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ÍNDICE
Direitos do Paciente........................................................................................................................................ Unidade de Internação Hospitalar ............................................................................................................... Tipos de Unidades Unidade do cliente Observações
Admissão Hospitalar ................................................................................................................................. Transferência Hospitalar Alta Hospitalar
Preparo do Leito Hospitalar Objetivo Tipos de Leito Material
Prontuário Finalidades do Prontuário Componentes Principais de um Prontuário
Lavagem das Mãos Técnica de Lavagem das mãos
Calçar e retirar luvas estéreis Objetivo Procedimento
Sinas Vitais Verificação dos sinais vitais: Temperatura Pulso Freqüência Respiração Pressão Arterial
Medidas Antropométricas Objetivo Material Procedimento
Higiene Corporal Auto- Imagem Nível socioeconômico Conhecimento Variáveis culturais Preferências sociais Medidas para realização de higiene Higiene e cuidados do couro cabeludo Tratamento de pediculose Lavagem externa Lavagem externa masculina Lavagem externa feminina Uso de papagaio, comadre e urinol. Tricotomia
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Conforto Objetivos Movimentos e posicionamento do paciente Assistência de enfermagem Prevenção de escara e deformidades Mudança de decúbito Massagem Finalidades Movimentos comuns Material Método Observações
Movimentação e Posições Técnicas para movimentação Restrições de movimentos Material Procedimento Grades laterais Observações Posições Posição de Fowler Posição Dorsal, horizontal ou posição Supina Decúbito ventral Posição de Sims Direita e Esquerda Posição lateral Direita e Esquerda Posição Ginecológica Posição de trendelenburg
Tratamento de Feridas e Curativas Manuseio de materias esterilizados Técnicas de enfermagem no manuseio de material esterilizado Tratamento de feridas Feridas Curativo Observações Soluções utilizadas para o tratamento de feridas Tipos de curativos Material Etapas ou fases do curativo Procedimentos Assistência de enfermagem Curativos com drenos Curativos em ostomias abdominais Procedimento para a troca de bolsa Procedimento para a limpeza da bolsa Observações Orientações Curativo de Cateter Curativo de Traqueostomia Retirada de Pontos Definição
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Coleta de Exames Definição Material Procedimento Coleta de escarro Coleta de urucultura Coleta de urina Coleta de sangue para hemocultura Coleta de fezes Assistência de enfermagem Glicosúria Glicemia Capilar
Aplicações de calor e frio Aplicações quentes
- Finalidades
- Contra Indicação
- Bolsa de água quente
- Compressas Quentes Aplicações Frias
- Contra Indicações
- Compressas Geladas
Administração de Medicamentos Vias de administração de medicamentos Regras gerais Cuidados na administração de medicamentos Cuidados em relação ao controle dos medicamentos Via Oral ou bucal
- Material
- Método Cuidados na diluição Via sublingual Via gástrica Via retal Via vaginal Via tópica ou cutânea Via nasal Via ocular Via auricular Via parenteral Requisitos básicos Problemas que podem ocorres Preparo do medicamento em ampola Preparo do medicamento em frasco (pó) Injeção Intradérmica (ID) Injeção subcutânea Injeção Intramuscular (IM) Injeção Endovenosa (EV)
- Aplicação de injeção endovenosa em pacientes com soro Venóclise Heparinização Cálculo para gotejamento de soluções EV
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Cateteres Venosos
Cuidados com pacientes graves e agonizantes
Cuidados com o corpo após a morte Finalidades Material Método Observações
Balanço Hídrico. Definição Material Procedimento Assistência de enfermagem
MATERIAL DE BOLSO.
Deveres do aluno ao iniciar o estágio e usar estes deveres até o fim da profissão.
MATERIAL. Caderneta para rascunho. Caneta azul ou preta para dia, caneta vermelha para noite. Garrote. Aparelho de pressão (esfignomanômetro mais estetoscópio). Termômetro. Relógio de pulso. Não levar nada de valor para estágio.
