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Revisar la perspectiva teórica práctica del concepto de auditoría en salud en la prestación de los servicios asistenciales, su evolución y aportes como herramienta fundamental para el mejoramiento continuo de la atención en salud en Colombia
Typology: Thesis
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Isabel Cristina Gómez Narváez Diana Milena Rodríguez Núñez Diana Patricia Cárdenas Valderrama Monografía para optar el título de Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud. Asesor Héctor Quirós Arango Universidad Cooperativa de Colombia Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud. Cohorte 58 2020
Antes de la década de 1990, la prestación de los servicios de salud a la población colombiana trabajadora, se realizaba a través de entidades estatales cuyo monopolio estuvo a cargo del Institutito Nacional de los Seguros Sociales, entidad encargada de afiliar las personas, captar las cotizaciones inherentes al régimen establecido y prestar los servicios de salud por medio de la red de entidades con que disponía en todo el país. Es así como a partir de la reforma constitucional de 1991, se presentó al Congreso de la República la posibilidad de reformar el Instituto de Seguros Sociales-ISS, que era para ese entonces la entidad responsable de la salud y calidad de vida en la población trabajadora afiliada del territorio Colombiano, mientras que la población que no se encontraba afiliada era direccionada hacia los hospitales públicos a cargo del Estado y otra población pudiente a la medicina particular, las propuestas fueron desplegadas en los años 1992 y 1993, las cuales trazaron como eje fundamental que la mejor opción era dar a todos los usuarios del servicio la libre elección, argumentando que ello defendería los principios democráticos, y además la competencia estimularía en el sistema la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios asistenciales. Toda la discusión generada en las más altas esferas del estado, en relación a la reforma del sistema de salud ha tenido sus repercusiones en la creación e implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), sumado a los cambios conceptuales en la prestación de los servicios y la búsqueda continua del mejoramiento de parte de los prestadores con el propósito de brindar a los usuarios las mejores condiciones de calidad en los servicios asistenciales. A partir del año 1993, entra en vigencia la Ley 100 que somete a la sociedad a una serie de cambios desde lo conceptual y lo práctico para poder acceder a servicios de salud con calidad y eficiencia, e ingresan nuevos actores en el aseguramiento y prestación de los servicios, promoviendo una competencia por la captación y permanencia de los usuarios en cada uno de las entidades que ingresaron a participar en este sector de la economía, sin dejar de lado el Estado su responsabilidad en la vigilancia y control en la prestación y la calidad de los servicios de salud, según mandato establecidos desde la carta magna como obligación de garantizar la prestación del servicio de salud. Es así como los principios esenciales de la reforma al sistema de salud, mediante esta ley, fueron la equidad, la calidad y el aumento en cobertura, que han sido promovidos como parte fundamental del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta reforma a la salud, además de ser estructural, tuvo impactos importantes sobre la salud y la calidad de vida de las personas, principalmente a través de los cambios en la cobertura, calidad y demanda de los servicios ofrecidos. (1)
A partir de la aplicación de las disposiciones legales generadas con estos cambios, se incluyeron otras variables a considerar en la población como determinantes de una buena salud, entre las cuales cobra vital importancia el cuidado y la asistencia médica que tienen un impacto directo en la diferencia de vida de las personas al recibir servicios de salud con eficiencia y calidad, como factor determinante para que las aseguradoras, prestadores y demás actores satisfagan la demanda de parte de los usuarios en lo relativo a sus condiciones de salud. (2) A pesar de que desde 1993 la Ley 100 estableció que el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) sería el responsable de regular la calidad de los servicios de salud y el control de los factores de riesgo para la salud que ofrecen las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y las EPS (Congreso de la República de Colombia, 1993), solo en el año 1996 se crea el SOGC mediante el Decreto 2174 de 1996. Luego en el 2002 fue derogado para complementarlo por el Decreto 2309 de 2002. Este a su vez fue derogado por el Decreto 1011 en el 2006 en donde se agrega lo referente al Sistema de Información para la Calidad (SIC). De esta manera se define que el objetivo del SIC es monitorear la calidad de los servicios, orientar el comportamiento de la población general, estimular la gestión de la calidad basada en hechos y datos, y ofrecer insumos para la referenciación por calidad que permita materializar los incentivos de prestigio del Sistema (Presidencia de la República de Colombia, 2006). (3) Con el transcurso de los años se han venido implementando modelos se verificación de la calidad en la prestación de los servicios de salud, tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario, a través del concurso