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1 ) Que es la luz, leyes de refracción ocular.
- Vicios refractivos: hipermetropía, miopía, astigmatismo y afaquia.
- Correcciones ópticas: lentes de montura, lentes de montura, lentes de contacto, cirugía láser, lentes intraoculares y trasplante de córnea.
Conceptos básicos.
Dioptrio : se define como toda superficie que separa dos medios con distinto índice de refracción. Al atravesarla la luz, ésta experimenta un cambio de dirección. Así, la dioptría es la unidad que hace referencia al poder de convergencia o de divergencia de una lente para lograr que los rayos que llegan paralelos, tras atravesarla, confluyan en un foco a un metro de distancia. La potencia de una lente se mide en dioptrías, y es el inverso de su distancia focal, expresada en metros. Dioptrio ocular: es el sistema de lentes del ojo. Está formado básicamente por la córnea y por el cristalino, siendo más potente la córnea (43 D) que el cristalino (17 D en reposo). La distancia focal del dioptrio ocular debe coincidir con la distancia anteroposterior del ojo, que es de unos 24 mm. Cuando esto ocurre, los rayos procedentes de objetos situados en el infinito (a partir de 6 m, se puede considerar que esto se cumple) que llegan paralelos al ojo producen una imagen que se focaliza en la retina. Ese ojo se denomina emétrope (normal desde el punto de vista óptico). Cuando esto no sucede y los rayos no se focalizan sobre la retina, dicha situación se denomina ametropía Acomodación : es la capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder de refracción para ser capaz de enfocar los objetos próximos. Se consigue mediante un aumento de grosor y de convexidad de la porción central del cristalino por contracción del músculo ciliar. Esta contracción relaja la zónula y permite que el cristalino adopte una forma más curva. Se acompaña de una contracción de ambos músculos rectos internos (convergencia) y del músculo esfínter de la pupila (miosis), dando lugar a la llamada sincinesia acomodativa recordar que durante la acomodación se contrae el músculo ciliar y se relaja la zónula, aumentando el diámetro anteroposterior del cristalino.
Leyes ópticas
Que es la luz
Es radiación electromagnética que puede ser percibida por el ojo humano. Consiste en radiación electromagnética teniendo características de partícula y ondulatorias. La luz se genera como una forma de energía a partir de una transición electrónica en el átomo de una sustancia. La luz en un medio homogéneo se propaga en línea recta. La velocidad de propagación de la luz en el vacío es de 320.000 km/seg
La refracción de la Luz:
(Cuando la luz pasa de un medio a otro se desvía, es decir, se refracta). Es el cambio de dirección que experimenta una onda al pasar de un medio material a otro. Sólo se produce si la onda incide oblicuamente sobre la superficie de separación de los dos medios y si estos tienen índices de refracción distintos. La refracción se origina en el cambio de velocidad de propagación de la onda, cuando pasa de un medio a otro. La mayor parte de la refracción en el ojo, tiene lugar en la primera superficie, ya que la transición desde el aire hasta la córnea, supone el mayor cambio que experimenta la luz en el índice de refracción. Alrededor del 80% de la refracción ocurre en la córnea y alrededor del 20% en el interior de la lente cristalina. Aunque la lente interior representa la porción más pequeña de la refracción, constituye el órgano capaz de acomodar el foco del ojo para la visión de los objetos cercanos. En un ojo normal, la lente interior puede cambiar la longitud focal total del ojo en un 7-8% El rayo refractado se acerca a la normal cuando pasa de un medio en el que se propaga a mayor velocidad a otro en el que se propaga a menor velocidad. Por el contrario, se aleja de la normal al pasar a un medio en el que se propaga a mayor velocidad
Leyes
1ª Ley : el rayo incidente, la normal y el rayo refractado se encuentran en un mismo plano. El ángulo que forman el rayo refractado con la normal se denomina ángulo de refracción. 2ª Ley : La ley de Snell es una fórmula simple utilizada para calcular el ángulo de refracción de la luz al atravesar la superficie de separación entre dos medios de índice de refracción distinto N1. Sen q1 = n2. Sen q
- Q1: ángulo entre el haz incidente y la normal (perpendicular) a la superficie
- Q2: ángulo entre el haz refractado y la normal a la superficie - Índice de refracción n = c / v El seno del ángulo de incidencia es inversamente proporcional al índice de refracción del medio incidente y el seno del ángulo de refracción es inversamente proporcional al índice de re refracción del medio en que se refracta. Esto se conoce como Ley de Snell.