DEVERES. Cabelos presos (tipo coque) ou curtos. Unhas curtas sem esmalte, somente base. Brincos pequenos, sem argolas ou brinco pendurados. Corrente fininha com pingente pequeno (gargantilha). Sem anéis somente uso de aliança. Proibido o uso de pircing (nariz, orelha, sobrancelha e língua). Uso de tatuagem, lugar não visível. Proibido, uso de branco transparente, blusas de alcinhas, sem mangas, bermudas, mini saia, saia com bainha em cima do joelho. Uso de avental e crachá da escola. Sapato de couro fechado, proibido uso sandálias, chinelos, tamancos, etc.
TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMAGEM.
DIREITOS DO PACIENTE.
- O paciente tem direito a atendimento humano, atencioso e respeitoso, por parte de todos os profissionais de saúde. Tem direito a um local digno e adequado para seu atendimento.
- O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser chamado pelo nome da doença ou do agravo à saúde, ou ainda de forma genérica ou quaisquer outras formas impróprias, desrespeitosas ou preconceituosas.
- O paciente tem direito a receber dos funcionários adequados, presentes no local, auxílio imediato e oportuno para a melhoria de seu conforto e bem estar.
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- O paciente tem direito de ser resguardado de seus segredos, através da manutenção do sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos do paciente correspondem a tudo aquilo que, mesmo desconhecido pelo próprio cliente, possa o profissional de saúde, ter acesso e compreender através das informações obtidas no histórico do paciente, exame físico, exames laboratoriais e radiológicos.
- O paciente tem direito a manter sua privacidade, para satisfazer suas necessidades fisiológicas, inclusive alimentação adequada e higiênica, quer quando atendido no leito, ou no ambiente onde esta internado ou aguardando atendimento.
- O paciente tem direito a acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas internações. As visitas de parentes e amigos devem ser disciplinadas em horários compatíveis, desde que não comprometam as atividades médicas/ sanitárias. Em caso de parto, a parturiente poderá solicitar a presença do pai.
- O paciente tem direito de exigir que a maternidade, além dos profissionais comunente necessários, mantenham a presença de um neonatologista, por ocasião do parto.
- O paciente tem direito de exigir que a maternidade, realize o “ teste do pezinho” para detectar a fenilcectonuria nos recém- nascidos.
- O paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em suas condições de saúde motivadas por imprudência, ou imperícia dos profissionais de saúde.
- O paciente tem direito a assistência adequada, mesmo em períodos festivos, feriados ou durante greves profissionais.
- O paciente tem direito de receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e religiosa.
- O paciente tem direito a uma morte digna e serena, podendo optar ele próprio (desde de lúcido), a família ou responsável, por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários para prolongar a Vinda.
- O paciente tem direito à dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou responsáveis devem ser avisados imediatamente após o óbito.
- O paciente tem o direito de não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem sua prévia aprovação.
- O paciente tem o direito à órgão jurídico de direito especifico da saúde, sem ônus e de fácil acesso..
UNIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. Uma unidade “é um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, onde são executadas atividades afins. Pode variar em número, dimensão e denominação, em função da capacidade operacional finalidade e técnicas adotadas”. (Ministério da saúde, 1983:9).
FINALIDADES Proporciona ao cliente adequada à sua recuperação; oferecer à enfermagem condições que favoreçam o desempenho de suas funções.
COMPONENTES Posto de enfermagem, Sala de Serviço, Expurgo (sala de utilidades), Copa e Expurgo de Limpeza.
TIPOS DE UNIDADES Enfermarias ou Quartos, rouparia, banheiro de clientes (com chuveiro e vaso sanitário), sala de curativos, banheiro, de funcionários, depósito de materiais de limpeza (Ministério da Saúde, 1983). As unidades são organizadas de acordo com as especialidades de atendimento. Desta forma podemos ter: Unidade de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Pediátrica, unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Centro Cirúrgico, Centro Obstétrico, Pronto Socorro, Berçário, Unidade de Ginecologia e Obstetrícia, Ambulatório, e outros, de acordo com a clientela atendida pela instituição.
