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316 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 16 | Número 4 | Año 2023
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Guías clínicas para restauraciones
posteriores basadas en Cobertura,
Adhesión, Resistencia, Estética y
manejo subgingival
El concepto CARES: Parte II - coronas resistivas de
contorno total con preparación vertical
Jorge André Cardoso, DMD Porto University, Portugal MClinDent and Postgraduate Tutor in Prosthodontics, Kings College London, UK Private Practice, Espinho, Portugal
Pasquale Venuti, DMD Naple Frederico II University (cum laude), Italy Private Practice, Mirabela Eclano, Italia
Paulo Julio Almeida, DMD, PhD Porto University, Portugal Visiting Professor, Porto University, Portugal Private Practice, Gaia, Portugal
Raul Costa, DMD Lisbon University, Portugal Private Practice, Londres, R.U.
Hugo Costa Lapa, DMD Lisbon University, Portugal Private Practice, Lisbon, Portugal
Luis Afonso, DMD Porto University, Portugal Private Practice, Viseu, Portugal
Correspondencia: Dr Jorge André Cardoso Oral Clinic, Rua 23, 344, 3C, 4500-142 Espinho, Portugal; Tel: +351 916121312; Email: jorge.andre@ora.pt
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The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 16 | Número 4 | Año 2023The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 16 | Número 4 | Año 2023 || 317317
Resumen
La restauración de dientes posteriores con diferentes grados de pérdida de tejido ha sido objeto de debate en la literatura. Se observan varias recomendaciones y directrices sobre cuándo, cómo y por qué realizar restauraciones adhesivas (onlays, overlays y endoco- ronas) o restauraciones con forma de resistencia (co- ronas resistivas de contorno total). En la Parte I de esta serie de tres artículos, los autores se centraron en las restauraciones parciales adhesivas. En ese artí- culo, se describía ampliamente la evidencia y se su- gería un proceso de reflexión clínicamente razonable
para estas decisiones basado en Cobertura de cúspi- des susceptibles, Ventajas y limitaciones de la adhe- sión, Formas de resistencia a implementar, Preocu- paciones estéticas y Manejo subgingival - el concepto CARES. Ahora, en la Parte II, la atención se centra en las decisiones clínicas para las coronas resistivas de contorno total en relación con sus indicaciones ba- sadas en la estructura dental remanente, los materia- les y los diferentes diseños de preparación, así como las particularidades de las preparaciones marginales verticales, las consideraciones periorrestaurativas y los retos estéticos.
(Int J Esthet Dent 2023;16:316–335)
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Fig 1 Tabla de decisión para dientes posteriores para cobertura de cúspide, extensión axial y manejo subgingival. El proceso de decisión completo se explica a lo largo de las Partes I, II y III de esta serie de artículos.
CONSIDERAR LA EXTRACCIÓN SI "FERRULE" NO ES POSIBLE
OSTEOTOMÍA
ELEVACIÓN DEL MARGEN
GINGIVECTOMÍA DEEP SUBGINGIVAL VERTICAL PREPARATION SUPRAÓSEO
INFRAÓSEO
3 º^ – GESTIÓN DE LAS ZONAS SUBGINGIVALES PARA SU ADAPTACIÓN Y "FERRULE"
CORONA SOBREIMPRESIÓN C/ PREPARACIÓN AXIAL CORONA ADHESIVA O ENDOCORONA RECUBRIMIENTO "SOBREMESA"
A D H E S I Ó N A D H E S I Ó N R E S I S T E N C I A
Altura pared > 3 mm en más de 2/ del perímetro
Altura pared > 3 mm entre 1/3 – 2/ del perímetro
Altura pared > 3 mm menos de 1/ del perímetro
REDUCIR VERTICALMENTE LAS PAREDES FINAS HASTA ALCANZAR UN GROSOR DE 1 MM … 2 ª^ – DECISIÓN SOBRE LA EXTENSIÓN AXIAL DE LA COBERTURA DE LA CÚSPIDE
PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD CENTRAL ≤ 4 mm (DIENTE VITAL)
REMOCIÓN DE TEJIDO CARIADO Y NO SOPORTADO … 1 º^ – DECISIÓN SOBRE LA COBERTURA DE LA CUSP