Índice de refracción
Como se ha dicho la rapidez de propagación de la luz cambia según el medio por el que viaja. El índice de refracción relaciona la velocidad de la luz en el vacío con la velocidad de la luz en el medio. En la ecuación C= es la velocidad de la luz en el vacío V= velocidad de la luz en el medio N= Indice de refracción
Leyes de reflexión
La reflexión de la luz es el cambio de dirección de los rayos de luz que ocurre en un mismo medio después de incidir sobre la superficie de un medio distinto. Se rige por dos principios o leyes de la reflexión :
- El rayo incidente, el reflejado y la normal a la superficie en el punto de incidencia están en el mismo plano
- El ángulo del rayo incidente y el de reflexión son iguales
Tipos de reflexiones de la luz
o Reflexión especular: ocurre cuando los rayos luminosos que caen en una superficie reflectora muy plana son reflejados de modo que el ángulo incidente es igual al ángulo reflejado
VICIOS REFRACTARIOS.
1. HIPERMETROPÍA:
Es el estado refractivo en el que los rayos que inciden paralelos al eje visual no se focalizan en la retina, sino por detrás de la misma. Bien porque el eje del globo es demasiado corto o porque el poder de refracción del segmento anterior (córnea-cristalino) es menor de lo normal. El ojo hipermétrope es, en definitiva, poco convergente, esta ametropía puede mejorarse mediante una lente convergente o acomodando, siempre que el individuo tenga aún capacidad de acomodar y el defecto no sea muy grande. Los niños son fisiológicamente hipermétropes al nacer, ya que su ojo es más corto. Este fenómeno se va corrigiendo con el crecimiento.
Etiologia de la hipermetropia
- Hipermetropía axial: Por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milímetro de acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropías mayores de 6 D, salvo en situaciones patológicas, como la microftalmía, en la que se pueden superar las 20 D. Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropía de 2 a 3 D puede considerarse fisiológica en el niño. También puede producirse un acortamiento patológico del globo por un tumor órbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un edema macular.
- Hipermetropía de curvatura : Por aplanamiento de la cornea congénito o adquirido (por traumatismo o enfermedad corneal).
- Hipermetropía de índice : Por disminución del poder de convergencia del cristalino, lo que ocurre en el adulto fisiológicamente (aparece la hipermetropía facultativa y latente) y en diabéticos.
- Hipermetropía por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxación posterior: En ambas situaciones se produce una hipermetropía acusada.
Clasificación
Se distinguen dos componentes (latente y manifiesta) Latente: es la cantidad de hipermetropía que el sujeto es capaz de compensar acomodando. Se compensa por el tono del musculo ciliar Esta oculta y aparece cuando paralizamos la acomodación. Como los niños tienen una gran capacidad para acomodar, pueden enmascarar este defecto de refracción y, por ello, la refracción en los niños debe llevarse a cabo bajo cicloplejia. La aplicación previa de gotas de un colirio anticolinérgico (ciclopentolato o atropina) relaja el músculo ciliar, haciendo que desaparezca la hipermetropía latente y que toda la hipermetropía se convierta en manifiesta. Manifiesta: se observa sin paralizar la acomodación ya que el individuo no es capaz de compensar. A medida que el sujeto va envejeciendo, va disminuyendo su capacidad para acomodar. Facultativa: la acomodación se relaja al utilizar lentes correctoras que puede llegar a compensarla totalmente Absoluta: aparece el defecto visual : no puede ser corregida por la acomodación, con la consiguiente disminución de la agudeza visual
