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Anamnese
P E D I Á T R I C A
I D E N T I F I C A Ç Ã O
Nome Idade: -Recém-nascido: até 28 dias de vida Pré -Termo: menos de 37 semanas de IG Termo: 37 < de 42 semanas de IG Pós – Termo: > 42 semanas de IG
- Lactente: 29 dias < 2 anos de idade
- Pré-Escolar: 2 < 6 anos de idade
- Escolar: 6 < 10 anos de idade
- Adolescente: 10 – 20 anos de idade Sexo: Raça: Nacionalidade: Naturalidade: Procedência remota e atual: Religião: Informante: -* Recepção da criança (Observação) − Segurança − Afetividade materna − Atividade e o interesse da criança pelo ambiente − Atenção e os Limites dispensados à criança
Q U E I X A P R I N C I P A L
O que o senhor (a) sentiu em casa que te fez vir até aqui?
H P M A
1o Parágrafo
descrever melhor a QPD/ Sintoma guia: -Dor súbita ( ) / gradativa ( ) -Frequência: -Intensidade da dor (zero a 10): Tipo da dor (cólica, pontada..):
- -Fatores de melhora: -Fatores de piora: -Fator desencadeante: -Irradiação da dor:
2o Parágrafo
Sintomas associados (características dos sintomas associados )/ outras queixas:
3o Parágrafo
Evolução durante todo o tempo -Medicamentos que usou: -Tratamentos: -Atendimento médico: -Diagnóstico
4o Parágrafo
- Situação HOJE -Com dor? Intensidade
Anamnese
P E D I Á T R I C A
I S D A
Anamnese
P E D I Á T R I C A
A N T E C E D E N T E S P A T O L Ó G I C O S
- Doenças diagnosticadas até o momento da consulta
- Alergias a alimentos (Alergia à proteína do leite de vaca ) e medicamentos
- Medicamentos em uso Recém-nascido e lactentes:
- Relatar o tempo em que a criança foi amamentada exclusivamente ao seio materno;
- Quando intr. novos alimentos, os horários de oferta e a aceitação da criança.
- Em caso de uso de leite de vaca (fórmula, leite de vaca in natura, pasteurizado ou em pó),
- descrever o nome comercial,
- diluição utilizada em caso de leite em pó,
- o volume e o horário oferecido.
- Em caso de crianças maiores e adolescentes: descrever o horário e o tipo de alimento ingerido.
- DESCREVER ALIMENTAÇÃO :
I M U N I Z A Ç Ã O
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S
- Constituição Familiar Pai/mãe: idade, profissão, doenças, hábitos e vícios Irmãos: idade, sexo, doenças, escolaridade
- Doenças na família Infecto-contagiosas (tuberculose) Hereditárias (anemia falciforme) Caráter familiar (Litíase renal) Ao nascer : BCG, Hepatite B 2 meses (DTP-Hib-HB) PENTA, VIP, Rotavírus, Pneumo 3 meses MenC 4 meses (DT-Hib-HB) PENTA,VIP, Rotavírus, Pneumo 5 meses MenC 6 meses (DTP-Hib-HB) PENTA, VIP 9 meses Febre amarela 12 meses SCR, MenC, Pneumo 15 meses DTP, VOP, Hepatite A, SCR-Varicela (Tetraviral) 4 anos DTP, VOP ( oral da polio) 9 anos HPV, Febre Amarela 15 anos dT ( dupla bacteriana) 6m a < 5 anos Influenza
A N T E C E D E N T E S P E S S O A I S
Pré natal:
- Planejamento da gravidez (aceitação ou rejeição);
- Número de consultas no pré-natal;
- intercorrências;
- uso de medicamentos; uso de drogas (álcool, tabaco, drogas ilícitas);
- Exames realizados e, se possível, seus resultados.