UNIDADES DO CLIENTE (QUANTO AO PACIENTE) É o conjunto de espaço físico e mobiliário destinado a cada cliente. Componentes Básicos de uma Unidade do Cliente:
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- Uma mesa de cabeceira com gaveta para material de uso do cliente;
- Uma cadeira;
- Uma Campainha;
- Mesa para refeição;
- Suporte para soro;
- Escadinha;
- Pontos de saída de gases;
- Régua de O2: (ar comprimido, Vácuo).
OBSERVAÇÕES Os móveis deverão estar dispostos de forma que permita uma boa circulação ao redor dos leito; Estes são componentes básicos de uma unidade de internação sendo que componentes acessórios são introduzidos de acordo com a especialidade à que a unidade se destina.
ADMISSÃO HOSPITALAR É a entrada e permanência do cliente em uma instituição (hospital ou clínica) com a finalidade terapêutica, por determinado período. A internação é uma indicação médica para um tratamento que o cliente não pode receber em casa.
PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM ⇒ Preparar o leito que o cliente irá ocupar, logo após a notificação do serviço de internação; ⇒ Verificar o prontuário, certificando-se do leito que o cliente irá ocupar; ⇒ Receber o cliente com cortesia, chamando-o pelo nome; ⇒ Apresentar-se e apresentar a equipe de enfermagem, elementos que a compõe; ⇒ Apresentar a unidade encaminhá-lo ao quarto/ leito que irá ocupar, apresentá-lo aos demais clientes internados; ⇒ Orientar sobre as rotinas do hospital, horário das refeições, medicações, controle de sinais vitais, higienização, visitas medicas e de enfermagem, visita de familiares, serviços religiosos e atividades recreativas; ⇒ Orientá-lo quanto ao uso da campainha e instalações sanitárias; ⇒ Encaminhá-lo ao banho fornecendo-lhe os materiais e roupas necessárias (pijama, camisola, toalha, sabonete); Arrolar pertences (roupas e valores), preenchendo impressos próprios, especificando detalhadamente o que contem, encaminhando os valores arrolados para o local de guarda valores, mediante assinatura do funcionário que recebeu os valores para a guarda. A primeira via do impresso acompanhara os valores, a segunda via devera retornar a unidade a ser arquivada no prontuário do cliente até sua alta, transferência ou óbito. Quando os familiares estiverem presentes, fazer a entrega de todos os pertences aos mesmos: Verificar peso e altura; Acomodar o cliente no leito: Verificar os sinais vitais; Realizar entrevistas; Horário de admissão; Procedência; Condições de admissão (cadeira de rodas, maca, deambulando, acompanhado ou não); Motivo do internamento; Queixas, sinais e sintomas; Acuidade visual e auditiva; Uso de fuma, bebidas, drogas; Eliminações (urinária intestinal) Outras patologias (diabetes, tuberculose, bronquite, etc...); Internamentos anteriores (motivo);
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ALTA HOSPITALAR
É a sida do cliente do hospital ou clínica, para casa ou para outro hospital ou clínica.
INDICAÇÃO Melhora clinica; A pedido do cliente e ou familiares; Necessidades de atendimento em outros serviços especializados; Indisciplina; Necessidade de ausentar-se do hospital ou clínica ou para resolução de assuntos particulares; Problemas administrativos.
TIPOS DE ALTA Alta hospitalar Convencional; Alta hospitalar a Pedido; Alta hospitalar Disciplinar; Alta hospitalar Condicional; Alta hospitalar Administrativa.