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la hipermetropía van a depender mucho del grado de la misma. Puede ser asintomática si el defecto es leve y el sujeto es joven, con gran capacidad de acomodación. Si la acomodación es insuficiente, tanto en el sujeto joven con hipermetropía fuerte como en el de más edad con poca capacidad acomodativa, aparece visión borrosa , sobre todo de cerca, pero también de lejos. Son además frecuentes los síntomas de fatiga ocular o astenopía acomodativa (cansancio, dolorimiento, irritabilidad ocular, lagrimeo...), la hiperemia conjuntival, la tendencia a padecer orzuelos y blefaritis de repetición, así como cefaleas. Puede producirse también un estrabismo convergente acomodativo en niños con mala relación entre acomodación y convergencia, que en un intento de mejorar la agudeza visual forzando la acomodación, aún a costa de la pérdida de visión binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si esto no es tratado adecuadamente se produce una ambliopía (ojo vago) del ojo desviado. El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un pseudopapiledema (papila pequeña de aspecto congestivo). Las hipermetropías elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ángulo estrecho por ser ojos pequeños con cornea aplanada y cámara anterior poco profunda Síndromes oculares que cursan con hipermetropía : Cornea pequeña, cámara anterior plana , Glaucoma ángulo estrecho , Estrabismo convergente
Tratamiento:
Se hace con lentes convergentes. Para graduarles, es preciso paralizar previamente la acomodación con parasimpaticolíticos (atropina, ciclopléjico) a fin de desenmascarar toda la hipermetropía en realidad existente (se muestra el defecto latente junto al manifiesto).
2. Miopía.
Los rayos se focalizan delante de la retina, bien porque el poder refractivo del segmento anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del ojo sea demasiado grande. El ojo miope es demasiado convergente y tiene mala visión de lejos.
Etiología.
Miopía axial : se produce por aumento del diámetro anteroposterior del ojo. Es la
más frecuente.
Miopía de curvatura: por aumento de la curvatura corneal o más raramente del
cristalino; generalmente son poco intensas (inferior a 6D), salvo en algunas situaciones patológicas infrecuentes queratocono y lenticono).
Miopía de índice: por aumento del índice de refracción del cristalino, como ocurre
en la catarata nuclear incipiente
Clasificación de la Miopía
a. Miopía simple o fisiológica: los defectos de refracción son inferiores a 6-8 d que se inician en edad escolar y aumentan hasta los 17-20 años, en las que las estructuras oculares son normales. b. Miopía elevada, patológica o degenerativa: en las que además del defecto de
alteración de cualquiera de los dioptrios oculares, generalmente su causa es por una diferencia en la curvatura de los meridianos corneales, sobre todo de su superficie anterior. También puede estar determinado genéticamente y aparecer junto a determinadas patologías de córnea como el Queratocono; Así como también por traumatismos o determinadas intervenciones quirúrgicas.
Tipos de astigmatismos.
- Simple : afecta a un solo eje. Miópico simple (eje vertical incide en la retina y el horizontal por delante de la retina) y hipermetrópico simple (eje vertical incide justo en la retina y el horizontal por detrás de la retina).
- Compuesto: cuando se presenta asociado a otra patología. Existen dos tipos: Miópico compuesto ambos ejes están por delante de la retina, hipermétrope compuesto ambos ejes por detrás de la retina, mixto.
- Mixto: afecta a varios ejes. Un eje se enfoca delante de la retina y el otro detrás.
Clasificación del astigmatismo.
Regular: los meridianos principales son perfectamente perpendiculares entre sí (forman un ángulo de 90 grados). La mayoría de los astigmatismos son corneales regulares, lo que significa que la superficie frontal del ojo tiene forma de pelota de fútbol americano. Irregular: los meridianos principales no son perpendiculares y esto puede ser consecuencia de una lesión en el ojo que provocó la cicatrización de la córnea, por alguna cirugía o por el queratocono. El astigmatismo por grado Astigmatismo bajo: hasta 1.25 dioptrías aproximadamente. Astigmatismo medio: de 1,50 a 2,75 dioptrías. Astigmatismo alto: más de 3 dioptrías.
Clínica.
- Percepcion borrosa o distorsionada tanto de los objetos cercanos como lejanos.
- Difícil percibir pequeños detalles en todas las distancias.