- Sorologia da mãe Parto:
- Tipo de parto (normal. Fórceps, cesárea);
- Idade gestacional do recém nascido;
- Peso e estatura ao nascer
- Vitalidade ao nascer (Apgar);
- Intercorrências na maternidade − Tipagem sanguínea (Rh, ABO) − Reflexo vermelho − Triagem auditiva Triagem cardiológica
- Avaliação do freio da língua − Triagem Neonatal (Teste do Pézinho):
A L I M E N T A Ç Ã O
H A B I T A Ç Ã O
− Tipo e condições da Moradia − Saneamento básico − Presença de animais domésticos − Número de habitantes − Renda familiar
E X A M E F Í S I C O
Inspeção:
Anamnese
P E D I Á T R I C A
D E S E N V O L V I M E N T O
1o mês: atitude de semiflexão dos membros com as mãos fechadas 3o mês: sustenta a cabeça 6o mês: senta com apoio 9o mês: engatinha; aponta objetos, inicia a preensão em pinça, passa da posição deitada para sentada 12o mês: inicia a marcha 18o mês: controle esfincteriano
MOTOR:
Descrever a idade em que obteve as seguintes aquisições:
- Acompanhamento de objetos com o olhar e com o desvio da cabeça
- Sorriso social
- Sustentação da cabeça
- Sentou
- Andou
- Falou
- Controle esfincteriano (anal e vesical) LINGUAGEM:
- Idade que albucio ou lalação (2 - 3 meses de idade)
- Associa consoante com vogal (6 -10 meses de idade)
- fala 2 palavras ( 9 -12 meses) PSICOSSOCIAL:
- Sorriso social (1 - 2 meses)
- Brinca com as mãos e a roupa ( 4 meses)
- Brinca com brinquedos; passa a distinguir o familiar do estranho ( partir dos 6 meses)
- Come uma bolacha sozinho ( 10 meses)
- Ajuda a se vestir; alcança brinquedos; alimenta-se com os dedos ( 12 meses) ESCOLARIDADE: Pré-escolar e o Escolar:
- Descrever a escolaridade
- Aproveitamento escolar da criança
- Descrever os métodos de disciplina: métodos educativos (castigos, agressões verbais e físicas)
- Descrever as atividades lúdicas: brincadeiras e brinquedos preferidos; prática de esportes. palidez cianose icterícia
- Fácies
- Consciência
- Contactuação
- Atitude
- Decúbito
- Hidratação
- Coloração da pele e mucosas
- Padrão respiratório
- Lesões de pele
- Malformações congênitas
- Quantidade e distribuição do tecido muscular subcutâneo
- Traumatismos Palpação:
- Exame das cadeias ganglionares localização
- Número
- Consistência
- Tamanho
- Mobilidade
- Coalescência
- Sensibilidade dolorosa
- Turgor
- Firme e elástico: normal
- Frouxo: desnutrido
- Pastoso: desidratado Antropometria: Peso e estatura (termo)
- Peso
- Estatura – curvas de crescimento
- Perímetro cefálico
- Perímetro torácico
- Perímetro abdominal Peso ao nascer: 3250g Estatura ao nascer: 50cm 1o trimestre: 25-30g/dia 2o trimestre: 20g/dia 3o trimestre: 15g/dia -
Anamnese
P E D I Á T R I C A
Avaliar
- Sinais Vitais RN: 140-160 bpm 6 meses: 120 – 140 bpm 1 ano: 110 – 120 bpm 6 anos: 100 bpm 10 anos: 90 bpm
FREQUENCIA CARDÍACA ->
- Bom estado geral ( )
- Regular estado geral ( )
- Eupneico ( )
- Dispneico ( )
- Taquipneico ( )
- Taquidispneico ( )
- Corado / Descorado (em cruzes – máximo 4+)
- Hidratado ( ) Desidratado leve ( ) Desidratado moderado ( ) Desidratado grave. ( )
- Avaliar: turgor, saliva, olhos fundos, lágrimas e sinal da prega. Acianótico / Cianótico (descrever onde: extremidades, lábios, generalizado) Lactentes < 2 meses: até 60 irpm Lactentes 2 - 12 meses: até 50 irpm Acima de 12 meses: até 40 irpm
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ->
1 - 3 anos de idade: 20 - 30 irpm 3 - 6 anos de idade: 20 - 25 irpm 6 -12 anos de idade: 14 - 22 irpm
12 anos de idade: 12 - 18 irpm TEMPERATURA -> PA -> Lactente: em decúbito dorsal Acima 2 anos de idade: sentada e calma O manguito deverá envolver todo o braço. A bolsa de borracha deverá cobrir pelo menos 80% da circunferência do braço A largura correspondente a 40% do tamanho do braço. 1o som de Korotkoff: pressão sistólica 5o som de Korotkoff: pressão diastólica Gânglios
- Verificar se há presença ( )SIM ( )NÃO Localização: Tamanho/Volume: Consistência: Mobilidade: Sensibilidade: Alterações da pele circundante:
- Anictérico / Ictérico (em cruzes – máximo 4+) OBS: Zona de Kramer somente em Recém-nascidos, até 28 dias de vida. Afebril / Febril de? o C Fáceis
- Típica / Atípica ( normal )
E X A M E F Í S I C O - R E S U M I D O
Cabeça
- Presença de exostoses; depressão; pontos dolorosos; FONTANELA :
- plana e normotensa ( ) deprimida ( ) abaulada ( ) Descrever se anterior e/ou posterior (presente a depender da idade) Pupila
- Isocóricas ( ) -Fotoreagentes ( ) Otoscopia
- Sem alteração: membrana timpânica brilhante e translúcida.