ALTA HOSPITALAR CONVENCIONAL PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM: Certifica-se da Alta Hospitalar, que deve ser assinada pelo médico; Informar o cliente e familiares; Preencher o impresso “Aviso de Alta”, em duas vias; Encaminhar as duas vias do “Aviso de Alta” ao serviço de internação, entregar ao funcionário responsável, que deverá assinar as duas vias do Aviso; Encaminhar a segunda via do “Aviso de Alta” para a unidade arquivando-a no prontuário do cliente até sua saída; Fazer orientações de alta, ao cliente ou para os familiares, se ele não estiver em condições de receber informações sobre: repouso, uso de medicamentos (entregar receita médica), dieta, curativos, retorno hospitalar, clínica ou ambulatório. Auxiliar o cliente a vestir-se ou fornece-lhes as roupas pra que ele mesmo faça ou aos familiares para que o auxiliem; Fazer a entrega do impresso “Arrolamento de Pertences”, orientando para que retirem os pertences no setor de guarda pertences; Entregar a segunda via do impresso “Aviso de Alta”, ao cliente e ou acompanhante (familiares), orientando para que seja entregue no balcão de saída; Fazer anotações no prontuário, referente a hora da saída, tipos de alta, condições do cliente, presença ou não de acompanhante e orientações fornecidas; Encaminhar o cliente até a saída do hospital em cadeiras de roda ou maca conforme necessidade previamente avaliada pelo Enfermeiro (caso não tenha contra- indicação, o cliente poderá sair deambulando, acompanhado por familiares, acompanhantes, e um funcionário da enfermagem); Registrar a alta no Censo Hospitalar ou Livros de Registros; Retirar o prontuário da prancheta, colocando-o em envelopes, identificados, depositando-o em local estabelecido para os prontuários após a alta ou levá-lo ao setor de internação para fechamento das diárias; Comunicar o Serviço de Nutrição e Dietética (SND) e Serviços de Farmácia Hospitalar ( SFH), sobre a saída do cliente; Providenciar para que seja realizada a limpeza ou desinfecção terminal da unidade; Retirar as roupas de cama, toalhas colocando-as no hamper; Retirar comadre, papagaio, cuba-rim, levando-os ao expurgo;
OBSERVAÇÕES
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Registrar no prontuário e passar plantão para os outros posteriores sobre a situação em que se encontra a alta do cliente, caso não tenha saído até a troca de plantão; Comunicar S.F.H e S.N.D sobre a alta somente após a saída física do cliente da unidade; Enquanto o cliente estiver internado no hospital, mesmo estando o impresso de alta hospitalar assinada pelo médico, deverá receber todos os cuidados de rotina (sinais vitais, higienização, medicamentos, dieta) nos horários estabelecidos, até que ocorra sua saída física, isto é, até que ele deixe de ocupar o leito; O cliente deixará o hospital, sempre acompanhado da enfermagem; Suspender a Alta Hospitalar, caso haja alguma anormalidade do quadro clinico do cliente, notificando ao médico; Envolver, o familiar no preparo da alta, para garantir a continuidade do tratamento; As orientações para a alta devem ocorrer, durante todo o processo de internação, para facilitar o entendimento de todos os cuidados necessários após deixar o hospital;
ALTA A PEDIDO É a alta solicitada pelo cliente ou responsável, mesmo sem ter recebido o tratamento necessário ou estar recebendo o tratamento e este ser interrompido. O cliente e /ou responsável assina a alta a pedido, assumindo as responsabilidades do abandono do tratamento.
PREPARO DO LEITO HOSPITALAR O leito hospitalar compõem-se da cama e do colchão destinado a receber o cliente quando de sua admissão na instituição hospitalar.
Objetivo: Proporcionar conforto e segurança ao cliente.
TIPOS DE LEITO: a) Leito fechado: Estende-se por leito fechado o leito vazio, isto é, aquele que aguarda uma pessoa a ser internada, permanecendo fechado até um novo cliente o ocupe. b) Leito Aberto: É o leito ocupado pelo cliente que pode locomover-se ou o leito que aguarda a chegada de um cliente cuja internação já tenha sido comunicada. c) Leito Ocupado: (doente acamado)- é aquele ocupado pelo cliente impossibilitando de locomover-se. Para segurança, ele é preparado por duas pessoas, uma para segurar o cliente e outra para arrumar o leito. d) Leito de Operado: É aquele leito que receberá o cliente após realização de cirurgia ou exames sob anestesia.