de profesionales de la salud que realizan acciones de acompañamiento, seguimiento y auditoria, con el fin de realizar un seguimiento sistemático y periódico de la calidad y la atención médica. Dicho de otra manera, es un instrumento estadístico que permite evaluar tanto la eficiencia como la efectividad del acto médico, logrando el mejoramiento continuo de la calidad en la atención en salud. (4) La auditoría médica es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Médico realizar la evaluación del acto médico, con los objetivos de: Mejorar la práctica médica, Ser un medio de educación continua, y Mejorar la calidad de la atención médica. (5). La misma ha estado presente desde los inicios de la medicina, como una herramienta de revisión y verificación continua y sistemática de procesos médicos y sus resultados, con el objetivo de alcanzar el mejoramiento continuo y la estandarización gradual de la práctica médica, con el fin de disminuir la variabilidad clínica y minimizar los riesgos de las intervenciones en salud. Otro tipo de auditoría es la de cuentas médicas, que tiene como propósito asegurar la facturación generada por la prestación del servicio de salud, de concordancia con parámetros establecidos entre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS), desde la inclusión del concepto de calidad se generó la auditoria de calidad que comprende la supervisión de las condiciones técnico - científicas encontradas en la red de prestadores así como el
2.2 General Revisar la perspectiva teórica práctica del concepto de auditoría en salud en la prestación de los servicios asistenciales, su evolución y aportes como herramienta fundamental para el mejoramiento continuo de la atención en salud en Colombia 2.3 Específicos Conocer a través de revisión bibliográfica la evolución y aporte que ha realizado la auditoria en la prestación de los servicios de salud en los últimos 10 años Identificar el rol que cumple el auditor en el desarrollo de la calidad del sistema de salud en Colombia Recolectar información relevante y relacionada con la auditoría en salud, por medio del acceso a diferentes medios y plataformas de sistemas de búsqueda Referir el papel de la auditoria en el aprovechamiento de recursos y prestación de servicios de salud con calidad.
El término auditoría, en diversos contextos, se percibe como una evaluación que busca identificar errores dentro de un contexto o una serie de procesos. Esta percepción puede limitar, de alguna manera, los alcances de la auditoría como una herramienta útil en el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios en salud. Por lo tanto, se hace necesario definir la auditoría desde un punto de vista integral en el que se incluyan los términos de calidad de los servicios, oportunidad, acceso y humanización. De igual forma, al comprender la auditoría en salud como una herramienta que permite la identificación de las falencias en la prestación de los servicios se mitigaría el impacto que esta puede generar sobre los usuarios, ya que al identificar una falla en los procesos se obtendría una oportunidad para solventarlo, lo que conllevaría al mejoramiento continuo y, por ende, a la calidad del proceso o servicio (6). En el contexto actual de la concepción de la calidad en la prestación de los servicios de salud, es importante tener en cuenta el significado real de la auditoria en la prestación de los servicios de salud, como elemento de evaluación de todos los actores involucrados en forma directa o indirecta en la atención en salud. Todos estos soportes emanados de los informes de auditoría deben generar toma de decisiones gerenciales, administrativas y asistenciales que conciban cambios para el mejoramiento continuo para el bienestar de todos al interior del sistema de salud actual. El Ministerio de Salud y Protección Social concibe la auditoria como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios”. Al analizar este contexto se entendería entonces que la auditoria está enfocada en diferentes contextos del sector salud, como lo es el máximo beneficio y satisfacción del usuario aplicando eficacia, eficiencia y efectividad y con el menor riesgo para los usuarios y los prestadores de los servicios, pero para la obtención de dichas expectativas, todas las acciones y decisiones tomadas deber estar enmarcadas al cumplimento de componentes del sistema de garantía de la calidad: habilitación de establecimiento, acreditación de establecimiento, auditorías de la calidad, regulación del ejercicio profesional. (8) Es por tal motivo que la auditoria de la calidad de la atención es uno de los elementos pilares dentro del sistema de garantía de calidad desarrollando estrategias preventivas y otras de tipo correctivas; ambas implementadas para mejorar los procesos de atención en salud y lograr mayor satisfacción de los usuarios. Es por esto que cada vez más las instituciones prestadoras de servicios