PROFUNDIDAD DE LA CAVIDAD CENTRAL
4 mm (ETT)
Todas paredes restantes ≥ 1 mm (≥ 2 mm alto riesgo funcional) SIN fisuras
Algunas paredes restantes < 1 mm (< 2 mm alto riesgo funcional) Ó fisuras
Todas las paredes restantes
3 mm
Algunas paredes restantes ≤ 3 mm O alto riesgo funcional Ó fisuras
PÉRDIDA LEVE DE TEJIDO PÉRDIDA MODERADA PÉRDIDA SEVERA
GINGIVECTOMÍA
ELEVACIÓN DEL MARGEN (^) OSTEOTOMÍA
OSTEOTOMÍA
EXTRUSIÓN
EXTRUSIÓN
OSTEOTOMÍA
ASUMIR LA FRACTURA COMO PREPARACIÓN VERTICAL
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
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de óxido de zirconio están indicadas para co- ronas posteriores cementadas convencional- mente.6,7^ Las generaciones anteriores ofrece- rán una mayor resistencia, pero también serán más opacas y con un color menos na- tural, lo que puede ser importante incluso para dientes posteriores, dependiendo de la demanda del paciente y de la visibilidad del diente, así como de la experiencia del clínico o técnico de laboratorio a la hora de elegir la pastilla/bloque y realizar el procedimiento de tinción. El óxido de zirconio pulido parece causar un desgaste similar o mínimo en la dentición natural opuesta, especialmente si se realiza un pulido adecuado después del ajuste oclusal y antes de la cementación final.^8
Preparación y diseño de coronas
retentivas posteriores de
cobertura total
En la última década, se ha prestado gran atención a las preparaciones con un diseño marginal en forma de pluma o filo de cuchi- llo. Estas se han denominado preparaciones verticales, en contraposición a las prepara- ciones con hombro o chamfer (conocidas como horizontales) (Fig. 2). Las razones del creciente interés por este diseño marginal son su mayor conservación de la estructura dental, su respuesta periodontal aparente- mente favorable y la reciente posibilidad de fresar cerámicas de alta resistencia como el óxido de zirconio con márgenes más afinados. Las preparaciones verticales exi- gen estrategias específicas de preparación, manejo marginal, provisionalización, diseño de la restauración y espaciado del cemen- to. Son sensibles a la técnica y pueden re- sultar traumáticas para los tejidos blandos. Las razones para ello incluyen la dificultad para controlar y visualizar la profundidad de la preparación y la preocupación por la acumulación de placa en el margen de la corona. Por lo tanto, es imprescindible que
a una resistiva refleja algunas estrategias di- ferentes en cuanto a la preparación y los materiales utilizados.
Materiales para restauraciones
posteriores retentivas de cobertura
total
Para restauraciones resistivas de contorno to- tal (coronas), la cerámica policristalina de óxi- do de zirconio es el material con mayor con- senso científico; combina unas propiedades ópticas aceptables con una elevada resisten- cia a la flexión que, con un grosor adecuado, puede depender menos de la unión adhesi- va.^5 El uso de óxido de zirconio monolítico evita los problemas comunes asociados al astillamiento de la cerámica de recubrimien- to.^6 La evolución del material en cuanto a di- ferentes porcentajes de fase cúbica ha permi- tido una mayor translucidez, pero también una disminución de las propiedades mecáni- cas. Debido a sus diferentes formulaciones/ composiciones, se puede asumir que el óxi- do de zirconio es un grupo de materiales con indicaciones clínicas distintas. Dado que estas restauraciones se basan principalmente en la resistencia intrínseca del óxido de zirconio, sólo la primera, segunda y cuarta generación
Fig 2 Preparaciones verticales "sin borde" y "sin hombro" frente a preparaciones horizontales de hombro: diseño marginal, nivel de preparación y posición marginal.
