Identificação: nome, idade, sexo, raça, etnia, local de nascimento, procedência atual, profissão, religião, grau de
escolaridade, estado civil, filhos.
Fonte de história e confiabilidade: “história relatada pelo próprio paciente, bom informante”.
Queixa principal e duração: sintomas, preocupações, encaminhamento.
História da moléstia atual: início dos sintomas, evolução, como estão, outras alterações no período.
Doenças pré-existentes e medicamentos em uso: atual.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos:
•Estado geral: peso, padrão de sono, febre, cansaço, sudorese, apetite, icterícia/cianose.
•Pele: manchas, erupções, alterações da coloração, alterações no pelo e cabelo, alterações nas unhas, nódulos, úlceras,
ressecamento, prurido.
•Sistema nervoso: cefaleia, tonturas, alterações de marcha, esquecimentos, alterações de sensibilidade, alterações de força
muscular, coordenação motora, paralisias, síncope, tremores, convulsões.
•Psiquismo: alterações de humor, anedonia, alterações no apetite, irritabilidade, dificuldade de concentração, agitação
motora, astenia, ansiedade, medo, apreensão.
•Olhos: acuidade visual, uso de lentes corretoras, cirurgias corretoras, vermelhidão, dores oculares e periorbitais,
lacrimejamento, ressecamento, prurido, fotofobia, perturbações no campo visual, visão dupla, manchas no campo visual.
•Ouvidos: acuidade auditiva, zumbidos, prurido, dores, secreção, vertigens.
•Nariz: sangramento, prurido, secreções, obstrução, desvio de septo, diagnóstico prévio de rinite, alterações de olfato.
•Boca e garganta: alterações de paladar, lesões em mucosa oral e língua, dificuldade de fala, sangramentos gengivais,
gengivite de repetição, próteses dentárias, alterações salivares, rouquidão, dores de garganta, dor à mastigação.
•Pescoço: caroços, dificuldade de movimentação, problemas relacionados à tireoide.
•Mamas: caroços, nódulos, alterações dos mamilos, saída de secreção mamilar.
•Tórax: dores torácicas, traumas, abaulamentos, alterações de pele.
•Sistema respiratório: dispneia, chiados, tosse, secreção, hemoptise, diagnósticos prévios de tuberculose, asma, DPOC.
•Sistema cardíaco: dispneia de esforços ou de decúbito, dores precordiais, palpitações, edema periférico.
•Sistema digestório: alterações de paladar ou de deglutição, disfagia, azia, náuseas e vômitos, eructação, regurgitação,
intolerância alimentar, hematêmese, alterações do hábito intestinal, aspecto e cor das fezes, cólicas, hemorroidas,
sangramento ou prurido anal, incontinência fecal, flatulência.
•Sistema urinário: alterações do hábito urinário, sangramento, cólicas, interrupção da urina, dificuldade para iniciar a
micção, hesitação urinária, desconforto, disúria, diminuição do jato urinário, incontinência urinária, gotejamento
terminal, infecções de repetição.
•Sistema genital: alterações do hábito menstrual, DUM, sangramento genital, dismenorreia, TPM, prurido vaginal,
úlceras, secreções, dor a relações sexuais, alteração da libido, feridas, secreção peniana, disfunção erétil, prolongamento
ou encurtamento do tempo ejaculatório.
•Sistema vascular: dor ao caminhar, varizes, edema, alterações na coloração, palidez, tromboses prévias.
•Sistema musculoesquelético articular: dores musculares, câimbras, fraqueza, movimentos involuntários, dificuldade em
realizar movimentos, edemas articulares e periarticulares, rigidez articular, rigidez matinal, ombro dolorido, diagnóstico
prévio de gota, reumatismo, artrite reumatoide.
•Endócrino: polidipsia, polifagia, emagrecimento, intolerância ao frio ou ao calor.
•Outros: sangramentos fáceis, petéquias, infecções de repetição, equimoses.
Antecedentes pessoais: doenças pregressas, procedimentos cirúrgicos e obstétricos, histórico vacinal, alergias e
intolerâncias.