MATERIAL
- Luvas de Procedimento (para o caso de leito ocupado);
- 01 lençol;
- 01 lençol de vira ou sobrelençol;
- 01 lençol móvel;
- Fronha;
- Travesseiro;
- Colcha;
- Cobertor;
- Impermeável;
- Hamper.
LEITO FECHADO. PROCEDIMENTO.
- Lavar as mãos;
- Reunir o material e levar à unidade do cliente;
- Dispor à roupa lima no espaldar da cadeira na ordem em que será posta no leito;
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b) O travesseiro fica posicionado na parte superior do leito ( cabeceira) para que seja usado pelo cliente; c) Descer o sobrelençol, cobertor, colcha juntos, dando uma dobra diagonalmente, para facilitar a entrada do cliente no leito.
OBSERVAÇÕES
- Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho;
- Utilizar lençóis limpos, sem pregas e sem rugas;
- Não deixar migalhas de pão, fios de cabelo, etc, nos lençóis a serem utilizados;
- Limpar o colchão impermeável e travesseiro se estiverem sujos;
- Virar o colchão, quando necessário, e deixar o estrado na posição horizontal;
- Ter cuidado com os drenos, sondas, fios e curativos para não tracioná-los;
- Observar o estado de conservação do colchão, travesseiro e impermeável ( o impermeável, deve ser guardado limpo, entalcado e enrolado, evitando que estraguem provoquem desconforto ao cliente);
- Não arrastar as roupas de cama do chão;
- Evitar contato das roupas de cama e peças do mobiliário da unidade do cliente e com o uniforme;
- Não sacudir as roupas de cama;
- Não alisar as roupas de cama, mas ajeitá-las pelas pontas;
- A operação da arrumação do leito, deverá ser iniciada pela direita do leito, começando a seqüência pela cabeceira;
- Devemos imaginar uma linha reta dividindo o leito em duas metades no seu sentido longitudinal ( no seu comprimento);
- Toda a seqüência do trabalho deverá ser executada na metade direita do leito, somente ao terminar este lado, o operador fará a outra metade, deslocando-se para a esquerda do leito. Lençóis, que tenham elásticos devem ser vestidos na cabeceira (lado direito e esquerdo e nos pés da cama lado direito e esquerdo);
- As roupas de cama deverão ser dispostas no espaldar da cadeira na ordem em que serão usados;
- A seqüência na arrumação da roupa na cadeira é a seguinte:
- Toalha;
- Fronha;
- Colcha;
- Cobertor;
- Sobrelençol;
- Lençol móvel;
- Impermeável;
- Lençol;
- Dobrar as roupas de cama na seguinte seqüência:
- Duas vezes no sentido da largura, uma vez no sentido do comprimento, colocando na cadeira as peças com as pontas laterais voltadas para o lado do leito:
- O cobertor é optativo na arrumação do leito;
- Ao levantar o lençol da cadeira para o leito, estendê-lo sobre o centro do colchão, ou seja, deverá corresponder ao meio do leito;
- A abertura da fronha deverá situar-se do lado oposto á porta de entrada da enfermaria;
- Fazer uso da mecânica corporal.
PRONTUÁRIO É o conjunto de documentos escritos, formulário padronizado, destinados aos registros da assistência prestada ao cliente, desde a sua admissão até sua alta ou óbito.
