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Artigo de pós graduação em Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, sobre o diferencial da RM no diagnóstico do hemangioma hepático, citando suas técnicas e sequências específicas.
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Curso de pós-Graduação em Diagnóstico por Imagem: Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.
Camila Iani Goldoni
São Paulo
2017
Camila Iani Goldoni
Projeto apresentado na disciplina de Metodologia de Pesquisa no curso de Diagnóstico por Imagem: Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Orientador:
São Paulo
hipertrofia. São os tumores hepáticos benignos mais comuns, com uma
estimativa de 7% nas autópsias e de 1 a 20% na população em geral^1.
Essa doença acomete mais mulheres e de acordo com Malenstein et al. a
proporção é de 1:5 quando comparada com a população masculina. A
justificativa para isso ocorre devido a influência dos hormônios femininos, uma
vez que nesse mesmo estudo, de 19 pacientes mulheres com hemangioma,
17 utilizavam hormônios, o que acarretava no aumento das lesões com
tamanhos acima de 5 cm, passando a ser denominadas então de
hemangiomas hepáticos gigantes (GHHs) 3,2.
A maioria dos portadores de HHs são assintomáticos, e normalmente os
sintomas aparecem quando a doença progride para GHHs. Dentre os
principais achados clínicos destacam-se a saciedade precoce, náuseas,
vômitos, tosses e principalmente dores abdominais localizadas mais
especificamente em flanco direito (região anatômica hepática)^1.
Outros sintomas como ascite, ruptura espontânea da lesão, trombocitopenia e
a síndrome de Kasabach-Merrit são menos comuns, mas podem ser
desencadeados^1.
O tratamento em indivíduos portadores de HH é conservador, já nos indivíduos
portadores de GHH que são os casos mais graves, são utilizados métodos
invasivos do tipo: ressecção/enucleação do fígado, transplante de fígado e
ligação da artéria hepática2.
A ultrassonografia (USG) da região abdominal é o método de diagnóstico por
imagem mais clássico, sendo de baixo custo e por isso de maior
disponibilidade em clínicas diagnósticas e hospitais. É comum encontrar
nódulos hepáticos em exames de ultrassom, porém ele é pouco específico na
diferenciação de nódulos hepáticos benignos e malignos, mesmo em exames
Dopler^4.
No USG a lesão de HH pode aparecer nodular, periférica, homogênea e bem
definida, não causando distorção vascular, porém quando as lesões se
caracterizam em GHH elas podem apresentar heterogeneidade central,
dificultando um diagnóstico preciso para tal doença^5.
Para hemangiomas hepáticos a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) são mais específicos na detecção e diferenciação em nódulos malignos e benignos, junto com a utilização de meio de contraste. A especificidade diagnóstica para hemangiomas hepáticos é de 90% em RM quando comparado ao USG^4.
Na TC na fase pré contraste, a lesão se comporta como nodular, hipodensa e homogênea bem definida. Com o meio de contraste na fase mais precoce, ela realça nas regiões globulares periféricas enquanto que na fase tardia do contraste a lesão volta a ter aspecto homogêneo 5.
Já na RM de modo clássico, a lesão se apresenta hipointensa em ponderação T1 e hiperintensa em ponderação T2, sem queda de sinal em sequências de tempo de eco mais longos (TE>140 ms). Após o meio de contraste a lesão se comporta como na TC^5.
A RM tem sido frequentemente utilizada para detectar e caracterizar nódulos hepáticos, e diferencia los de neoplasias malignas, utilizando de técnicas sem o uso do meio de contraste, como sequências especificas gradiente eco (B- FFE) ponderadas em T2, ou por meio de ponderação por difusão, não utilizando de radiação ionizante, tornando a RM a principal escolha como método diagnóstico na caracterização do hemangioma hepático^6.
Portanto o objetivo deste trabalho é estudar a aplicação da Ressonância Magnética como método de diagnóstico por Imagem na caracterização dos Hemangiomas hepáticos.
