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PERFIL TIROIDEO (Dr. Javier González López – Hospital General Universitario Gregorio Marañón).
I. PREGUNTAS .
CASO 1.
Mujer de 28 años con palpitaciones y disnea. Presenta historia familiar de enfermedad tiroidea. Al examen físico presenta
temblor fino, manos calientes y una taquicardia en reposo (120 lpm aprox). El perfil tiroideo evidencia los siguientes
resultados:
TSH 0'03 mU/L (valores de referencia 0'35-5'5).
T4L >150 mpl/L (valores de referencia 10-19'8)
T3L >30 pmol/L (valores de referencia 3'5-6'5)
Los anticuerpos antireceptor antiTSH fueron negativos. No hubo captación en la gammagrafía.
Preguntas:
1. ¿Cuáles pueden ser las causas de tirotoxicosis en este paciente?
2. ¿Qué otras cosas preguntarías en la anamnesis/examen físico y que otras pruebas complementarias solicitarías?
CASO 2.
Mujer de 50 años diagnosticada de carcinoma papilar de tiroides de 5 cm de diámetro. Sometida a tiroidectomía total
seguida de tratamiento ablativo con radioyodo. De igual forma se prescribe a la paciente levotiroxina sódica a dosis
supresoras; pero a pesar de dosis de 350 mcg al día (para un peso corporal de 65 kg), de presentar síntomas de
tirotoxicosis (temblor, palpitaciones, pérdida de peso, intolerancia al calor) y de presentar niveles de hormonas tiroideas
elevados (T3L 8'1 pmol/l [Valores de referencia 3'5-6'5]); la TSH permaneció sin suprimir (TSH más baja alcanzada de
0'59 mU/L [Valores de referencia 0'35 - 5'5]).
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las posibles causas de que esta TSH no se suprima?
2. ¿Cómo investigarías y manejarías este caso?
CASO 3.
Mujer que a los 19 años debuta con fibrilación auricular. Los niveles de T4L estaban elevados (30 pmol/L [Valores de
referencia 10-24]) con TSH no suprimida (1'8 mUI/L [Valores de referencia 0'4 - 4]). A lo largo del tiempo presentó
episodios recurrentes de fibrilación auricular (a los 25, a los 28 y a los 30 años), que eran refractarios al tratamiento hasta
el inicio de terapia con amiodarona. Once meses más tarde, los niveles de T4L estaban marcadamente elevados (>100
pmol/L) con TSH suprimida (<0'1 mU/L), por lo que se interrumpió el tratamiento con amiodarona y se inició tratamiento
con antitiroideos. Después de 6 meses de tratamiento con carbimazol, los niveles de hormonas tiroideas regresaron a
niveles previos (T4L 32 pmol/L, TSH 1'3 mU/L) por lo que se interrumpió el tratamiento con carbimazol. Sin embargo, 2
meses más tarde, volvieron a elevarse los niveles de hormonas tiroideas (T4L 35 pmol/L [Valores de referencia 10-25])
T3L 10 pmol/L [RR 2'6-7]) y la TSH volvió a aparecer suprimida (TSH 0'02 mU/L), por lo que se reinició tratamiento con
antitiroideos. Tras los antitiroideos, aunque se normalizó la T4L (19 pmol/L [Valores de referencia 10-25]), los niveles de
TSH aumentaron (11 mU/L [Valores de referencia 0'35 - 5]) y volvió a presentar fibrilación auricular.
Preguntas:
1. ¿Qué diagnóstico diferencial plantearías al inicio del caso?
2. ¿Por qué el manejo de este hipertiroidismo y FA recurrentes puede suponer un reto?
II. DISCUSIÓN .
RAMÍREZ y REQUENA.
Caso 1:
- Posibles causas de tirotoxicosis en esta paciente: la más probable una tiroiditis, otras fármacos con iodo ej amiodarona,
exposición a contrastes iodados, embarazo?
- Que otras preguntas: antecedentes familiares y exposición a lo que hemos dicho antes, posibilidad de embarazo.
Caso 2: (A pesar de 3 cerebros presentes, nos costó bastante!!)
- Posibles causa de TSH que no suprime a pesar del tratamiento: resistencia a hormonas tiroideas, TSHoma, alteración
de hormonas transportadoras como disalbuminemia familiar
- Como investigar el caso: RNM hipofisaria, perfiles hormonales previos a la cirugía, niveles de albumina?? no se nos
ocurre más......
Caso 3:
- Diagnósticos diferenciales al inicio: de nuevo resistencia a hormonas tiroideas, fármacos, tiroiditis (en alguna fase)
- Porque el manejo puede suponer un reto: parece ser que la fibrilación se controla solo con amiodarona, pero con este
tratamiento, la paciente ha tenido una tiroiditis importante, recidiva del hipertiroidismo tras suspensión de antitiroideos y
luego persistencia de FA a pesar de un perfil de hipotiroidismo subclínico. Siendo la amiodarona la única posibilidad de
manejo de la FA, supondría ya conductas como tratamiento prolongado con antitiroideos, perclorato de iodo e incluso
tiroidectomía.
ANDÍA.