En Colombia el sistema de salud ha atravesado por diferentes cambios que han implicado recorrer un arduo camino para lograr ser un pilar en el tema de calidad, rentabilidad, y sostenibilidad del sistema de salud, esto por medio del logro de metas y objetivos que han planteado tanto el estado como las instituciones prestadoras de servicios de salud y empresas administradoras de planes de beneficios, lo que ha llevado a que el proceso de atención se realice de forma organizada, coordinada y con el máximo aprovechamiento de los recursos, por ello se hizo indispensable fomentar un sistema y/o proceso que cumpla con las expectativas, esto se ve reflejado en el artículo de auditoria denominado Auditoria concepto actual o antiguo, en el cual tras realizar diversas revisiones bibliográficas se resalta la definición de Mabel Yolanda Serrato 2001 “la auditoria nace con la misma profesión medida debido a la necesidad de evaluar y mejorar cada vez más los procedimientos y técnicas establecidas para dar solución a los problemas d salud del ser humano, se puede decir que la auditoria médica tiene dos orígenes, uno, es el método científico que permitía a los profesionales determinar la calidad de los medicamentos, técnicas, y procedimientos realizados y el modelo de la actividad industrial, como la gestión de la calidad total, o el mejoramiento continuo de la calidad, las cuales permitían mejorar cada vez la administración de las instituciones de salud”. (10) Desde sus inicios el objetivo de la auditoría ha sido dar respuesta a la lucha incansable de las organizaciones por mejorar los procesos de atención desde el ámbito asistencial como el administrativo, convirtiéndose ésta en un proceso de descubrimiento y constante crecimiento en el diseño e implementación del sistema de garantía de la calidad, al establecer criterios de acreditación de instituciones, el diseño y seguimiento a indicadores, cumplimiento de estándares de calidad, valoración de la eficiencia, eficacia y efectividad de los procesos de atención, teniendo en cuenta que dichos procesos requieren lineamientos, exigencias de cumplimiento y guías para que las entidades de salud se enfoquen en lograr metas y objetivos no solo a nivel institucional sino también buscando el beneficio de la nación. (11) Pero claro está, los procesos requieren lineamientos, exigencias de cumplimiento y una guía para que todas las entidades de salud se enfoquen en un solo objetivo logar objetivos y metas en sus instituciones pero también en beneficio nacional. Marco Legal: Existen diferentes leyes, decretos, resoluciones y normas en las cuales se estipulan los deberes, los derechos y las funciones de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud que permiten a los actores del sistema
ejercer actividades de beneficio social con exigencias técnicas, científicas, administrativas y patrimoniales, con el objeto de garantizar estándares mínimos de calidad a los usuarios de los servicios asistenciales. Entre los principales antecedentes legales que le dan vida plena al tema de la calidad en salud en nuestro país, pueden mencionarse los siguientes: Ley 10 de 1990. Esta ley organizó el Sistema Nacional de Salud, descentralizando la administración de los servicios de salud; además, en ella se declara el “servicio de salud” como un servicio público de obligatoria prestación por parte del estado. En consecuencia, todos los servicios están controlados por el Estado en cuanto a calidad, garantía de acceso de la población y tarifas, cuando son prestados por los hospitales públicos o privados que actúan por contrato con el propio estado. Constitución Política de Colombia de 1991. Los artículos pertinentes a la seguridad social, a saber: 48, 49, 365, se refieren a la prestación de servicios de salud con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Ley 100 de 1993. La Ley 100 de 1993, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, marcó el más profundo cambio que se haya podido registrar en el sistema de salud de toda la historia del país.
No obstante surge adicional a ese concepto de seguridad para la prestación de los servicios una nueva característica para los mismos, la cual denominan Calidad de la atención en salud, que es el conjunto de características administrativas, técnicas, científicas, humanas y de servicio, que debe tener la atención en salud, para alcanzar los efectos deseados, en términos de la satisfacción de las necesidades y de las expectativas del usuario y de los proveedores. (12) En el contexto de la calidad de la atención en salud, es importante definir los atributos que se han establecido para este concepto:
acorde con estándares preestablecidos, se analizan los hechos y se emite un concepto con referencia a lo sucedido, además de plantear posibles soluciones para evitar que esto hechos se vuelvan a presentar. Es en este contexto que aparece en el sistema de salud colombiano el termino de auditoria, cuya función primordial es la evaluación de los procesos, estructuras y resultados de las actividades generadas en la prestación de los servicios de salud, buscando cada día unificar más los criterios de cumplimientos de estos atributos de calidad definidos desde las normas legales vigentes, siendo además interlocutor entre los aseguradores y prestadores para que se brinde a los usuarios los mejores servicios con oportunidad y eficiencia. La auditoría en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Desde la creación del nuevo sistema de salud a partir de la reforma constitucional del año 1991, se ha resaltado el papel de la salud como elemento fundamental de la calidad de vida de una nación, además de ser determinante en las condiciones económicas de la misma. Esta ha sido una de las razones por lo cual se transforma completamente el modelo de prestación de servicios y se permite el concurso de otras