VERTICAL SIN BORDES
VERTICAL SIN HOMBROS
HOMBRO HORIZONTAL
PREPARACIÓN (^) CORONAMARGEN Tejido tissue conectivo o epitelio de unión
Surco
Surco o epitelio de unión
Surco o epitelio de unión
Surco Surco
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tejido preparado del no preparado. En el margen de borde de pluma, la superficie de la preparación se alisa en la superficie del diente de tal forma que no se observa nin- guna distinción detectable entre las superfi- cies preparadas y no preparadas. También es importante distinguir entre las dos estra- tegias clínicas diferentes para los márgenes verticales: "sin hombro" y "sin borde" (Figs. 2 y 4; Tabla 1). 16,21^ El enfoque "sin hombro" fue la técnica original propuesta para las restau- raciones PFM, también conocida como téc- nica de borde de cuchillo o bisel, en la que se puede identificar un pequeño borde o margen después de la preparación vertical conservadora (Figs. 2 y 4; Tabla 1). Más re- cientemente, se ha sugerido utilizar esta técnica preparando el diente con fresas de punta inactiva para reducir el riesgo de so- cavaduras, evitar invadir el tejido conectivo supracrestal y minimizar el trauma perio- dontal. También se ha sugerido el uso de la retracción del tejido blando con cinta de teflón durante la preparación para una ma- yor protección de la acción de la fresa y para facilitar la impresión o el escaneado,
vertical (márgenes en forma de pluma o de cuchillo) con una conicidad de la prepara- ción de entre 4 y 6 grados muestran una re- sistencia adecuada a las cargas oclusales en la región posterior in vitro.19,20^ Debido a la menor reducción axial, es más probable que las preparaciones verticales den lugar a zo- nas socavadas para los clínicos que están más acostumbrados a las preparaciones ho- rizontales y que empiezan a adoptar la técni- ca.Las coronas con preparaciones horizon- tales tradicionales que necesitan ser repuestas pueden transformarse de forma conservadora en preparaciones verticales añadiendo material restaurador a las zonas axiales existentes de chamferes y hombros y repasando la zona cervical según el concep- to de margen vertical (Fig 3).
Diseño del margen: "sin hombros" y
"sin bordes"
Aunque se han descrito indistintamente las preparaciones con borde de pluma y con borde de cuchillo, en estas últimas se ob- serva un margen detectable que separa el
Fig 4 Diferencias en la preparación y el diseño de restaura- ciones "sin hombros" y "sin bordes".
PREPARACIÓN RESTAURACIÓN
SIN BORDES
SIN HOMBROS
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Tabla 1 Diferentes tipos de estrategias de preparación vertical, indicaciones y particularidades
SIN HOMBROS
SIN BORDES Región anterior o zonas estéticas (ejemplo: BOPT)
Dientes comprometidos para ganar 'ferrule' con preparación vertical subgingival profunda
Indicaciones
- (^) Como alternativa de primera opción a un hombro o chamfer en coronas posteriores. - (^) Para coronas en la región anterior o en zonas estéti- cas, permitiendo cierto grado de cambio en la posición del tejido blando y maximizando su estabilidad - (^) Salvar dientes gravemente comprometidos, aumentar la "ferrule" subgingivalmente. - (^) Los riesgos periodontales se equilibran con la alternativa de la remoción del diente
Profundidad de preparación
- (^) Las fresas con punta inactiva limitarán la preparación en la zona del surco o epitelio de unión
- (^) El tefl ón correctamente envasado en el surco protegerá contra el daño del tejido conectivo - (^) Las fresas con punta activa son más difíciles de controlar y pueden penetrar más profundamente en el accesorio, dependiendo de la pericia del operario.
Presencia de una línea de acabados visible
- (^) El margen suele ser visible (el llamado filo de navaja) - (^) El margen suele ser no visible (el llamado borde de pluma)
Sangrado durante la preparación
- (^) Hemorragia leve o inexistente - (^) Hemorragia importante debida a la ruptura del tejido blando
Provisionales
- (^) Se aconseja que el provision- al no llegue al margen para cicatrización más rápida
- (^) Durante la cementación, la encía cicatrizada se reposi- cionará protésicamente - (^) Los pasos de provisionaliza- ción crearán un nuevo "CEJ protésico" para guiar la cicatrización del tejido blando durante 6 semanas - (^) Se aconseja que el provisional no llegue al margen para permitir una cicatrización más rápida - (^) La encía cicatrizada se reposicionará protésicamente
Periodo de cicatrización de las impresiones
- (^) Posibilidad de impresión en el mismo día si hay hemorragia leve
- (^) Periodo de cicatrización de unas semanas para los clínicos menos experimentados - (^) Impresión a las 6 semanas con tejido cicatrizado - (^) Se aconseja tomar la impresión el mismo día para captar inmediatamente las zonas más profundas porque el tejido rebotará tras la cicatrización
Técnica de impresión/ retracción
- (^) Doble cordón o teflón para retracción de partes blandas
- (^) El tefl ón servirá además como contraste óptico para la exploración intraoral - (^) Cordón doble tradicional para retracción de partes blandas - (^) Electrocauterización - (^) Sin cordones ni cinta para capturar zonas profundas para maximizar el 'ferrule'
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periodontalmente afectados en los que no existe ningún borde o margen después de la preparación, que también puede caracte- rizarse como un margen con borde de plu- ma (Figs 2, 4 y 7; Tabla 1). La acción de una fresa con punta activa regular se utiliza a mayor profundidad que el surco, alcanzan- do la unión supracrestal del tejido conecti- vo, cerca del hueso, tanto para el alisado radicular como para el curetaje o gingitage de los tejidos blandos. Los estudios en ani- males demuestran que esto da lugar a un epitelio de unión recién formado y cicatri- zado en la porción preparada de la raíz a las 3 semanas.^24 Loi y Di Felice revisaron la téc- nica, denominándola técnica de prepara- ción biológicamente orientada (BOPT).^25 La técnica hace hincapié no sólo en el
aunque también se puede utilizar una técni- ca de doble cordón (Figs. 5 y 6). Este enfo- que "sin hombro" más reciente se ha descri- to como "vertiprep". Dado que el traumatismo de los tejidos blandos es míni- mo, con cierta experiencia se pueden to- mar impresiones el mismo día, y el margen resultante no es más profundo que el surco o el epitelio de unión, evitando la adhesión de tejido conectivo^21 (Figs 2 a 6; Tabla 1). En cuanto al borde marginal, se ha considera- do que 0,2 mm es el grosor máximo de la restauración para evitar una respuesta pe- riodontal negativa. 22 El enfoque "sin borde" se refiere a la estrategia -propuesta inicial- mente por Pollard, Ingraham y Amsterdam, y desarrollada posteriormente por Carneva- le y Di Febo^23 - aplicada a los dientes
Fig 6 (a) Situación inicial del diente 34 ampliamente restaurado con esmalte muy limitado en la periferia, con la indicación de una corona resistiva de contorno total. (b y c) Preparación "sin hombros" con una línea de acabado vertical, lista para una impresión digital en el mismo día después de la retracción de los tejidos blandos con la técnica de doble cuerda, dejando el cordón 000 más profundo en el surco. (d) Resultado final 3 años después de la cementación de la corona monolítica teñida de óxido de zirconio.
a b
c d
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Fig 7 (a) Situación inicial de dos premolares con amplias restauracio- nes y paredes remanentes finas. (b a e) Preparaciones verticales 'sin bordes' y restauraciones provisionales en el estado inicial y después de 6 semanas de cicatrización. (f) Coronas monolíticas de óxido de zirconio con forma cervical para imitar una 'unión protésica cemen- to-esmalte' en las zonas vestibulares para estabilizar el nivel gingival. (g) Resultado a los 5 años mostrando un margen de tejido blando estable.
a
b c
d e
f g
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indicación de una corona resistiva de con- torno total.Desde la perspectiva de los auto- res actuales, la técnica "sin bordes" también puede adaptarse para crear una preparación vertical subgingival profunda. Esto puede ser útil en dientes comprometidos, cuando se requiere maximizar el "ferrule" subgingi- valmente. En esta técnica, aunque la prepa- ración sea profunda, se realiza la hemosta- sia con electrocauterio y una pasta o líquido de retracción de cloruro de aluminio para tomar impresiones el mismo día, siempre que sea posible (Fig 8; Tabla 1). El electro- cauterio debe utilizarse paralelo al eje del diente para evitar la remoción vertical de te- jido blando y permitir un coágulo sanguíneo estable durante la cicatrización para prote- ger cualquier hueso expuesto, que puede causar molestias significativas. Una buena estrategia de hemostasia permite capturar zonas más profundas de la estructura dental con una impresión analógica o digital y, con una estrecha comunicación con el labora- torio dental, se maneja el nivel marginal para evitar la adhesión supracrestal de tejido conectivo. Esta técnica de preparación ver- tical subgingival profunda debe limitarse a los casos en los que el riesgo periodontal se equilibra con las opciones adicionales como la extrusión, el alargamiento de coro- na o incluso la extracción en una decisión clínica basada en el paciente. Los efectos de la colocación marginal en el epitelio de unión pueden ser seguros en algunas situa- ciones, pero evitar el pinzamiento del tejido conectivo es fundamental para prevenir el daño periodontal^27 (Fig. 9). Varios estudios clínicos demuestran que los márgenes de óxido de zirconio con filo de cuchillo o de pluma tienen un rendimiento clínico similar o mejor en comparación con otros tipos de líneas de acabado. 9-13,28,29^ Curiosamente, dos estudios demuestran una estabilidad significativamente mejor de los tejidos blan- dos de las preparaciones verticales con la técnica BOPT en comparación con los
f
g
h
Fig 8 (continuación) (f) Vistas intaglio y oclusal de la corona monolítica de óxido de zirconio teñida con un margen colocado 1 mm coronal a la zona más profunda de la impresión para evitar el pinzamiento supracrestal del tejido conectivo. Además, en todo tipo de preparación vertical, los primeros 0,5 mm del margen deben estar sin esmaltar y pulidos para optimizar la respuesta del tejido blando. (g) Vista vestibular 2 años después de la cementación que muestra un tejido blando marginal estable. (h) Radiografías de la situación inicial (izquier- da) y 2 años después de la cementación (derecha) mostrando hueso estable aunque el margen parece estar a nivel del epitelio de unión.
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fijación más gruesa del tejido blando parece promover cierta tendencia hacia la migra- ción coronal y viceversa, lo que explica el comportamiento diverso del tejido blando de los diferentes biotipos y posiciones den- tales dentro del hueso alveolar.^32 Esta diná- mica puede explicar cómo las concavida- des radiculares, las preparaciones verticales en la raíz y el movimiento ortodóncico lin- gual reducen la proyección radicular en la unidad dentogingival y aumentan las di- mensiones verticales del tejido blando o, al menos, lo hacen más estable (Fig. 10). Los NCCL y los dientes con recesión gingival se benefician especialmente de las prepara- ciones verticales cuando están indicadas las
márgenes de chamfer o de hombro. 9,13^ En preparaciones más profundas como la téc- nica "sin bordes", la superficie radicular re- ducida horizontalmente no quedará com- pletamente cubierta por la restauración final. Esto da lugar a unas dimensiones hori- zontales del tejido blando más gruesas que pueden contribuir a la buena estabilidad del tejido en la unidad dentogingival. Un fenó- meno similar de desplazamiento marginal coronal se produce al crear concavidades radiculares para el tratamiento periodontal no quirúrgico. 30 El movimiento ortodóncico en dirección lingual también parece au- mentar el grosor del tejido blando horizon- tal vestibular y la migración coronal. 31 Una
Fig 9 Riesgo potencial de daño periodontal de la colocación marginal en relación con la unidad dentogingival. Un margen colocado sobre el epitelio de unión puede llegar a ser bien tolerado, dependiendo del material utilizado, las dimensiones del hueco marginal y el biotipo gingival.
Fig 10 Influencia dinámica de la dimensión horizontal sobre la extensión vertical en la unidad dentogingival y posibles causas (considerando una distancia hueso-CEJ similar).
PERSPECTIVA PERSPECTIVA TRADICIONAL CONTEMPORÁNEO
Surco
Epitelio de unión
Fijación supracrestal del tejido conectivo
Biotipo normal Posición normal del diente
Biotipo grueso Posición del diente lingual Preparación de la raíz/ concavidad
Biotipo fino Diente posición vestibular Proyección de la raíz
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monolítico unido adhesivamente de mayor resistencia.19,35^ Aunque esto puede ser apro- piado para situaciones con espacio oclusal reducido, los grosores oclusales de 1 a 1, mm son más razonables, seguros y cercanos a las recomendaciones de los fabricantes, ya que ofrecen más libertad para la anatomía oclusal y mayor resistencia; además, minimi- zan las fracturas cuando se utilizan tipos de óxido de zirconio más translúcidos y menos resistentes y cuando se prefiere la cementa- ción tradicional (Fig. 3).^15
Cementación
Diseño del espacio para el cemento En la bibliografía se ha prestado muy poca atención al efecto del espacio y la distribu- ción del cemento dentro de la zona pre- parada y su influencia en el ajuste marginal
coronas, ya que se necesita una prepara- ción mínima en la zona afectada. No obs- tante, lo ideal es que los pacientes con un biotipo periodontal delgado se sometan previamente a una cirugía plástica perio- dontal para el recubrimiento radicular o, al menos, se engrose el tejido para evitar una mayor pérdida de tejido blando 33 (Fig 11). In- dependientemente de la técnica utilizada, las zonas subgingivales de la restauración deben presentar óxido de zirconio pulido, no esmaltado, para optimizar el comporta- miento de los tejidos blandos (Fig 8c).^34
Reducción oclusal
Varios estudios in vitro informan de que un grosor oclusal de sólo 0,5 mm puede tolerar fuerzas oclusales posteriores, especialmente cuando se utiliza óxido de zirconio
Fig 12 El diseño del hueco de cemento debe ofrecer una zona de escape cervical para permitir un ajuste adecuado y dejar cemento en el hueco inevitable. Fila superior: El diseño tradicional del hueco de cemento en el software CAD, en el que un espaciador de muñón presente en la zona oclusal impide un escape adecuado. El resultado es una acumulación de cemento hacia la zona oclusal y, por tanto, un asentamiento incompleto, con un hueco en el margen. Fila inferior: El diseño invertido del espacio de cemento ofrecido en las zonas axiales y en el margen (40 μm), y no en la zona oclusal, permitirá un escape adecuado y un mejor asiento, y el hueco marginal inevitable se rellenará con cemento.