FINALIDADES DO PRONTUÁRIO
- Registrar toda a assistência prestada ao cliente durante o período de internação;
- Documentos a vida do cliente sob o ponto de vista clinico, facilitando o tratamento atual e futuro;
- Oferecer importante subsidio à justiça, para instruir um processo jurídico;
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- Propiciar um excelente campo de pesquisa, estudo e aprimoramento aos profissionais (medico, enfermeiros, estudantes, etc.);
- Servir como embasamento para o médico e enfermeiro planejar a abordagem diagnóstica e terapêutica do cliente;
- Servir como forma de comunicação aos profissionais envolvidos na assistência ao cliente;
- Servir como fonte de informações para o enfermeiro no estabelecimento do plano de assistência ao cliente;
- Servir como fonte para auditoria de enfermagem e médica;
- Constituir fonte de informações estatísticas usadas pelo governo na complicação de informações acerca do estado de saúde das pessoas, bem como das condições de saúde do Município, Estado e País;
- Servir como base para elaboração de planos para o futuro e antecipação das necessidades de saúde do povo como as informações estatísticas: nº de nascimentos, internações hospitalares e óbitos;
- Servir como fonte de dados para prevenção e controle das infecções hospitalares;
- Servir como fonte de informação sobre a ocorrência de doenças infecto- contagiosas, alimentando os dados epidemiológicos.
COMPONENTES PRINCIPAIS DE UM PRONTUARIO
- Formulário de admissão/ internação;
- Formulário de evolução;
- Formulário de exames complementares;
- Formulário de parecer de especialidades;
- Formulário de C.C.I.H (comissão e controle de infecção hospitalar);
- Formulário para prescrição;
- Formulário para relatório de enfermagem;
- Formulário para histórico e exame físico.
LAVAGEM DAS MÃOS Lavar as mãos: − Após qualquer trabalho de limpeza; − Ao verificar sujeira visível nas mãos; − Antes e após utilizar o banheiro; − Após tossir, espirrar ou assoar o nariz; − Antes e após atender o cliente; − Após o termino de trabalho; − Antes e após de qualquer procedimento com o cliente;
- Evitar o uso de jóias, elas são possíveis depósitos de microorganismos;
- Não sentar no leito do paciente, pois se podem carregar-se germes para casa ou deixar os próprios no leito do cliente;
- Manter o avental sempre abotoado, sua finalidade é a própria proteção, funcionando como barreira, isolando os germes da comunidade dos germes hospitalares.
LAVAGEM DAS MÃOS
- Lavagem das mãos é a fricção manual vigorosa de toda a superfície das mãos e punhos, utilizando- se sabão/ detergente, seguida da enxágüe abundante em água corrente,
- A lavagem das mãos é, isoladamente, a ação mais importante para a prevenção e controle das infecções hospitalares;
- O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após contatos que envolvam mucosas, sangue ou outros fluidos corpóreos, secreções ou excreções;
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- Após o uso, retirar a luva de uma mão puxando-a externamente sobre a mão, virando-a pelo avesso. Quanto á outra mão enluvada, segurá-la pela parte interna, puxando-a e virando-a pelo avesso.
SINAIS VITAIS. VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS; a) TEMPERATURA: A temperatura corpórea é o grau de calor que o corpo humano apresenta, indicando o equilíbrio entre a produção e eliminação do calor. A temperatura normal do corpo humano varia ente 36 e 37ºC. Por razões patológicas, podemos encontrar variações para mais ou menos. OBJETIVOS:
- Obter dados sobre o estado do paciente;
- Auxiliar no diagnóstico;
- Auxiliar o tratamento;
TIPOS DE FEBRE;
- Constante;
- Remitente;
- Ondulante ou intermitente.
CONSTANTE: Quando a variação de sua curva não ultrapassar de 1 (um) grau, permanecendo alta durante 24 horas. M = Manhã. T = Tarde. N =Noite.
REMITENTE: Quando a variação de sua curva de temperatura apresenta de 1 ou 2 graus durante 24 horas, porém não chega ao normal. M = Manhã. T = Tarde. N = Noite.
ONDULANTE OU INTERMITENTE: É uma febre que alternam dias de temperatura, com dias de temperatura normal. M = Manhã T = Tarde N = Noite
VARIAÇÕES DE TEMPERATURA:
- Hipertemia: Temperatura acima do normal (>=37,7ºC)
- Hipotermia: Temperatura abaixo do normal (<36º)
- Febrícula ou Estado Febril: Temperatura entre 37º a 37,5ºC.