entidades de carácter privado que permitan mejorar las condiciones de prestación de los servicios de salud a la población colombiana, teniendo en cuenta que el gozar de buena salud y accesos oportunos a los servicios asistenciales cuando se requiera es una de las grandes necesidades de todo ser humano. En esta apertura a nuevos actores el estado también genera los mecanismos de control de las condiciones mínimas para operar dentro del sistema tanto para los aseguradores como para los prestadores y es por ello que expide las normas que regulan su funcionamiento y el desarrollo de acciones, actividades y/o estrategias que permitan controlar y minimizar las riesgos inherentes a la práctica de las distintas profesiones en salud, ya sea en el sector público o privado. Es así como nace en concepto de auditoria, que tiene como función principal velar por el cumplimiento de las normas legales establecidas y acompañar los procesos que presenten desviaciones y sean susceptibles de mejorar para brindar a los usuarios una atención con calidad acorde a los atributos establecidos. La auditoría se considera como un proceso planificado, sistemático, independiente y documentado, dirigido hacia un propósito específico y que se utiliza para obtener una evidencia de algo, y así poder evaluarlo de una manera objetiva, con el fin de determinar la extensión en que se están cumpliendo los criterios previamente establecidos como referencia. (13)
La auditoría como interacción entre aseguradoras y prestadores de servicios de salud: La relación establecida entre las aseguradoras y prestadores de servicios de salud implica una interacción directa para que se logren cumplir los objetivos establecidos en las normas legales en lo relacionado a calidad de los servicios ofrecidos a los usuarios con el consabido beneficio mutuo para ambas partes. Es así como a través de los años se ha mejorado sustancialmente la relación entre aseguradores y prestadores, uniendo cada día más los esfuerzos pertinentes para brindar a los usuarios servicios de salud con eficiencia y calidad, lo cual ha sido posible al contar con la participación d profesionales entrenados en el campo de la auditoria, que buscan el ajuste de los procesos y procedimientos inherentes a la prestación de los servicios con la corresponsabilidad entre ambos actores del sistema. La auditoría es un proceso organizado, planeado y estructurado que requiere la comunicación e interacción entre los diversos actores del sistema de salud, además que en forma previa se establezca la metodología a ser utilizada para su desarrollo acorde con los objetivos planteados, con el fin de reorientar a las entidades al logro de objetivos, metas esperados. Por lo cual se debe establecer e implementar un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en una entidad y la cual debe buscar crear cultura de calidad organizacional y dar respuestas a las necesidades de las organizaciones. El Ministerio de Salud y Protección Social en el documento “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” ( 14 ) , indica que los programas de auditoría para el mejoramiento de la calidad se deben enfocar en: En primer lugar, se reconocen como procesos prioritarios aquellos definidos por la norma. En segundo lugar, aquellos que tengan que ver con los problemas en calidad que impacten de manera importante la salud de la población, la adecuación de la utilización de los recursos o la satisfacción del usuario. En tercer lugar, aquellos que las organizaciones establezcan como fundamentales para el logro de la calidad deseada en la prestación de los servicios para sus usuarios. Desde las entidades gubernamentales se convoca a todos los actores a desarrollar acciones que realmente promuevan la calidad en los servicios de salud e impacten positivamente en la percepción a los usuarios sobre sus condiciones de vida, sin dejar de lado que dichas acciones cumplan con los lineamientos exigidos por el estado, sean coherentes con las necesidades y procesos prioritarios, que cumplan
un propósito, que sean de mejoramiento continuo y que sin lugar a duda logren mejorar la experiencia de la atención con criterios de calidad. Objetivos de la Auditoria en el sector salud: Con base en la revisión bibliográfica que se ha estado realizando para elaborar este trabajo de grado, se han identificado diferentes definiciones, roles e importancia de la auditoria en el sector salud acorde con los autores, épocas y realidades que se viven en cada momento de la escritura de los artículos, lo cual a manera de conclusión general permite inferir la importancia de esta actividad dentro de los conceptos actuales de calidad y prestación de servicios, siendo un pilar fundamental para el logro de los objetivos propuestos y esperados por todos los involucrados en el sector. Pero es de resaltar los aportes realizados en la monografía “Estado del arte del concepto de auditoría en salud” ( 15 ), en donde se establecieron los siguientes objetivos de la auditoria teniendo en cuenta el impacto de la misma en el sector salud : Analizar y evaluar la función y el ejercicio de la medicina en la institución. Actualizar y reeditar las normas y protocolos que orientan la realización de la práctica profesional asistencial dentro de la institución. Velar por que se preserven y respeten los derechos de los pacientes en la institución. Contribuir a una mayor