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importante que aceptar los 120 μm sugeri- dos en la literatura 39 como una discrepan- cia marginal aceptable es darse cuenta de que un cemento no reabsorbible debe ocupar completamente el hueco inevita- ble para minimizar las fugas. 40,41^ Asimismo, el hueco marginal debe tener como obje- tivo ser tan fino como el grosor mínimo de cemento que es clínicamente posible du- rante la cementación 37 , que es de alrede- dor de 25 a 40 μm, dependiendo del ce- mento utilizado. 42 En resumen, un espaciador marginal y axial del muñón combinado con la ausencia de espaciador en la zona oclusal permitirá un flujo de ce- mento más favorable. Esto mejorará el asentamiento y la retención y dejará ce- mento en el hueco marginal inevitable, que debería tener el mismo espacio que el grosor mínimo de cemento después de la cementación que es clínicamente alcanzable.
Procedimiento clínico de cementación Aunque tradicionalmente se sabía que el óxido de zirconio tenía una superficie que dificultaba la promoción de la adhesión, la adhesión a largo plazo de resina al óxido de zirconio es ahora una realidad aceptada. El protocolo más estudiado y práctico implica una limpieza adecuada, abrasión con partí- culas en el aire y aplicación de una imprima- ción con un monómero de fosfato sobre la superficie intaglio.43,44^ Esto permite el uso del óxido de zirconio como material adhesi- vo incluso en restauraciones no retentivas como puentes adhesivos, con resultados aceptables a largo plazo^45. Sin embargo, para coronas con preparaciones resistivas, el proceso de cementación del óxido de zir- conio puede realizarse con cementos de resina autoadhesivos, manteniendo el mis- mo tratamiento superficial de la superficie intaglio de la restauración pero eliminando el paso del procedimiento adhesivo sobre el sustrato del diente natural. Estos cementos
y la degradación en diferentes tipos de lí- neas de acabado. Los pocos estudios exis- tentes no ofrecen conclusiones consen- suadas sobre las ventajas relativas de las diferentes líneas de acabado y la distribu- ción del espacio de cemento dentro de la superficie calcográfica. Sin embargo, pue- den resumirse algunos principios. El uso de un espaciador de muñón (en el modelo de yeso o durante el proceso de diseño digital) mejorará significativamente el asentamiento de la corona en compara- ción con la ausencia de espaciador. 36 También reducirá la fricción interna, mejo- rará el escape del cemento, reducirá el grosor de la película de cemento y au- mentará la retención de la corona. 36 En cuanto a la ubicación del espaciador den- tro de la superficie calcográfica de las pre- paraciones verticales, la zona cercana al margen no debe diseñarse para intentar un ajuste absoluto y un tope cervical esta- ble, como se preconiza en las preparacio- nes de hombro (Fig 12). Esta es la zona de escape para el cemento que rellenará el inevitable hueco marginal con su mínimo espesor. Por lo tanto, no se deben imple- mentar huecos de cemento de cero en el margen, ya que esto impedirá el asenta- miento completo de la corona. Esto ocu- rre porque el escape de cemento hacia el margen se bloqueará cuando la corona toque por primera vez la preparación en la zona cervical, donde no se observa espa- cio, provocando un hueco marginal sin cemento. 36 Por otro lado, cuando el área marginal es aliviada con un espaciador, y es el área oclusal la que no es aliviada para asegurar un tope estable, esto promoverá un mejor escape de cemento, y se logrará un mejor asentamiento tanto interno como en los márgenes. 37 Debido al riesgo de fricción interna, estas estrategias para el alivio interno parecen ser más críticas en las líneas de acabado chamfer y vertical que en los hombros. 38 Además, más
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Conclusiones sobre las restaura-
ciones retentivas de cobertura
total dentro del concepto CARES
Después de una cierta pérdida de tejido, el uso de restauraciones adhesivas se vuelve menos predecible y pueden ser necesarias restauraciones retentivas de cobertura total (coronas), como se explica en la Parte I de esta serie de artículos. Estas restauraciones requieren diferentes enfoques en compara- ción con las restauraciones adhesivas en lo que respecta a la preparación, cementación y elección del material. Por otro lado, tam- bién son la última opción de tratamiento en casos extremos en los que el daño tisular es extenso, lo que hace que el uso de formas de preparación resistivas sea especialmente importante. Cobertura y adherencia: ■ (^) La decisión sobre cuándo una restaura- ción debe convertirse en cobertura total, no sólo para evitar la fractura sino tam- bién para sujetar físicamente la estructu- ra dental axial, no siempre es lineal, sino que está relacionada con la altura restan- te del tejido funcional y el esmalte en la periferia del diente. ■ (^) Aunque estas restauraciones no necesi- tan un riguroso acondicionamiento mi- cromecánico de la superficie y un con- trol de la ausencia de humedad, sí se benefician de la adhesión química sim- plificada que ofrecen los cementos autoadhesivos.