- En caso que aparece asociado con hipermetropía: fatiga visual, enrojecimiento, sensación de arenilla, mareos y cefaleas debido al sobreesfuerzo que realiza el ojo para enfocar las imágenes.
Tratamiento.
Uso de lentes cilíndricos, lentes de contacto, cirugía laser o con lente intraocular.
4. Presbicia
La presbicia o presbiopía es la pérdida del poder de acomodación necesario para la visión cercana. Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 años y se debe a una combinación de factores (endurecimiento del cristalino, debilitamiento del cuerpo ciliar...), que tiene como consecuencia el alejamiento progresivo del punto próximo. Es un fenómeno fisiológico asociado al envejecimiento. Clínica. La dificultad en la visión cercana, al leer o coser, es la consecuencia de la disminución de la amplitud de acomodación, que hacia los 45 años es de sólo 3’5 a 4 D, por lo que a esta edad la lectura exige trabajar continuamente en el punto próximo, 28 a 30 cm, ejercitando toda la acomodación disponible, esfuerzo que no logra mantenerse de forma continuada, apareciendo fatiga ocular e incluso cefalea. Esto puede compensarse alejando la distancia de trabajo, pero llega a ser incómodo e incapacitante. Tratamiento. Consiste en prescribir lentes positivas para ayudar a la acomodación y acercar el punto próximo a una distancia cómoda para el paciente. Esta corrección varía con la edad, pero en general se puede decir que sería de 1 D a los 40 años, 2 D a los 50 años y 3 D a los 60 años, que habría que sumar a la corrección necesaria para lejos. Esta sobrecorrección no permite ver nítidamente los objetos situados más allá del punto próximo, por lo que el paciente precisará unas gafas para lejos y otras para cerca. Una mejor solución en determinados pacientes, por su trabajo, es prescribir lentes bifocales o multifocales, que permiten trabajar a diferentes distancias sin necesidad de cambiar continuamente de gafas. Afaquia Es un término utilizado para definir la ausencia de cristalino. El cristalino es una lente positiva que se encuentra detrás del iris. Debido a su cierto grado de elasticidad y a la contracción de un músculo que está dentro del ojo, su función es enfocar los rayos de luz en la retina a las deferentes distancias. La afaquia pocas veces es congénita, en la mayoría de los casos se da en la vida adulta después de un traumatismo o por la extracción quirúrgica del cristalino, por ejemplo, durante la cirugía de cataratas. En los pacientes con afaquia, la capacidad de enfoque del ojo está notablemente alterada y, por tanto, la agudeza visual sin corrección es muy baja. La afaquia puede corregirse con gafas (lentes muy gruesas por tener que ser generalmente muy positivas), lentes de contacto o cirugía. Las gafas para afaquia sólo se pueden utilizar si la condición afecta a ambos ojos y sus principales inconvenientes son la pérdida de campo visual, el cambio que se produce en los tamaños y distancias percibidos y el empeoramiento estético (los ojos se ven notablemente aumentados). En cuanto al uso de lentes de contacto para corregir la afaquia tanto en adultos como en infantes debe tener parámetros de graduación adecuado, además en caso de infantes se tiene que tener en consideración que durante esta edad los cambios son rápidos y
para dormir. Muchos son desechables, lo que significa que usa un par nuevo cada día. También puede escoger lentes de contacto que duren más y que puedan reemplazarse una vez a la semana, cada dos semanas, o cada mes. Algunos oftalmólogos recomiendan usar lentes de contacto diarios desechables si solo tiene que usarlos de vez en cuando. Lentes de contacto de uso prolongado. Usted puede usar este tipo de lentes de contacto mientras duerme, pero debe quitárselos al menos una vez a la semana para limpiarlos. Menos oftalmólogos recomiendan estos lentes por el riesgo de contraer una infección ocular grave. Lentes de contacto tóricos. Estos lentes pueden corregir la visión de las personas con astigmatismo, pero no tan bien como lo hacen los lentes de contacto rígidos. Los lentes de contacto tóricos pueden usarse diariamente o de manera prolongada. Sin embargo, suelen ser más costosos que otros tipos de lentes de contacto blandos. Lentes de contacto de color. Los lentes de contacto con corrección pueden ser de color, para cambiar el color del ojo. Pueden ser de uso desechable, prolongado o lentes tóricos.