3 Métodos
Trata-se de uma pesquisa sistemática realizada nas bases de dados: PubMed, Scielo, Lilacs, utilizando as palavras chaves: liver , liver disease , hemangioma , Magnetic Ressonance Imaging , em um período de 2006 a
simples e hemangioma hepático utilizando seqüência de ressonância magnética ponderada em T2 com técnica gradiente- eco (B-FFE)
Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos de imagem
Lilacs CARACTERIZACIÓN DE
LESIONES HEPÁTICAS SÓLIDAS CON TÉCNICA DE DIFUSIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA: REPORTE PRELIMINAR
PubMed Hepatic cavernous
hemangioma: temporal peritumoral multiphase dynamic MR Imaging
The detection and discrimination of malignant and benign focal hepatic lesions: T2 weighted vs
diffusion-weighted MRI
Lesion discrimination with
breath-hold hepatic
diffusionweighted imaging:
A meta-analysis
Diagnostic value of diffusion
weighted MRI and ADC in
differential diagnosis of
cavernous hemangioma of
the liver
Hepatic Hemangiomas:
Factors Associated with
Pseudo Washout Signo n
Gd-EOB-DTPA-enhanced
MR Imaging
Algumas lesões podem apresentar uma cicatriz central (figura 3) muito comum em hiperplasia nodular focal (HNF), mas que também tem sido descrita em HH. Esta característica em hemangiomas tem sido relacionada a necrose e hemorragia provocando uma ausência de realce tardio da cicatriz, o que a distingue da HNF, ou seja, o hipersinal em imagens ponderadas em T e o realce persistente permitem diferenciar a hiperplasia do hemangioma^5.
Na Ressonância sem contraste os cistos simples e os hemangiomas de maneira geral se comportam de maneira parecida, ou seja, hipointensas em T1 e hiperintensas em T2 sem perda de sinal significativo quando utilizado tempo de eco longo, demonstrado na figura 4. Já as lesões caracterizadas como hepatocarcinomas ou metástases é possível observar perda de sinal da lesão ao se prolongar o tempo de eco nas imagens ponderadas em T26.
Em 73% a 100% das vezes, as lesões classificadas como hemangiomas são observadas como hiperintensas, homogêneas e bem definidas quando ponderadas em T2, ao contrário das lesões sólidas malignas que são geralmente mal definidas, com sinal heterogêneo maior que do parênquima hepático, porém menor que dos hemangiomas^7.
Em casos como o carcinoma hepatocelular (CHC) é de fundamental importância a utilização do meio de contraste intravenoso sendo possível realizar estudo multifásico incluindo fase arterial pós contraste, imprescindível para detecção do
Figura 3 – Nódulo hepático hipervascularizado com cicatriz central na fase arterial (A), e hipersinal em T2 (B). Curva de realce em RM dinâmica mostrando clareamento da lesão compatível com hemangioma.
Figura 4 – hemangioma típico na RM. (A) FSE-T com saturação de gordura. (B) FSE-T2 sem saturação de gordura. (C) GRE-T1 pré- contraste. (D) GRE-T1 fase portal.
CHC. De maneira geral esse tipo de lesão apresenta hipersinal em imagens ponderadas em T2, mas pode obter hipo, iso ou hipersinal em relação ao fígado adjacente em T1 e T2, o que causaria dúvidas 8.
Em sua maioria é hipervascularizado, com realce preferencial na fase arterial do contraste e clareamento na fase portal. Portanto um sinal com contraste pode facilitar a diferenciação do CHC de outras lesões hepáticas como os hemangiomas^8.
Técnicas que utilizam de parâmetros quantitativos permitem detectar a diferença da intensidade do sinal da lesão com o parênquima hepático adjacente normal, assim como sequências específicas para detectar ou diferenciar essas lesões 7.
Os métodos quantitativos são mais utilizados para caracterizar as pequenas lesões, aquelas menores que 2 cm. Segundo Tiferes et al. é importante determinar qual é a frequência de hemangiomas que apresentam características morfológicas típicas e verificar a importância das medidas quantitativas para a caracterização das lesões, inclusive as com pequenas dimensões7.
Nas imagens ponderadas em T1, quarenta e cinco dos quarenta e sete hemangiomas apresentaram-se hipointensos em relação ao parênquima hepático adjacente, os 12 que se apresentaram isointensos mediam menos que 2 cm7.
Em T2 todos os hemangiomas apresentaram-se hiperintensos em relação ao parênquima adjacente, e 91% apresentaram-se com sinal homogêneo. Quarenta e dois dos cinquenta hemangiomas observados nas imagens ponderadas em T e em T2 foram classificados como típicos. Para tal conclusão mediu-se valores de RLF (relação entre intensidade de sinal do hemangioma e do parênquima hepático adjacente), tempo de relaxação T2 e índice T2 7.