Resistencia: ■ (^) Un diseño de "ferrule" en el que la restau- ración pueda encajar es el principal fac- tor para la supervivencia a largo plazo. ■ (^) Cada vez se observan más pruebas so- bre el adecuado rendimiento clínico de las coronas con márgenes verticales. Este tipo de preparaciones pueden pre- servar más estructura dental que los
márgenes horizontales y optimizar la creación de un diseño "ferrule". ■ (^) En dientes gravemente comprometidos, puede ser necesario un enfoque inter- disciplinario para crear un diseño de "fe- rrule". El uso de postes no está clara- mente respaldado por la literatura, pero puede ser beneficioso en algunos casos. Estos temas se tratarán con más detalle en la Parte III de esta serie de artículos.
Estética: ■ (^) Los materiales monolíticos de cobertura total deben presentar una estética natural en pacientes más exigentes para las zo- nas posteriores más expuestas, como los premolares maxilares. ■ (^) Puede ser necesaria una elección ade- cuada de la pastilla, una buena técnica de tinción, materiales fluorescentes y, en algunos casos, estratificación vestibular.
Manejo subgingival: ■ (^) Cada vez se observan más pruebas que apoyan el hecho de que los márgenes verticales parecen ofrecer preservación de los tejidos, mejor ajuste marginal cuando se diseña una distribución ade- cuada del espacio de cemento y, en al- gunos casos, mayor grosor de los tejidos blandos, así como potencialmente más estabilidad periodontal. ■ (^) Las preparaciones verticales, especial- mente cuando se planea que los márge- nes estén más cerca de la inserción su- pracrestal, son sensibles a la técnica, y es esencial un diagnóstico, un enfoque del tratamiento y una selección de casos correctos.
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Bibliografía
- Vagropoulou GI, Klifopoulou GL, Vlahou SG, Hirayama H, Michalakis K. Com- plications and survival rates of inlays and onlays vs complete coverage restorations: a systematic review and analysis of studies. J Oral Rehabil 2018;45:903–920.
- Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth. Int J Periodon- tics Restorative Dent 2002;22:241–249.
- Mante FK, Ozer F, Walter R, et al. The current state of adhesive dentistry: a guide for clinical practice. Compend Contin Educ Dent 2013;34(spec 9):2–8.
- Gurel G, Sesma N, Calamita MA, Coachman C, Morimoto S. Influence of enamel preservation on failure rates of por- celain laminate veneers. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:31–39.
- Gracis S, Thompson V, Ferencz J, Silva N, Bonfante E. A new classification system for all-ceramic and ceramic-like restorative ma- terials. Int J Prosthodont 2015;28:227–235.
- Stawarczyk B, Keul C, Eichberger M, Figge D, Edelhoff D, Lümkemann N. Three generations of zirconia: From veneered to monolithic. Part I. Quintessence Int 2017;48:369–380.
- Stawarczyk B, Keul C, Eichberger M, Figge D, Edelhoff D, Lümkemann N. Three generations of zirconia: From veneered to monolithic. Part II. Quintessence Int 2017;48:441–450.
- Gou M, Chen H, Kang J, Wang H. Antagonist enamel wear of tooth-supported monolithic zirconia posterior crowns in vivo: a systematic review. J Prosthet Dent 2019;121:598–603.
- Agustín-Panadero R, Serra-Pastor B, Loi I, Suárez MJ, Pelaez J, Solá-Ruíz F. Clinical behavior of posterior fixed partial dentures with a biologically oriented preparation technique: a 5-year randomized controlled clinical trial. J Prosthet Dent 2021;125: 870–876.