LENTES DE CONTACTO DECORATIVOS (ESTÉTICOS).
Lentes de contacto rígidos El tipo más común de lentes de contacto es el lente de contacto rígido permeable al gas (RGP, por sus siglas en inglés). En general, estos lentes están hechos de plástico combinado con otros materiales. Conservan su forma firmemente, pero permiten el flujo de oxígeno entre el lente y el ojo. Los lentes de contacto rígidos permeables al gas están hechos de plástico resistente que tienen la capacidad de trasmitir oxígeno. También son llamados lentes PG, lentes rígidos permeables al gas, lentes RPG y lentes permeables al oxígeno. Lentes blandos (izq): Los lentes blandos de hidrogel de silicona son delgados y flexibles, cubren toda la córnea y una pequeña porción de la esclerótica. Lentes PG (der): Los lentes de contacto permeables al gas son lentes rígidos que flotan sobre una capa de lágrimas y normalmente cubren aproximadamente el 75 % de la córnea. La mayoría de los lentes PG incorporan silicona, lo que les hace más flexibles que el PMMA. Además, la silicona es permeable al oxígeno, por lo que el oxígeno pasa directamente a través de los lentes PG para mantener la córnea saludable sin tener que depender exclusivamente de las lágrimas que contienen oxígeno para ser bombeadas debajo del lente con cada parpadeo. Los lentes RPG también proporcionan mejor visión, durabilidad y resistencia a los depósitos en comparación con los lentes de contacto blandos. Debido a que duran más que los lentes blandos, a largo plazo son menos costosos.
CIRUGÍA REFRACTARIA CORNEAL LÁSER Técnicas quirúrgicas que utilizan el láser para modificar la curvatura de la córnea y corregir los defectos refractivos del ojo (miopía, hipermetropía y astigmatismo). Método más utilizado para la corrección de los defectos refractivos leves y moderados. Alteran el grosor y/o curvatura de la córnea y, con ello, su valor dióptrico. Se realiza en personas con defectos refractivos que quieren reducir la dependencia de las gafas o lentes de contacto. El oftalmólogo deberá determinar si el paciente es candidato a someterse a una cirugía refractiva y, en tal caso, seleccionar la técnica más indicada. Los requisitos para ser candidato de una cirugía refractaria corneal laser son:
- Ser mayor de 18 años
- Tener una graduación estable. La prescripción ocular no debe haber cambiado mucho en el último año.
- No padecer de niveles de miopía, hipermetropía o astigmatismo extremos
- No estar embarazada ni en período de lactancia.
- No padecer enfermedades oculares que contraindiquen la intervención, como por ejemplo síndrome de ojo seco, glaucomas, córnea delgada o queratoconos.
- No tomar medicamentos que interfieran en una correcta cicatrización. Exámenes Previos
- Se hablará con el paciente sobre sus necesidades de visión según su estilo de vida. Además deben hablar sobre sus expectativas de la cirugía. Cada paciente posee un conjunto único de circunstancias generales y de salud ocular, y unas metas dentro de su estilo de vida que deben ser
Cuidadosamente evaluadas. Paciente que quieren tener una visión perfecta sin anteojos ni lentes de contacto posterior a la cirugia corren el riesgo de decepcionarse.
- Medir la agudeza visual, la refracción (número de dioptrías de miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia) y la presión intraocular. Esto se hace para garantizar que su visión no haya cambiado
- Para la aplicación precisa del láser, debe hacerse una topografía (medición de la curvatura y grosor de la córnea) y un estudio de la histéresis corneal.
- En algunos casos, se medirá la calidad y cantidad de lágrimas que ojo produce. Esto es para comprobar si tiene ojo seco
- Dependiendo de los resultados, se determinará el tipo de intervención más aconsejable en cada caso ANTES DE LA INTERVENCIÓN
- Suspender el uso de lentes de contacto un mínimo de 15 días antes
- El mismo día de la operación se cita antes al paciente en consulta para confirmar que no haya cambios respecto a la visita preoperatoria.