Tanto os hemangiomas típicos e atípicos se comportaram de maneira semelhante em relação aos valores da RLF, e a caracterização quantitativa dos hemangiomas típicos e atípicos baseada nos valores de tempo de relaxação T2 foi possível em mais de 95% dos casos nos dois grupos. A medida que o tamanho da lesão diminuía, tornava-se mais difícil sua caracterização também, sendo possível observar tais dados na tabela 17.
Apesar dos parâmetros quantitativos terem sua importância na caracterização das lesões, algumas sequências especificas de RM são desenvolvidas para aprimorar o método diagnóstico. Segundo Burim et. Al foi desenvolvida uma sequência de pulso Balanced-FFE , que é uma sequência de gradiente eco com estrutura de gradiente balanceada permitindo adquirir imagens ponderadas em T2 com curto
Tabela 1 – Comparação entre as médias dos valores de RLF, tempo de relaxação e Índice T2.
é maior em tumores com rápido realce, do que aqueles com realce intermediário ou tardio. Porém hemangiomas com realce intermediário são maiores em tamanho do que aqueles com baixo ou rápido realce 9.
Realce temporal do parênquima adjacente ao hemangioma nas sequências dinâmicas de RM é mais frequente associada com realce rápido em lesões pequenas. No entanto, um rápido realce nas pequenas lesões apresenta uma condição hiperdinâmica com boa saída arterial, rápido realce tumoral e consequentemente rápido e bom fluxo de saída, o que resulta em uma precoce opacificação da veia de drenagem e realce peritumoral^9.
Apesar do realce peritumoral ser mais frequentemente encontrado nos hemangiomas pequenos com realce rápido, os de médio tamanho com realce peritumoral temporal são maiores do que as lesões sem nenhum realce peritumoral. Isto se explica pelo fato de que os GHHs com realce intermediário e com realce lento estão incluídos no grupo dos realces peritumorais sendo a maioria sem excessão dos grupos de médio e pequeno tamanho que foram incluídos no grupo dos sem realce peritumoral. Assim os hemangiomas gigantes são mais frequentementes associados a realces peritumorais que outros tamanhos^9.
Essa distinção de realces é mais prevalente em realces rápidos em pequenos hemangiomas que possuem maior fluxo de entrada de contraste relativamente e maior espalhamento intratumoral do contraste respeitando os limites da lesão. No entanto realce peritumoral de hemangioma pode criar uma confusão quando na diferenciação de células malignas, deixando abertura para utilização de outras técnicas de RM que esclareceriam melhor essa distinção celular^9.
Em 2016 de acordo com Tateyama et al , as caraterísticas mais comuns do HH quando há utilização de Gadolíneo são imagens com contraste periférico e nodular quando na fase arterial, nódulo completamente preenchido quando na fase portal e um contraste prolongado quando na fase tardia 10.
Tabela 3-caracteristicas do realce peritumoral temporal de acordo com a velocidade de realce do contraste intratumoral e do tamanho do hemangioma.
Figura 6: Um homem de 78 anos com hemangioma hepático com PWS. a- realce na fase arterial. b- realce na fase portal. c- realce na fase tardia com PWS.
Figura 5: Mulher-50 anos com hemangioma hepático sem PWS. a- realce durante fase arterial. b- realce durante fase portal. c- realce durante fase tardia sem PWS.
A PWS, sinal de “pseudo lavagem”, foi citada pelos autores para descrever um realce prolongado devido a associação do uso de meio de contraste (Gd) em relação ao parênquima hepático normal. Este sinal foi reportado devido à grande quantidade de HH que mascaravam tumores malignos, em consequência do realce pós contraste durante a fase tardia. As figuras 5 e 6 demostram dois casos em que ocorre realce sem PWS e com PWS, respectivamente 10.
Em 70 hemangiomas estudados, esse realce PWS foi observado em 33 durante a fase tardia, o que representa 47% do total dos casos; realce nodular em 56 (80%), realce difuso em 8 (11%), artero-portal shunt durante a fase arterial em 17 (24%) e realce completo foi observado em 57 (81%) 10.
Isso nos mostra que o HH apresenta variáveis tipos de realces na RM, sendo possível correlacionar padrões de realce dinâmico dos HHs com o tamanho de seus espaços vasculares. Os espaços vasculares dos HHs com realce difuso são relativamente pequenos do que aqueles que não possuem esse tipo de realce^10.
