseado em critérios comportamentais variáveis, além de uma maior conscientização tanto dos profissionais quanto do público em relação aos TEAs e uma maior consciência de que há intervenções eficazes para esses transtornos, tem desempenhado papel importante no chamado autismo epidêmico (Fombonne, 2003).
CURSO CLÍNICO DO AUTISMO
As manifestações comportamentais dos TEAs mudam e, em geral, melhoram com o avanço da idade. Por exemplo, à medida que o indivíduo entra na idade adulta, costuma ocorrer melhora do isolamento social, embora perdurem a escassez de habilidades sociais e os prejuízos na capacidade de manter relacionamentos com seus pares (Howlin et al., 2000, 2004). Com freqüência, os déficits de linguagem e comunicação persistem até a idade adulta, e as habilidades verbais em pessoas que adquirem a linguagem falada podem apresentar inadequações permanentes no campo da conversação, como no reve- zamento dos turnos de fala, na compreensão de sutilezas da linguagem, como piadas ou sarcasmo, na interpretação da linguagem corporal, na entonação e na expressão facial. As estereotipias podem diminuir ao longo do tempo ou tornar-se “miniaturizadas”, en- quanto a postura corporal anormal ou as anormalidades na marcha costumam persistir. Sabemos bem pouco sobre os efeitos a longo prazo de intervenções precoces em muitas das manifestações do autismo e em seu resultado. Entre os indivíduos afetados de for- ma menos grave pelo autismo, há certo número que melhora com pouca ou nenhuma intervenção, enquanto outros apresentam progresso extremamente limitado, apesar de intensa intervenção comportamental, educacional e farmacológica. Cerca de um terço dos pais relata regressão precoce da linguagem e do comportamento, com mais freqüência entre 18 e 24 meses, ou tardia, em casos raros de crianças com desen- volvimento inteiramente normal no início com transtorno desintegrativo, em que a regressão pode ocorrer bem mais tarde, tão tardiamente quanto aos 10 anos de idade. Não há uma de-
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finição consensual para a regressão, e muitos estudos documentam que ela se baseia em rela- tos dos pais sobre filhos que pulam palavras ou frases e apresentam, também, perda da socia- bilidade e do interesse por brinquedos, aparência de rigidez comportamental e estereotipias. Ao examinar vídeos da família gravados antes da identificação dos sintomas de autismo, pesquisadores encontraram, com freqüência, sinais de diferenças de desenvolvimento pree- xistentes (Osterling et al., 2002; Werner e Dawson, 2005). Há alguns indícios preliminares de maior probabilidade de prejuízo cognitivo em indivíduos com TEA que experimentaram uma regressão, embora esse ponto seja controverso (Kobayashi e Murata, 1998; Kurita et al., 2004; Lord et al., 2004). Também há controvérsia sobre a distinção entre transtorno desintegrativo e regressão autista. Praticamente não existem estudos prospectivos sobre a regressão autista, e sua causa ou causas permanecem sem explicação. A regressão é mais profunda no transtorno desintegrativo à medida que a criança regride em comportamentos adaptativos, como no treinamento do controle esfincteriano e na habilidade cognitiva geral, sendo que o seu prognóstico de melhoria é baixo (Volkmar et al., 1997). Em suma, o prognóstico de autismo é variável e depende mais diretamente da gra- vidade e das causas subjacentes (Ballaban-Gil et al., 1996; Howlin, 2003; Howlin et al., 2004). Programas de intervenção precoce para a criança – e, de igual importância, trei- namento dos pais para lidar de modo mais eficaz com esses filhos difíceis – podem fazer a diferença e produzir benefícios de longa duração, assim como o fornecimento de trei- namento em habilidades sociais à medida que surge a necessidade, ao longo de toda a in- fância (Dunn, 2005). Temos pouquíssimos indícios empíricos para defender algum tipo específico de intervenção, e nenhuma delas atende a necessidades universais, embora as intervenções educacionais e comportamentais mais eficazes compartilhem características comuns de intensidade, freqüência, estrutura e aplicação quando a criança está na idade de começar a andar ou pré-escolar (National Research Council, 2001). Enfatizamos que nossa capacidade de prever o resultado bem no início da infância é muito limitada. Não há relatos sistemáticos ou estudos epidemiológicos que forneçam dados sobre a longevi- dade ou prognóstico de longo prazo de indivíduos mais velhos com autismo.
O PAPEL DO NEUROLOGISTA INFANTIL NA AVALIAÇÃO E
NO TRATAMENTO DA CRIANÇA COM TEA
Não existe um teste biológico para validação do diagnóstico de TEA. O objetivo do exa- me neurológico é avaliar o tipo de teste necessário (se for necessário algum), de acordo com o curso do exame histórico e neurológico. O plano inicial para o indivíduo com autismo deve conter um objetivo clínico claro. Ele difere da avaliação e dos testes neces- sários a um protocolo de pesquisa. Há orientações, com base em indícios, estabelecidas para o diagnóstico e a avaliação de crianças com autismo e transtornos relacionados (Volkmar et al., 1999a, b; Filipek et al., 2000; Committee on Children with Disabili- ties, 2001). Assim como em casos de crianças com retardo mental ou demência, sempre há necessidade de uma avaliação detalhada do desenvolvimento. Outros testes, como a avaliação formal da linguagem e do discurso e o exame neuropsicológico, precisam ser feitos em crianças selecionadas com autismo, a fim de definir os planos educacio- nais individuais (PEI) com maior precisão. A história e a avaliação neurológica podem
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pois, apresentamos a revisão dos indícios que sugerem ser o autismo um transtorno do desenvolvimento neuronal. Em seguida, discute-se a genética, a neurorradiologia, a neu- roquímica, a imunologia e a neurofisiologia do autismo. Seguem-se revisões de problemas comumente associados ao autismo, como a epilepsia, os transtornos do sono e os déficits sensoriais e motores. Mais adiante, são feitas considerações sobre avaliação neuropsicoló- gica de crianças com TEAs, controle médico e psicofarmacológico, intervenções educacio- nais e comportamentais e resultados. O capítulo final resume, brevemente, em que ponto nos encontramos hoje em termos de compreensão da neurologia do autismo e, mais im- portante ainda, propõe uma agenda de pesquisa destinada a garantir que os neurologistas infantis continuem a provocar um impacto positivo nas vidas de crianças e famílias que lidam com esse complexo transtorno do neurodesenvolvimento.
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