- Normotermia: Temperatura normal (36,1 a 37º C).
LOCAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DE TEMPERATURA:
ORAL: O termômetro deverá ser colocado sob a língua, posicionando-o no canto dos lábios. A verificação da temperatura oral é contra indicada em crianças, idosos, doentes graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de lesões orofaríngeas, após fumar, após ingestão de alimentos gelados ou quentes. O uso do termômetro deverá ser individual. RETAL: O termômetro possui bulbo arredondado e calibre grosso. Também é de uso individual, sendo contra indicado a sua verificação, nos seguintes casos:
- intervenções cirúrgicas do reto e períneo.
- processos inflamatórios locais.
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O termômetro deve ser lubrificado e posicionado no paciente, em decúbito lateral, passar vaselina e flexionar a perna e levantar, introduzindo-o cerca de 1 cm. Após o uso deverá ser lavado com água e sabão. A verificação mais freqüente no nosso meio, porém, oferece menor precisão que a tomada por via oral ou retal.
AXILAR: É a verificação mais freqüente no nosso meio, porém oferece menor precisão que a tomada por via oral ou retal.
PROCEDIMENTO:
- Avisar o paciente
- Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente na cama ou na cadeira;
- Colocar a bandeja já preparada sobre a mesa de cabeceira, com: termômetro, bolas de algodão embebidas em álcool, saco para algodão limpo e saco para depositar algodão sujo;
- Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool;
- Enxaguar a axila do paciente, com a própria vestimenta;
- Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro firmemente e sacudindo-o com cuidado para não quebrá-lo;
- Colocar o termômetro na axila do paciente mantendo-o com o braço bem encostado ao tórax;
- Depois de 5 a 7 minutos, retirar o termômetro;
- Ler a temperatura na escala;
- Limpar com algodão embebido em álcool;
- Anotar a temperatura verificada.
b) PULSO: É a concentração e expansão alternada de uma artéria, correspondendo aos batimentos cardíacos. O pulso joga o sangue.
c) FREQÜÊNCIA: É o número de batimentos cardíacos por minuto. Quanto à freqüência o pulso ser:
- Taquicárdico.
- Bradicárdico.
- Normocardíco – Normal.
TAQUICÁRDICO: É o número de batimentos cardíacos acima do normal.
BRADICÁRDICOS: É o número de batimentos cardíacos abaixo do normal. Média Normal dos Batimentos Cardíacos:
- Primeira infância: 120 a 130 batimentos/ minuto.
- Segunda infância: 80 a 100 batimentos/ minuto.
- Adulto: 60 a 80 batimentos/ minuto.
TENSÃO: É a resistência da artéria á pressão dos dedos devido a pressão do sangue dentro dos vasos.
RITMO: É a cadência com que o pulso bate. Quanto ao ritmo o pulso pode ser:
- Regular ou Rítmico: batimentos uniformes;
- Irregular ou Arrítmico: batimentos não uniformes (sempre será não rítmico).
MATERIAL: Usado com marcador de segundos. Papel para fazer anotações.
LOCAL: O local mais usado para ser verificar o pulso é sobre artéria radial.
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OBSERVAÇÕES:
A pressão arterial (PA) pode ser:
- Convergente: é quando há aproximação da máxima e mínima. EX: 120 x 100 mmHg.
- Divergente: é quando há afastamento entre a máxima e mínima. Ex: 120 x 70 mmHg.
- Normal: é quando a pressão arterial está aproximadamente 120 x 80 mmHg.
PROCEDIMENTO:
- Arrumar o material em uma bandeja, e levar junto ao paciente;
- Explicar o que vai ser feito;
- Colocar o paciente deitado ou sentado com o apoiado;
- Colocar o manquito no braço e ajustá-lo acima do cotovelo;
- Colocar o estetoscópio sobre a artéria branquial;
- Fechar a válvula de ar e insuflar ritimadamente o manquito, através da “Pêra” até aproximadamente 200 mmHg;
- Abrir a válvula vagarosamente;
- Observar no manômetro o ponto em que o 1º ruído é ouvido (Pressão Sistólica Máxima);
- Observar o ponto onde o som foi ouvido por último (Pressão Diastólica – Mínima).