- Se aconseja que el paciente acuda acompañado y que evite un desayuno o comida copiosa, así como bebidas excitantes. LA OPERACIÓN - La cirugía es ambulatoria y rápida
- Se aplican unas gotas de anestesia tópica antes de la intervención
- Se colocará un espéculo de ojos para impedir que el paciente parpadee.
- Se utiliza un láser para remodelar la córnea.
- Mientras se desarrolla la cirugía se requiere la colaboración del paciente para mantener la mirada en la luz del microscopio.
Sino que remueve o pone de lado la parte superior de la capa de la córnea (epitelio) antes de que el láser excimer moldee la córnea La estabilización de la visión puede tomar varios días en pacientes de PRK. La capa epitelial de la córnea vuelve a crecer durante este tiempo. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGÍA REFACTRARIA LASER
- Ojo seco (más común). Generalmente desaparece pasados unos meses, en los que se recomienda el uso de gotas lubricantes. Sin embargo, en algunas personas estos síntomas tardan más en desaparecer o no desaparecen.
- Halos o destellos, generalmente transitorios
- Dolor o malestar en los ojos
- Visión nublada
- Aureolas (anillos) o colores alrededor de las luces
- Sensibilidad a la luz COMPLICACIONES Infecciónes. Las infecciones en el quirófano son uno de los mayores riesgos, aunque la incidencia es extremadamente baja. Peor visión que antes de la cirugía Ceguera
CIRUGÍA CON LENTES INTRAOCULARES (LIOS)
Útil para el tratamiento de diversos problemas visuales, como los defectos refractivos (miopía, hipermetropía o astigmatismo) de alto grado, la presbicia (vista cansada) y las cataratas. Este tipo de lentes son personalizados de acuerdo a las características de cada paciente.
- Antes de la intervención se deben realizar exámenes previos completos iguales a cualquier acto quirúrgico ocular. Es necesario realizar una exploración oftalmológica para considerar, en función del número de dioptrías a corregir, el contaje endotelial y de otros factores, cuál es la mejor opción en cada caso.
- La intervención se realiza con anestesia tópica local y dura de 15 a 20 minutos. Es ambulatoria
- En el postoperatorioserá necesario utilizar or el tiempo que tu médico indique gotas antibióticas, antiinflamatorias y lubricantes.
- No existen unos riesgos distintos a los de cualquier acto quirúrgico ocular.
- Igual que el lente natural del ojo, un LIO enfoca la luz que entra en su ojo a través de la córnea y la pupila hacia la retina,
- De igual manera que unos anteojos recetados, el LIO tendrá la prescripción adecuada a cada paciente
- Está prácticamente exenta de efectos secundarios. Gracias a la flexibilidad de estas estlas lente, la intervención, a pesar de ser una cirugía intraocular, es mínimamente invasiva **TIPOS DE lios
- Lios fáquicos**
- Indicados en pacientes jóvenes con errores de refracción de alto grado o cuando existe contraindicación para la aplicación de láser
- Cicatrices de la córnea, causadas por una infección o lesión.
- Edema de la córnea.
- Úlceras de córnea que no responden al tratamiento médico.
- Complicaciones causadas por una cirugía ocular previa
- Distrofia de Fuchs, una enfermedad hereditaria. DONANTES
- La mayoría provienen de personas fallecidas.
- Las córneas no se utilizan de personas que fallecieron por causas desconocidas o de donantes que tenían ciertas afecciones como enfermedades que pueden propagarse, cirugías oculares previas o enfermedades oculares.
- Las personas que necesitan trasplantes de córnea no requieren compatibilidad de tejidos. Por esta razón la córnea de donantes están ampliamente disponibles en países desarrollados, por lo que generalmente no hay una larga lista de espera. COMPLICACIONES
- Infección ocular
- Glaucoma
- Problemas con los puntos utilizados para fijar la córnea donada.
- Rechazo de la córnea donada (10% de los casos)
- Sangrado.
- Problemas de retina, como desprendimiento de retina o edema SIGNOS O SÍNTOMAS DE RECHAZO DEL TRANSPLANTE: Pérdida de la visión, Dolor ocular, Ojos rojos, Sensibilidad a la luz