- Alterada: membrana hiperemiada, opaca, abaulada. Conduto hiperemiado ( ) / Presença de secreção – otorreia (purulenta) ( ) / otorragia (sanguinolente) Oroscopia
- Avaliar dentição; língua; palato e amigdalas (Hipertrofiada?);
- Sem alteração ( ) / Presença de hiperemia, petéquias em palato, exsudato, cáseo ( ) Tórax -- Deformidade / Sem deformidades
ASCULTA:
-Sopros: ( ) ausentes ( ) presentes -Ruído hidroaéreo (RHA): ( ) normoativo ( ) ausente ( ) débil ( ) aumentado ( ) metálico PERCUÇÃO -Hepatimetria: ______ cm Borda superior: da linha mamilar para baixo – som claro pulmonar Borda inferior: umbigo subindo na linha hemiclavicular – som timpânicopara macicez -Traube (percutir som timpânico lado esquerdo, entre linhas hemiclavicular e axilar anterior, entre 6 e 10 espaço intercostal): ( ) livre ( ) ocupado -Ascite: ( )SIM ( ) NÃO PALPAÇÃO:
- Superficial Dolorosa : sim / não Se sim, localizar e descrever a dor
- Profunda Dolorosa : sim / não Se sim, localizar e descrever a dor BUSCAR : ponto cístico ou biliar ( ) ponto apendicular ( ) pontos ureterais ( ) ponto esplênico Ponto Giordano : positivo ( ) negativo ( ) FÍGADO
- Borda superior delimitado pela percussão - submacicez ou macicez no 5o ou 6o EIC na LHCD
- Borda inferior delimitada pela palpação - lactente é normal palpar um fígado a 2 cm RCD, borda fina, lisa e fibroelástica Regularidade da superfície: ( ) regular ( ) irregular Sensibilidade: ( ) doloroso ( ) indolor Consistência: ( ) elástica (normal) ( ) firme ( ) diminuída CÓLON principalmente ceco (fossa ilíaca D) e sigmoide (quadrante inferior E)
Anamnese
P E D I Á T R I C A
- Exame Abdominal INSPEÇÃO:
- decúbito dorsal ou em pé
- simetria
- cicatriz umbilical
- presença de movimentos peristálticos
- abaulamentos
PRESENÇA DE :
( ) herniações ( ) cicatrizes ( ) circulação colateral ( ) edema ( ) sinais semiológicos ( ) lesões cutâneas ( ) pulsações ( ) movimentos peristálticos ( ) Massas Sistema Cardiovascular lactente: 3o - 4o EIC para fora da LHC aos 7 anos: 5o EIC na LHC
ISPEÇÃO:
( ) Cianose ( ) Hipocratismo/baqueteamento ( ) Abaulamentos ( ) Depressões PALPAÇÃO:
- Ictus ASCULTA:
- foco mitral: região ictus
- foco tricúspide: 4o EIC próximo esterno
- foco pulmonar: 2o EICE próximo esterno
- foco aórtico: 2o EICD próximo esterno -Bulhas cardíacas
- Frequência e ritmo: ( ) regular ( ) irregular ( ) de galope
- Intensidade: ( ) Hiperfonese ( ) Hipofonese
- Qualidade: ( ) desdobrada ( ) terceira bulha ( ) estalido -Sopros: ( ) ausente ( ) sistólico ( ) diastólico ( ) contínuo
- BPM :
- FC :
- PA : _________mmHg BAÇO
- Delimitado pela percussão no gradeado costal lateral E e no hipocôndrio E (evidenciado em 14% dos lactentes) posição de Schuster (decúbito lateral D, perna D estendida, coxa fletida 90º, braço E sobre a cabeça): ( ) Grau I (baço palpável apenas sob o rebordo costal esquerdo) ( ) Grau II (entre RCE e umbigo) ( ) Grau III (abaixo umbigo) -Vesícula: dor ( ) Sistema Respiratório
- Murúrio Vesicular: presente ( ) / ausente ( )
- Ruídos Adventícios : presente ( ) / ausente ( )
- Desconforto Respiratório: presente ( ) / ausente ( )
- SATURAÇÃO _____% em ar ambiente / litros de O
- TIPOS : ( ) normal ( ) globoso ( ) em batráquio (predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior) ( ) escavado (parede abdominal retraída) ( ) em avental (grande obesidade) ( ) pendular ou ptótico