Durante a fase arterial, hemangiomas com realce difuso apresentam PWS na presença do meio de contraste, e na fase tardia de 8 HHs, 7 apresentaram PWS. Com isso sugere que HHs com realce difuso mostram mais rapidamente mudança de fluxo sanguíneo e menor realce após fase arterial devido a seus pequenos espaços vasculares^10.
Quando se fala de contraste por ação do Gadolíneo em RM, o realce em tumores reduzidos por ação dele depois da fase arterial é mais predominante, devido a aceitação do Gd no parênquima hepático normal. Os tumores hipervasculares malignos, como o hepatocarcinoma ou metástases hipervasculares, também apresentam um realce difuso durante a fase arterial e de lavagem durante a fase tardia após administração do Gd^10.
Portanto, a semelhança de realces entre tumores benignos e malignos, dificulta a diferenciação dos hemangiomas com realce difuso durante fase arterial dos tumores malignos quando se utiliza do meio de contraste. Assim outro tipo de sequência tem sido bastante utilizado em RM para fazer essa diferenciação, a difusão^10.
A Difusão (DWI) é capaz de diferenciar lesões que contém água em sua composição (cistos e hemangiomas) de lesões sólidas, portanto permite a diferenciação de lesões benignas e malignas 11.
Isso é possível porque ela fornece contraste baseado nas propriedades da molécula de água do tecido, sem utilizar o meio de contraste paramagnético. Em uma única apneia pode-se obter a sequência de difusão, permitindo redução de tempo de aquisição, minimiza os artefatos de imagem, e melhora a qualidade delas12,^.
É a partir dessa sequência que cria se um mapa ADC, para calcular essa difusão e diferenciar a estrutura analisada em células benignas e malignas. O mapa ADC combina os efeitos de perfusão e da difusão de água em meio extracelular e
produzindo uma intensidade de sinal alto de DWI, correspondente a um valor baixo de ADC. Isso se explica devido o tecido tumoral apresentar disruptura de tecido, isso obstrui o movimento macromolecular da água reduzindo, portanto, a medição dos valores de ADC nesse caso^12.
Outro estudo dirigido por Yang et al. , mostra a quantidade de achados de tumores benignos e malignos comparando sequência T2 e DWI. De 51 lesões analisadas, quando realizado fase T2, apenas 32 delas foram observados a condição maligna, e quando realizada a difusão 44 das 51 foram identificadas como malignas^13.
Já para lesões benignas não houve diferença de análise quando realizado as sequências T2 e DWI. A especificidade e sensibilidade é demonstrada abaixo na Tabela 5^13.
Imagem Observador T2 95.
Sensibilidade
Especificidade 82.
Acurácia 89. DWI 95.
Sensibilidade
Especificidade 88.
Acurácia 92. Tabela 5- Demonstração da maior especificidade e acurácia da técnica de difusão do que da ponderada em T2.
A difusão se mostrou com melhor relação sinal ruido e uma melhor conspicuidade pela supressão dos vasos, sendo assim, os tumores sólidos tendem a aparecer maiores em DWI do que em T2. Imagem ponderadas em T2 são boas em detectar as lesões hepaticas focais, onde a a detecção da lesão é suprimida por baixo contraste e interfere na alta intensidade de sinal dos vasos hepáticos do tecido adjacente 13.
Nesse estudo 96,7% das lesões benignas foram detectadas ambas por sequências T2 e DWI, porém em outro estudo de Parikh et al. 83,3% das lesões benignas foram detectadas por T2 e 90% por DWI 13.
Sendo assim, conclui se que o método de difusão tem se mostrado mais eficiente em diferenciar as lesões benignas de malignas do que outras sequências
comumente utilizadas em RM de abdome para avaliar hepatopatias, como as ponderadas em T2 e contrastadas por meio de Gadolíneo12,^.
11- Chen, z et al. Lesion discrimination with breath-hold hepatic diffusionweighted imaging: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015; 21 (5): 1621-1627.
12- Tokgoz, O et al. Diagnostic value of diffusion weighted MRI and ADC in differential diagnosis of cavernous hemangioma of the liver. African Health Sciences. 2016; 16 (1): 227-233.
13- Yang, D et al. The detection and discrimination of malignant and benign focal hepatic lesions: T2 weighted vs diffusion-weighted MRI_. The British Journal of Radiology_. 2011; 84: 319-326.