- Serra-Pastor B, Bustamante-Hernán- dez N, Fons-Font A, Fernanda Solá-Ruíz M, Revilla-León M, Agustín-Panadero R. Perio- dontal behavior and patient satisfaction of anterior teeth restored with single zirco- nia crowns using a biologically oriented preparation technique: a 6-year prospective
clinical study. J Clin Med 2021;10:3482. doi:10.3390/jcm10163482.
- Scutellà F, Weinstein T, Zucchelli G, Testori T, Del Fabbro M. A retrospective periodontal assessment of 137 teeth after featheredge preparation and gingittage. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:791–800.
- Cagidiaco E, Discepoli N, Goracci C, Carboncini F, Vigolo P, Ferrari M. Randomi- zed clinical trial on single zirconia crowns with feather-edge vs chamfer finish lines: four-year results. Int J Periodontics Restora- tive Dent 2019;39:817–826.
- Paniz G, Zarow M, Nart J, et al. Dual-center cross-sectional analysis of periodontal stability around anterior all-cera- mic crowns with a feather-edge or chamfer subgingival preparation. Int J Periodontics Restorative Dent 2020;40:499–507.
- Poggio CE, Dosoli R, Ercoli C. A retrospective analysis of 102 zirconia single crowns with knife-edge margins. J Prosthet Dent 2012;107:316–321.
- Campos F, Valandro LF, Feitosa SA, et al. Adhesive cementation promotes higher fatigue resistance to zirconia crowns. Oper Dent 2017;42:215–224.
- Łabno P, Drobnik K. Comparison of horizontal and vertical methods of teeth preparation for a prosthetic crown. Pre-Clin Clin Res 2020;14:25–28.
- Naumann M, Schmitter M, Frankenber- ger R, Krastl G. “Ferrule comes first. Post is second!” Fake news and alternative facts? A systematic review. J Endod 2018;44:212–219.
- Juloski J, Radovic I, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Ferrule effect: a literature review. J Endod 2012;38: 11–19.
- Jasim HH, Findakly MB, Mahdi NA, Mutar MT. Effect of reduced occlusal thic- kness with two margin designs on fracture resistance of monolithic zirconia crowns. Eur J Dent 2020;14:245–249.
- Findakly MB, Jasim HH. Influence of preparation design on fracture resistance of different monolithic zirconia crowns: a comparative study. J Adv Prosthodont 2019;11:324–330.
- Magallanes Ramos R, Clark D, Mazza M, et al. The shoulderless approach a new
rationale in prosthetic dentistry. Tomorrow Tooth J 2017;1:1–29.
- Ercoli C, Tarnow D, Poggio CE, et al. The relationships between tooth-supported fixed dental prostheses and restorations and the periodontium. J Prosthodont 2021;30:305–317.
- Amsterdam M. Periodontal prosthesis. Twenty-five years in retrospect. Alpha Ome- gan 1974;67:8–52.
- Ingraham R, Sochat P, Hansing FJ. Rotary gingival curettage – a technique for tooth preparation and management of the gingival sulcus for impression taking. Int J Periodontics Restorative Dent 1981;1:8–33.
- Loi I, Di Felice A. Biologically orien- ted preparation technique (BOPT): a new approach for prosthetic restoration of periodontically healthy teeth. Eur J Esthet Dent 2013;8:10–23.
- Agustín-Panadero R, Martín-de Llano JJ, Fons-Font A, Carda C. Histological study of human periodontal tissue following biologically oriented preparation technique (BOPT). J Clin Exp Dent 2020;12:e597–602.
- Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89(suppl 1): S237–S248.
- Serra-Pastor B, Loi I, Fons-Font A, Solá-Ruíz MF, Agustín-Panadero R. Periodontal and prosthetic outcomes on teeth prepared with biologically oriented preparation technique: a 4-year follow-up prospective clinical study. J Prosthodont Res 2019;63:415–420.
- Agustín-Panadero R, Serra-Pastor B, Fons-Font A, Solá-Ruíz MF. Prospective clinical study of zirconia full-coverage resto- rations on teeth prepared with biologically oriented preparation technique on gingival health: results after two-year follow-up. Oper Dent 2018;43:482–487.
- Aimetti M, Romano F, Peccolo DC, Debernardi C. Non-surgical periodontal therapy of shallow gingival recession de- fects: evaluation of the restorative capacity