- Anotar no relatório de enfermagem.
TIPOS DE PADRÕES RESPIRATÓRIOS
TIPO CARACTERISTICA PADRÃO CAUSAS POSSÍVEIS
Apnéia Ausência periódica de respiração Obstrução mecânica das vias aéreas. Apnêustica Inspiração prolongada e entrecortada, seguida por uma expiração extremamente curta e ineficiente.
Lesões no centro respiratório.
Bradipnéia Respiração lenta e regular de igual profundidade.
Padrão normal durante o sono. Condições afetando o centro respiratório: tumores, desordens metabólicas, descompesação respiratória; utilização de opiáceos e álcool. Cheyne- Stockes
Respirações rápidas e profundas de 30 a 170 segundos pontuados por períodos de apnéia durante 20 a 60 segundos.
Elevação da pressão intracraniana, insuficiência cardíaca congestiva grave, insuficiência renal, meningite, dose excessiva de drogas ou remédios, anóxia cerebral. Eupnéia Ritmo e freqüência normais Respiração normal. Kussmau Respiração rápida (acima de 20 respirações/ minuto), profundas (lembrando suspiros) e trabalhosas sem pausa.
Insuficiência renal ou acidosa metabólica, em particular cetoacidose diabética.
Traquipnéia Respirações rápidas. A freqüência aumenta com a temperatura do corpo ao redor de duas batidas/ minuto para cada 2 graus Celsius acima do norma.
Pneumonia, alcalose respiratória compensatória, insuficiência respiratória, lesões do centro respiratório e intoxicações (ou envenenamento) por salicilatos.
FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESSÃO SANGUINEA
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Ansiedade, Medo, Dor e Estresse Emocional: Podem aumentar a pressão sanguínea devido ao aumento da
freqüência cardíaca e resistência vascular periférica.
Drogas: Podem aumentar ou diminuir a pressão sanguínea, dependendo de sua ação farmacológica.
Hormônios: As variações da pressão sanguínea podem se manifestar com o passar dos anos, devido ás alterações
hormonais normais. A gravidez pode provocar elevações discretas ou graves da pressão sanguínea.
Cotidiano: As variações podem incluir pressão sanguínea mais baixa pela manhã, aumentando durante o dia, tendo seu
pico no final da tarde ou começo da noite e diminuindo a seguir, as variações individuais são significantes.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS*
Para Bueno (s.d.) a antropométrica se refere ao “conhecimento das dimensões das diversas partes do corpo humano”. Dentro das medidas antropométricas serão abordados o peso e a altura.
Objetivo:
- avaliar o estado nutricional;
- subsidiar cálculos de medicamentos;
- monitorizar ganho e perda de líquidos em quadros patológicos (ICC, Insuficiência Renal, Insuficiência Hepática, etc.)
Material; Balança antropométrica; Régua antropométrica ou fita métrica; Papel toalha; Caderneta ou formulário para os registros.
Procedimento Verificação do peso
- Explicar ao cliente o procedimento;
- Aferir a balança;
- Forrar a balança com papel toalha;
- Colocar a pessoa sobre a balança;
- Destravar a balança e deslocar os medidores até o peso correspondente;
- Fazer os registros no prontuário.
Verificação de Altura
- Posicionar o cliente de costas para o antropômetro em posição ereta e os olhos voltados para frente;
- Soltar a régua do antropômetro;
- Posicionar a extremidade superior da régua sobre a cabeça;
- Travar a régua e proceder a leitura;
- Deixar o ambiente em ordem;
- Fazer os registros.
IDADE PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
Recém-Nascido (3 kg) Sistólica= 50- Diastólica= 25- Média= 35- 4 anos 6 anos 10 anos 12 anos 16 anos Adulto Idoso