eficiencia, como consecuencia del mejoramiento de la calidad. Evaluar el grado de coordinación existente entre los diferentes servicios que conjuntamente intervienen en la atención en salud. Velar porque en el interior de la entidad se guarde la debida reserva de las historias Clínicas. Rol del Auditor en el Sistema de Salud: Si bien es cierto se ha plasmado como es y cómo se debe desarrollar el proceso de auditoria en las diferentes instituciones y entidades prestadoras del servicio de salud, es de primordial relevancia identificar quien será el encargado de liderar y desarrollar dichos procesos. Al ser esta una tarea ardua y que ayuda al mejoramiento de la atención, este cargo es designado al auditor quien es un profesional proveniente de diversos campos de las ciencias, que se dedica a trabajos de auditoría a organizaciones de distinto tipo, las funciones específicas del auditor consisten en estudiar la normatividad, misión, objetivos, políticas, estrategias, planes y programas de trabajo, desarrollar el programa de trabajo de una auditoría, definir los objetivos, alcance y metodología para instrumentar una auditoría, captar la información necesaria para evaluar la funcionalidad y efectividad de los procesos, funciones y sistemas utilizados por las
cual se define a partir de la autoevaluación de estándares de habilitación, certificación y acreditación en salud, y velar por el cumplimiento y garantía de condiciones de seguridad para la prestación de los servicios sanitarios. Por último, el auditor también se ha desempeñado en el campo de la auditoria concurrente, en la cual se realiza una evaluación sistemática, continua e integral de la calidad de la asistencia médica de manera presencial durante la ejecución de las atenciones médicas dentro de las instituciones que prestan el servicio de salud, lo que permite validar el uso racional y adecuado de los servicios, su prestación dentro de la cobertura dentro de la norma, la pertinencia para los mismos según las guías y protocolos establecidos. Además, permite verificar la satisfacción del usuario y evaluar la calidad del diligenciamiento de la historia clínica. El concepto de Calidad El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. Para el sector industrial esta definición se entiende como el conjunto de principios, de métodos organizados y de estrategia global que intentan movilizar a toda la empresa con el fin de integrar los esfuerzos de mejora continua de todas las personas y estamentos de la organización para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de los consumidores al menor costo. Juran define la Calidad como la idoneidad o aptitud para el uso de un determinado producto o servicio; es decir, un producto o servicio será de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Este concepto exige una definición previa de qué necesidades y expectativas están previstas que sean satisfechas por el producto o servicio a evaluar. (17) Deming define la Calidad en función del sujeto que ha de juzgar el producto o servicio. Para Ishikawa el concepto de Calidad es muy parecido, ya que la Calidad del producto o servicio es la satisfacción de los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio. La American Society for Quality Control define la Calidad como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario. En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el conjunto de especificaciones y características de un determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen. Hasta aquí hemos visto lo que es la Calidad en el campo industrial.
En los aspectos relacionados con el sector salud, se ha procurado desde el mismo principio de las acciones sanitarias, elaborar un concepto de calidad con múltiples definiciones tales como: Calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población. La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo encuentra todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso. Esta definición a pesar de haber sido formulada hace más de 35 años, está totalmente vigente al día de hoy tal como se refleja en las diversas normas legales que se expiden en Colombia para la implementación del Sistema de Garantía de la Calidad que debe ser aplicada por cada uno de los actores tanto en el aseguramiento como en la prestación de los servicios de salud. En 1993 la Oficina Regional de la OMS para Europa y las autoridades sanitarias danesas formularon una propuesta en favor de una política de mejoramiento continuo de la calidad en la atención sanitaria, que abarcaba lo siguiente: Una definición de la calidad y de los principales componentes de la atención sanitaria; Una descripción de los principios básicos del mejoramiento continuo de la calidad; La identificación de los principales protagonistas, de las responsabilidades y de las actividades en todos los niveles del sistema de atención sanitaria de un país. (18) Si se continúa profundizando se hallarían múltiples definiciones que centran su objetivo en los mismos lineamientos estructurales, por lo cual se considera que el punto en común de todas ellas y el elemento principal para el adecuado desarrollo de un sistema de calidad en el sector salud, debe estar orientado al protagonista de las actividades derivadas, que es el paciente. El alcanzar una buena calidad en el sector conlleva la consideración de las tres dimensiones de la calidad a saber:
